Manejo y cuidados del paciente

en prediálisis. Ingreso en Tratamiento Sustitutivo

Prof Dr Adriano L AmmiratiUNIVERSIDAD FEDERAL DE SAN PABLO

BRASIL

TEMAS DE LA PRESENTACIÓN

• INDICACIÓN DE TRS :

TEMPRANO VS TARDÍO

• IMPORTANCIA DE CÓMO DERIVAR

• EXPANDIR TRATAMIENTO CONSERVADOR

Beneficios de la diálisis tempranaBonomini V, Feletti C, Scolari MP, Stefoni

Kidney Int Suppl. 1985 Dec;17:S57-9

Período de observación 15 años; inicio temprano - tardío

Grupo Número CL

promedio

Sobrevida 12 años Hospitalización

temprano 82 12,9 77% 7 días/año

tardío 308 2,1 51% 16 días/año

Limitaciones:

- Pacientes inicio tardío: dieta proteica baja 2 años antes diálisis

- Sin ajuste edad / comorbilidades

MDRD CKD epi

RFG > 10 ml/min 19% a 45 %

USRDS

INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO

235 pacientes RFGe < 20 – iniciaron HD, excluyeron las derivaciones tardías-

Glasgow Royal Inicio temprano > 8 mL/min x Inicio tardío < 8 mL/min

J Am Soc Nephrol 13: 2125–2132, 2002

Cada 1 mL/min RFGe, aumenta 10% el riesgo.

El riesgo se mantuvo: ajuste de comorbilidades, acceso y tipo de

diálisis

Sin beneficio de inicio de diálisis temprana

Estudio de cohorte 81.176 pacientes incidentes en HD, HAS, 20 a 64 años.

MDRD: < 5 5-10 10-15 >15

Rosansky Arch Intern Med. 2011 14;171(5):396-403

Conclusión:

• Efecto deletéreo en el inicio precoz: cuestiona el inicio temprano.

• El inicio de la diálisis no debe basarse en un nivel arbitrario de RFGe,

a menos que esté acompañado de una indicación definitiva (síntomas).

Prospectivo, aleatorizado, 32 centros Australia/ Nueva Zelanda

ERC progresiva – RFG estimado 10-15 – CG

Criterios: -Temprano: 10-15 mL/min

-Tardío: 5-7 mL/min cuando necesario

Desenlace primario: mortalidad general

secundario: infección, complicaciones en la diálisis

Seguimiento: 7 años (promedio 3,5 años)

N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19

INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO

Inicio de diálisis (RFGe):

• Temprano: 12 mL/min

• Tardío: 9,8 mL/min p< 0,001

Quiebre del protocolo:

• Temprano: 19% RFGe <10 mL/min

•Tardío: 75% RFGe >7 mL/min

Tipo de terapia:

•Temprano: PD 195 HD 188

•Tardío: PD 171 HD 215

Tipo de acceso (catéter) :

•Temprano: 15

•Tardío: 35

N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19

Conclusiones:

Desenlace similar: pacientes con inicio temprano y tardío.

No hay desventaja en desestimar CLCR e iniciar diálisis por síntomas.

Con acompañamiento cuidadoso, la diálisis puede retrasarse hasta RFGe

<7.0 mL/min.

La indicación de diálisis no debe basarse en el RFG aisladamente.

N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19

INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO

Pacientes en estadio V deben iniciar diálisis:

-síntomas o señales de uremia, pérdida del balance hídrico o PA

o deterioro progresivo del estado nutricional.

La mayoría de los pacientes sintomáticos RFG 6-9 mL/min (1A).

Pacientes de ↑ riesgo (DM, pérdida de RFG > 4 mL/min/año): control riguroso.

Cuando el control no sea posible o ante síntomas urémicos de difícil detección:

-Se prefiere iniciar diálisis asintomática (1C).

Pacientes asintomáticos se benefician de posponer el inicio de la diálisis

para obtener un acceso vascular definitivo (FAV x catéter 2C).

Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 2082–2086

TEMPRANO X TARDÍO

¿Cuándo derivar o cómo derivar?

INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO

Sesso R Nephrol Dial Transplant (1996) 11: 2417-2420

Postgrad Med J 2001;77:586–588

Early referral as an independent predictor of clinical outcome in end-

stage renal disease on hemodialysis and continuous ambulatory

peritoneal dialysis.

Ren Fail. 2004 Sep;26(5):531-7

Atención del especialista – mejora la sobrevida posdiálisis

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

Derivación óptima: ambulatoria; acceso definitivo ; nefrólogo >12 m

Subóptima: no considerar todos esos criterios: temprano nefrólogo >12 meses

tardío nefrólogo <12 meses

Beneficios de la derivación temprana: se pierden si el inicio de la diálisis

es subóptimo.

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

Pacientes incidentes en diálisis en centros de Canadá e Italia.

Atención prediálisis: multidisciplinaria X nefrólogo.

