Post on 13-May-2018
MANEJO PRÁCTICO DE LOS
ANTIPARASITARIOS Farmacología, indicaciones y dosis en pacientes adultos y pediátricos
ENRIQUE MENDOZA SIERRA
MARGARITA DALILA MENDOZA GÁLVEZ
ILIANA AHTENEA MENDOZA GÁLVEZ
ENRIQUE MENDOZA GÁLVEZ
MARGARITA GÁLVEZ BARÓN
ÍNDICE DE CONTENIDO
Legales
Acerca de los autores
Dedicatoria
Introducción
PARTE 1. Antihelmínticos
PARTE 2. Antiprotozoarios
COPYRIGHT ©: Enrique Mendoza Sierra et al.
Edición: 2017
DERECHOS RESERVADOS
La presentación y disposición en conjunto de MANEJO PRÁCTICO DE LOS
ANTIPARASITARIOS, Farmacología, indicaciones y dosis en pacientes adultos y
pediátricos, son propiedad de los autores. Ninguna parte de esta obra puede ser
reproducida o trasmitida, mediante ningún sistema o método, electrónico o mecánico
(incluyendo el fotocopiado, la grabación o cualquier otro sistema de recuperación y
almacenamiento de información) sin consentimiento por escrito de los autores.
IMPORTANTE. La medicina es una ciencia sometida a cambios permanentes. A
medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos,
son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores y autores
de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un
esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que
existan errores o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni los
autores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o publicación de esta obra
garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los
aspectos. Por ello, se recomienda a los lectores contrastar dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo y la
ficha técnica que acompañan a cada medicamento que deseen administrar, para
asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y no se han
producido modificaciones en la dosis recomendada y en las contraindicaciones para su
administración. Es responsabilidad ineludible del médico establecer el diagnóstico y
determinar el tratamiento integral, los fármacos específicos y las dosis más adecuadas
de éstos para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada
caso concreto, así como tomar las precauciones de seguridad apropiadas. Por lo anterior,
ni los editores ni los autores de este libro asumen responsabilidad alguna por los daños
que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de
esta obra.
ACERCA DE LOS AUTORES
Los doctores Mendoza/Gálvez son egresados de la Universidad Nacional
Autónoma de México y de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Han
publicado diversos textos, ensayos y videos de áreas médicas y biológicas. Entre sus
principales ebooks destacan:
a) La presente obra.
b) La Biblia del Médico General: diagnóstico y tratamiento de las cien
enfermedades más frecuentes.
c) Farmacología en la práctica médica: texto de consulta rápida.
d) Manejo práctico de los psicofármacos: farmacología, indicaciones y dosis.
e) Manejo práctico de los analgésicos y antiespasmódicos: farmacología,
indicaciones y dosis.
f) Manejo práctico de los antibióticos: farmacología, indicaciones y dosis en
pacientes adultos y pediátricos.
g) Fármacos para las enfermedades de las vías urinarias.
h) Medicamentos para las enfermedades gastrointestinales: farmacología,
indicaciones y dosis.
i) Fármacos para bajar de peso, vitaminas, minerales y nutrición.
Asimismo, han participado como autores, coautores o colaboradores en los textos
de Biología I y II, y Biología conceptual, publicados por Editorial Trillas, México.
Además, son traductores y correctores de libros médicos y científicos.
Mire aquí otros materiales de los
mismos autores
Libros
www.mendoza-sierra.org
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INTRODUCCIÓN
En el ejercicio médico, todo clínico requiere alguna fuente de consulta rápida
respecto de algún fármaco, su presentación y las dosis correspondientes para pacientes
adultos o pediátricos.
Con objeto de cubrir esta necesidad, cada tema del presente libro está constituido
por dos partes fundamentales: la primera se refiere a los aspectos farmacológicos más
trascendentes de los antiparasitarios; la segunda contiene las fichas técnicas de esos
medicamentos, ordenados alfabéticamente.
Cada ficha técnica está diseñada de tal forma que su consulta es rapidísima. En su
parte superior se describen los datos clave que se requieren de inmediato, incluso en el
momento mismo de estar frente al paciente; a saber: fármaco, presentación, indicaciones,
vía de administración y dosis, como se muestra aquí:
Nitazoxanida
Presentación y contenido Indicaciones Vía de administración y dosis
Tabletas Antiparasitario de amplio espectro
Útil en amibiasis intestinal, tricomoniasis, giardiasis, helmintiasis y fasciolosis
Oral con alimentos Cada tableta contiene:
Nitazoxanida: 200 ó 500 mg
ADULTOS Y NIÑOS: Amibiasis, tricomoniasis,
giardiasis y helmintiasis: 7.5 mg/kg de peso corporal, cada
12 horas, durante 3 días
Fasciolosis: 7.5 mg/kg de peso corporal, cada 12 horas,
durante 7 días
Suspensión Cada 5 ml contienen: Nitazoxanida: 100 mg
Luego, hacia la parte inferior de la ficha, se incluye la información
complementaria, que consiste en contraindicaciones, efectos adversos, interacciones,
mecanismo de acción y riesgos en embarazo y lactancia, todo ello de forma sintetizada
y concreta:
Contraindicaciones y precauciones Hipersensibilidad al fármaco. Precauciones en menores de 1 año Efectos adversos Dolor abdominal, diarrea, mareo, cefalea y náusea
Interacciones Ninguna de importancia clínica
Mecanismo de acción Probablemente interfiera en la reacción de la enzima piruvato ferredoxina oxidorreductasa
dependiente de transferencia de electrones, que es esencial en el metabolismo anaeróbico de los parásitos
Riesgo en embarazo: B Riesgo en lactancia: Adminístrese con precaución en esta fase
En cuanto al riesgo de los fármacos durante el embarazo, en las fichas técnicas se
utiliza un código de letras, que corresponde a una adaptación de la clasificación
propuesta por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. En ella, los
medicamentos se dividen en cinco categorías, según el riesgo de toxicidad fetal, como
se muestra a continuación:
Categorías de riesgo durante el embarazo
Clasificación Riesgo fetal
A No hay riesgo para el feto en el primer trimestre de embarazo. No hay
pruebas de riesgo en los últimos trimestres del embarazo
B Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, pero no existen
estudios controlados en mujeres embarazadas, o bien, cuando los estudios
realizados en animales sí indican un efecto adverso para el feto, éste no se
ha confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el
primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores
C Los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el feto
(teratógenos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en
mujeres o no hay estudios disponibles en mujeres ni en animales. Sólo
deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto
D Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero en ciertos casos
(por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las
cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se
pueden utilizar resultan ineficaces) los beneficios pueden hacer el
medicamento aceptable a pesar de sus riesgos
X Los estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales o hay
evidencia de riesgo teratógeno basado en la experiencia humana, o ambos,
y el riesgo de uso en la mujer embarazada claramente supera un posible
beneficio. Contraindicados en mujeres que están o pueden quedarse
embarazadas
Por lo anterior, MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANTIPARASITARIOS,
Farmacología, indicaciones y dosis en pacientes adultos y pediátricos, constituye una
novedosa posibilidad de apoyo tanto para el médico en ejercicio como para el estudiante
de medicina y áreas afines, que requieren información concreta, rápida y sintetizada.
LOS AUTORES
PARTE I
ANTIHELMÍNTICOS
CONTENIDO 1.1. Introducción 1.2. Clasificación
1.3. Farmacodinamia y farmacocinética 1.4. Fichas técnicas
Albendazol, bitionol, dietilcarbamazina, ivermectina, levamisol, mebendazol, metrifonato, niclosamida, nitazoxanida, oxamniquina,
piperazina, pirantel, praziquantel, tiabendazol, triclabendazol
1.1. Introducción
Las helmintiasis son enfermedades parasitarias producidas por helmintos. Los
principales helmintos que afectan a los humanos son:
a) Céstodos y tremátodos, que pertenecen al filo de los platelmintos y que se
caracterizan por ser gusanos planos o en forma de cinta.
b) Nemátodos o nematelmintos, que se identifican como gusanos redondos
debido a la forma de su cuerpo en un corte transversal.
Los antihelmínticos son medicamentos que eliminan a los helmintos del cuerpo
parasitado. En el cuadro 1.1 se describen diferentes tipos de helmintos, las
enfermedades que producen y los fármacos de elección para su tratamiento.