Atención multidisciplinaria: mayor beneficio que atención prediálisis

solo con especialista.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 147–154

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

PASO 1

Identificar paciente con alta probabilidad de necesitar TRS

o tratamiento conservador expandido

PASO 2

Iniciar preparación suficientemente temprana para evitar necesidad de catéter;

evitar repetidas punciones venosas en miembros superiores

PASO 3

Promover programa educacional y ofrecer apoyo al paciente

para decidir la modalidad dialítica

PASO 4

Realizar acceso vascular al menos 4-6 meses del inicio de hemodiálisis;

promover implante de catéter de diálisis peritoneal en tiempo adecuado

PASO 5

Momento de inicio de diálisis dictado, primariamente, por los síntomas del paciente

o por señales precoces de complicaciones urémicas

Estrategias multidisciplinarias:

-Orientación nutricional

-Educación sobre modalidades de TRS

-Tratamiento de comorbilidades

-Control de complicaciones

-Decisión para confección de acceso definitivo

-Decisión sobre el inicio de TRS

-Trasplante renal anticipado

Beneficios:

-Retraso del declive de la función renal

-Reducción de óbito y hospitalización antes de ERCT

-Mejor estatus al inicio de la diálisis

-Reducción de óbito y hospitalización después del inicio de la diálisis

BMC Nephrol. 2015 Mar 28;16:37

Tiempo limitado

Retraso

acceso vascular

Falta de información

Falta de

conocimiento

de la ERC

Falta de conocimiento

de opciones

Falta de conocimiento

del pronóstico

Falta de confianza

Participación en un programa educacional comunitario:

-Mejor preparación para TRS

-Mejor sobrevida

Kidney International (2014) 85, 686–692

Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

Prevalencia: PD ↓ desde 2007

HD se estabilizó a partir de 2009

Incidencia: DP y HD ↓ 2000 y 2009

Trasplante ↑ a partir 1993

A pesar de que la DP se asoció a una mejor sobrevida, esta modalidad,

muchas veces, no se eligió como modalidad de diálisis inicial.

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

Elección de modalidad

Decisión compartida : médico x paciente x familia

Ayudar a los pacientes a considerar cuidadosamente las opciones

de tratamiento y comprender sus peculiaridades y el impacto

que esa opción tendrá en sus vidas.

Lleva a una distribución más homogénea entre HD y DP y ↑ elección de TX.

Alcanza un elevado nivel de concordancia entre la modalidad elegida

y la definitiva.

PLoS One. 2015 Oct 14;10(10):

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Aug 8;11(8):1487-94

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Aug 8;11(8):1487-94

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

Orientación sobre modalidades

Acceso vascular

Orientación sobre modalidades

Acceso vascular

Crecimiento anual de 9,8%

TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO

Atención del paciente añoso/ frágil:

Adv Chronic Kidney Dis. 2016 Jan;23(1):36-43

CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS

AÑOSOS CON COMORBILIDADES

DECISIÓN DE INICIAR DIÁLISIS

DRC II → DRC III → DRC IV → DRC V

Evaluar si maximizar tratamiento conservador

Esfuerzo por garantizar sobrevida – foco : cuidado, calidad de vida y

control de síntomas;

Estrategia de abordaje del paciente y familiares

Estrategias clínicas

TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO

Recomendación No. 1

Desarrollar relación médico-paciente para compartir decisiones.

Recomendación No. 2

Informar plenamente a los pacientes con :IRA; ERC III/IV y IRC:

diagnóstico, pronóstico y todas las opciones de tratamiento.

Recomendación No. 3

Informar plenamente a los pacientes con IRA; ERC III/IV e IRC:

pronósticos estimativos específicos para su condición clínica general.

Recomendación No. 4

Diseñar un plan de trabajo y de abordaje.

www.renalmd.org

Recomendación No. 5

Llegado el caso, no iniciar procedimiento en pacientes con IRA,

ERC III/IV e IRC en situaciones bien definidas :

-Paciente capaz, plenamente informado elige voluntariamente

no dializarse.

-Paciente incapaz actualmente, pero que previamente indicó

en documento firmado la voluntad de no dializar.

- Paciente incapaz actualmente, pero que nombró representantes

que manifiestan la voluntad de no dializar.

-Paciente con alteraciones neurológicas graves e irreversibles.

www.renalmd.org

Recomendación No. 6

Llegado el caso, no iniciar procedimiento en pacientes con pronóstico

desalentador o si la diálisis no es segura:

-Pacientes inestables o no colaborativos.

-Enfermedad terminal de causa no nefrológica.

-Estadio V >75 años con 2 o + señales de pronóstico desalentador:

- Respuesta médica: “No, yo no me sorprendería...”

- Puntaje alto de comorbilidad

- Estado funcional perjudicado (Karnofsky <40)

- Desnutrición grave

Recomendación No. 7

Considerar diálisis por tiempo limitado: pronóstico incierto;

falta de consenso .

www.renalmd.org

Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9

TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO

Elementos clave en el tratamiento conservador expandido:

Estrategia para reducir el declive de la función renal.

Orientación nutricional para prevenir hipercalemia.

Manejo de la hipervolemia con diuréticos.

Corrección de anemia: evitar fatiga y transfusiones.

Uso de quelantes de fósforo para evitar síntomas de hiperfosfatemia.

Derivación a instituciones de apoyo si es necesario.

Conclusión final

Psicólogo

Médico

Fisioterapeuta

Educador físico

Nutricionista

Terapeuta

ocupacionalEnfermero

Trabajador

social