Cuadro 1.1. Tipos de helmintos, enfermedades que producen
y fármacos de elección para su tratamiento
Tipos de
helmintos
Clases de parásitos y
síndromes que producen
Fármacos de
primera elección
Fármacos de
segunda elección
Céstodos Diphyllobothrium latum
(difilobotriosis)
Praziquantel Niclosamida
Echinococcus sp
(equinococosis; quiste
hidatídico; hidatidosis)
Albendazol Mebendazol
Hymenolepis nana
(himenolepiasis)
Praziquantel
Taenia saginata
(teniasis)
Praziquantel Niclosamida
Taenia solium (en caso de
neurocisticercosis)
Praziquantel
Albendazol
Tremátodos
Clonorchis sinensis
(clonorquiosis)
Praziquantel
Fasciolopsis buski
(fasciolopsosis o
fasciolosis intestinal)
Praziquantel
Fasciola hepatica
(fasciolosis)
Triclabendazol o
Bitionol
Nitazoxanida
Paragonimus sp
(paragonimiasis)
Praziquantel Bitionol
Schistosoma
(esquistosomiasis)
Praziquantel Metrifonato (para
S. haematobium)
Oxamniquina
(sólo para S.
mansoni)
Nemátodos
Ascaris lumbricoides
(ascariosis)
Mebendazol o
albendazol
Pamoato de
pirantel, citrato de
piperazina o
levamisol
Enterobius vermicularis
(enterobiosis)
Mebendazol o
albendazol
Pamoato de
pirantel
Loa Loa
(loaosis)
Dietilcarbamazina
Necator americanus/ Albendazol o Pamoato de
Ancylostoma duodenale
(uncinariosis)
mebendazol pirantel o
levamisol
Onchocerca volvulus
(oncocercosis)
Ivermectina Dietilcarbamazina
Strongyloides stercoralis
(estrongiloidosis)
Ivermectina Tiabendazol o
albendazol
Toxocara sp
(toxocariosis)
Dietilcarbamazina Albendazol o
mebendazol
Trichinella spiralis
(triquinelosis)
Albendazol Mebendazol
Trichuris trichura
(tricurosis)
Mebendazol Albendazol
Wuchereria bancrofti
(filariosis linfática)
Dietilcarbamazina y
albendazol o
ivermectina y
albendazol
1.2. Clasificación
Los principales antihelmínticos son productos derivados del imidazol
(benzimidazoles), derivados del tiazol (imidazotiazoles), isoquinoleínas,
hidroxiquinoleínas y otros compuestos (cuadro 1.2).
Cuadro 1.2. Principales grupos de antihelmínticos
Grupo Principales compuestos
Benzimidazoles Carbamatos: albendazol y mebendazol
Tiazoles: tiabendazol
Halogenados: triclabendazol
Imidazotiazoles Levamisol
Isoquinoleínas Praziquantel
Hidroxiquinoleínas Oxamniquina
Otros Bitionol, dietilcarbamazina, ivermectina, metrifonato, niclosamida, nitazoxanida, pamoato de pirantel, piperazina
Benzimidazoles
Los benzimidazoles ocupan un lugar prominente por su eficacia y amplio espectro
de acción, sobre todo contra nemátodos. Se trata de compuestos heterocíclicos de dos
anillos derivados de la fusión de un grupo benceno con un imidazol (figura 1.1).
Figura 1.1. La estructura química básica de los benzimidazoles consiste
en un anillo de benceno (hexágono) y un imidazol (pentágono).
El principal mecanismo de acción de los benzimidazoles consiste en inhibir la
polimerización de la tubulina en los helmintos susceptibles. La pérdida de túbulos
citoplasmáticos causa disminución del transporte de vesículas secretorias y reduce la
absorción de glucosa en los parásitos.
Los benzimidazoles con actividad antiparasitaria de uso en humanos incluyen los
siguientes derivados:
a) Carbamatos: albendazol y mebendazol
b) Tiazoles: tiabendazol
c) Halogenados: triclabendazol
Imidazotiazoles
El principal antihelmíntico de este grupo es el levamisol. Actúa como agonista de
los receptores nicotínicos presentes en los músculos de los nemátodos, lo que causa
parálisis espástica de éstos y favorece su expulsión por efecto del peristaltismo normal
del hospedero.
Isoquinoleínas
Dentro de las isoquinoleínas con actividad antiparasitaria se encuentra la emetina,
con efecto antiamibiano, y el praziquantel, con acción fundamentalmente contra
céstodos y tremátodos. Debido a su toxicidad, la emetina fue sustituida por la
dehidroemetina, pero ésta, a su vez, ha sido desplazada en la mayoría de los países por
los nitroimidazoles, por las mismas razones. La dehidroemetina no se comercializa y
sólo se puede obtener a través de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention
Drug Service), con sede en Atlanta, Estados Unidos. Por lo anterior, en este capítulo
sólo se incluye el praziquantel.
Hidroxiquinoleínas
La oxamniquina es el principal producto de este grupo con acción antihelmíntica.
Es útil en el tratamiento de infecciones por Schistosoma mansoni. Este medicamento
hace que los parásitos se muevan de las venas mesentéricas al hígado, donde las formas
masculinas son retenidas; el gusano hembra regresa al mesenterio, pero no puede ya
liberar huevos, de modo que se interrumpe la patogénesis de la enfermedad
Otros compuestos con actividad antihelmíntica
Este grupo incluye varios compuestos que no pertenecen a familias establecidas
de medicamentos antiparasitarios: bitionol, dietilcarbamazina, ivermectina, metrifonato,
niclosamida, nitazoxanida, pamoato de pirantel y piperazina.
1.3. Farmacodinamia y farmacocinética
Albendazol
Tras su administración oral, el albendazol se absorbe en menos de 5 %. Las
comidas ricas en grasas aumentan su absorción. La concentración máxima en plasma
(Cmáx) de su principal metabolito, el sulfóxido de albendazol, se alcanza en las 2 a 3
horas posteriores a su administración (figura 1.2).
Albendazol
(C12H15N3O2S)
Figura 1.2. Estructura y fórmula química del albendazol.
Las concentraciones del albendazol son insignificantes o indetectables en el
plasma, pues el fármaco absorbido experimenta un rápido metabolismo de primer paso
en el hígado antes de entrar en la circulación general. El sulfóxido de albendazol es el
metabolito principal y se le considera la fracción activa frente a las infecciones tisulares
sistémicas.
El sulfóxido de albendazol se metaboliza posteriormente en albendazol-sulfona y
en otros metabolitos oxidativos, se une en 70 % a las proteínas plasmáticas y se
distribuye ampliamente en todo el cuerpo; se ha detectado en orina, bilis, hígado,
paredes quísticas, líquido quístico y líquido cefalorraquídeo (LCR). El metabolito se
elimina de los quistes más lentamente que del plasma.
La vida media plasmática (T½) del sulfóxido de albendazol es de 8.5 horas. Al
parecer el metabolito se elimina principalmente por vía biliar, ya que las
concentraciones biliares de éste son semejantes a las plasmáticas.
La excreción urinaria del sulfóxido de albendazol constituye una vía de
eliminación menor, con menos de 1 % de la dosis recuperada en orina.
Bitionol
El bitionol es una sustancia fenólica relacionada estructuralmente con el
hexaclorofeno; su mecanismo de acción no se ha establecido. Este medicamento no se
encuentra en el mercado, únicamente se consigue a través de los CDC (figura 1.3).
Bitionol
(C12H6Cl4O2S)
Figura 1.3. Estructura y fórmula química del bitionol.
El bitionol es un fármaco opcional al praziquantel en el tratamiento de la
paragonimiasis humana (infección por Paragonimus sp). También está indicado para el
tratamiento de la fasciolosis (infección por Fasciola hepatica). Su uso se limita a
cualquiera de estas dos infecciones en pacientes que no pueden usar otros fármacos por
presentar reacciones alérgicas o en quienes un curso previo del medicamento de primera
elección falló en la erradicación del padecimiento.
Dietilcarbamazina
Este fármaco heterocíclico es un derivado sintético de la piperazina. Su
mecanismo de acción no se conoce bien, pero se ha sugerido que provoca fragmentación
del ADN del parásito, lo que conduciría a su apoptosis (figura 1.4).
Dietilcarbamazina
(C10H21N3O)
Figura 1.4. Estructura y fórmula química de la dietilcarbamazina.
La dietilcarbamazina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y
alcanza su Cmáx entre 1 y 2 horas después de su administración oral. El fármaco se
distribuye por todos los tejidos y compartimientos, excepto en la grasa; tiene un
metabolismo activo y se convierte en un metabolito (N-óxido-dietilcarbamazina) que es
bioactivo.
La T½ de este medicamento varía entre 2 y 10 horas; se excreta sin cambios en
62 %, y en 10 % como el metabolito bioactivo. La eliminación total del fármaco se
realiza en 48 horas, tanto por la orina como por vías extraurinarias.
Si la orina es alcalina, incrementa las cifras plasmáticas del medicamento, lo que
prolonga la T½, aumenta el efecto terapéutico e incrementa la toxicidad. Generalmente
no hay acumulación con dosis repetidas.
La dietilcarbamazina no se comercializa de forma ordinaria, pero se puede
conseguir a través de los CDC.
Ivermectina
La ivermectina es un compuesto no heterocíclico que se obtiene de los productos
de la fermentación de Streptomyces avermitilis y es activa contra Sarcoptes scabiei,
Pediculus humanus y nemátodos. En estos parásitos, el ácido gama aminobutírico
(GABA) controla la neurotrasmisión, inhibiendo las neuronas motoras. La ivermectina
es un agonista de los receptores del GABA, por lo que potencia las señales inhibitorias,
generando parálisis y muerte de los parásitos.
Debido a que el GABA y sus receptores en los mamíferos están confinados al
sistema nervioso central, y a que el fármaco no atraviesa la barrera hematoencefálica, el
producto no ejerce efectos semejantes en el humano (figura 1.5).
Ivermectina (C48H74O14)
Figura 1.5. Estructura y fórmula química de la ivermectina.
La ivermectina se absorbe rápidamente y casi en su totalidad en el tracto
gastrointestinal, su Cmáx se obtiene entre 4 y 12 horas después de su administración oral,
se une en 93 % a las proteínas plasmáticas y se metaboliza parcialmente en el hígado.
Este medicamento no atraviesa la barrera hematoencefálica, se distribuye en bajas
concentraciones en la leche materna y presenta una T½ de 16 a 35 horas.
Tanto el compuesto original como sus metabolitos se excretan casi
exclusivamente a través de las heces, a lo largo de 2 semanas posteriores al tratamiento.
Menos de 1 % de la dosis administrada se elimina por vía urinaria.
Levamisol
El levamisol causa parálisis espástica en los nemátodos y favorece su expulsión
por efecto del peristaltismo normal del hospedero. Además, en dosis elevadas el
fármaco inhibe la fumarato reductasa. En el ciclo de Krebs, esta enzima participa en la
transferencia de los equivalentes de reducción provenientes del FADH2, por lo que su
inhibición afecta la síntesis de ATP en los nemátodos (figura 1.6).
Levamisol (C11H12N2S)
Figura 1.6. Estructura y fórmula química del levamisol.
Este medicamento se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal después de
su administración oral y alcanza su Cmáx entre 1.5 y 2 horas. El fármaco se metaboliza
ampliamente en el hígado y forma varios metabolitos; los principales de éstos son el p-
hidroxilevamisol y su conjugado glucurónico.
La T½ del levamisol es de 3 a 6 horas. Cerca de 70 % de sus metabolitos se
eliminan por los riñones en 3 días y 5 % a través de las heces. Menos de 5 % del
fármaco se excreta sin cambios por vía urinaria y alrededor de 2 % en las heces.
El levamisol también parece restaurar el funcionamiento inmunológico en
pacientes inmunodeprimidos al estimular la activación y proliferación de células T,
potenciando las funciones de fagocitosis y quimiotaxis de los macrófagos y los
monocitos y aumentando la motilidad, adherencia y quimiotaxis de los neutrófilos.
Mebendazol
El mebendazol se absorbe escasamente (20 %) después de su administración oral;
los alimentos ricos en grasa permiten un modesto incremento en su biodisponibilidad.
Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) se observan generalmente entre 2 y 4
horas después de tomar el medicamento (figura 1.7).
Mebendazol (C16H13N3O3)
Figura 1.7. Estructura y fórmula química del mebendazol.
De 90 a 95 % de la dosis absorbida se une a las proteínas plasmáticas. El
mebendazol se metaboliza ampliamente en el hígado. Las concentraciones séricas de la
mayoría de sus metabolitos (formas amino y amino hidroxiladas) son
considerablemente más altas que las del mebendazol, pero éstos carecen de actividad
antihelmíntica.
El mebendazol, sus formas conjugadas y sus metabolitos probablemente
experimentan cierto grado de recirculación enterohepática y se excretan por vía urinaria
y biliar. Su vida media de eliminación (T½) es de 3 a 6 horas. De 2 a 10 % de la dosis
administrada se excreta en la orina y el resto en las heces.
La eliminación casi total del fármaco se efectúa 24 a 48 horas después de su
administración. Los bajos niveles plasmáticos y la rápida eliminación del mebendazol a
través de la orina y heces descarta la posibilidad de alteraciones hepáticas, renales o
sistémicas.
Final del fragmento de muestra
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