Post on 02-Jun-2015
MANO GRAVEMENTE LESIONADA
Dr. Kevin Thomas AMutual de Seguridad
Definición
Lesión devastadora que afecta a muchas estructuras de la mano y que produce una incapacidad significativa directa o por impacto psicosocial
Definición
Implica un mecanismo de gran energía
Pronóstico reservado de su función
Se compromete la vitalidad y la función
Compromiso varios sistemas (3)
Estructuras comprometidas
Tendones extensores Tendones flexores Nervios principales o colaterales Vascular Articulaciones Óseo
Mecanismo de daño
Exposicion permanente de la mano Equipos industriales Equipos agrícolas Equipos para el hogar Armas de fuego Accidentes de tránsito
Volcamientos con la mano que sale por la ventana
Enfrentamiento
Equipo multidisciplnario Traumatolólogo Cirujano Vascular Cirujano Plástico Médico Fisiatra Kinesiólogo Terapeuta Ocupacional Psiquiatra Psicólogo
Conceptos Básicos
Función de la mano: deslizamiento
Una Herida / una cicatriz
Enfrentamiento inicial
Conservar la vida Evaluación inicial en Box de Urgencia
Limitada Analgesia - Anestesia Sensibilidad y movilidad activa Cobertura transitoria adecuada – Apositos
con dedos independiente Rayos X
Enfrentamiento inicial
Profilaxis antitetanica Antibioticos Profilácticos
Cafazolina 1 gramo cada 8 horas Gentamicina 240 mg por día Penicilina sódica 5 millones cada 6 horas Duracion 72 horas
Enfrentamiento inicial
Evaluación en Pabellón Descubrir herida Extensión de la lesión Extensión de la desvascularización Estado de la piel Postura de los dedos Deformidades
Fracturas o Luxaciones Presencia de sangrado
Objetivos del tratamiento
Lograr la mejor funcionalidad posible.
Asegurar una función de pinza y agarre
mano básicaA expensas de que quedarán
secuelas
Decisión Inicial
¿Intentar reparar o amputar?Discusión con paciente y familiaresAutorización de paciente o familiaresExperiencia y juicio del Equipo tratanteAmputación juiciosa precoz evita
frustración al paciente y al equipo tratante
Daño
Huesos: Fracturas conminutas con desgarro de los tejidos en ellos insertos
Músculos: Desgarros de la fascia hasta extenso compromiso y destrucción muscular
Daño
Tendones: desgarros de su inserción ósea y de su unión miotendinosa quedando desvasculaizados y desfuncionalizados
Daño Vascular: Lesiones que pueden provocar isquemia local o generalizada
Daño
Nervios: Lesiones de tracción o de rotación que pueden provocar cambios trasitorios de desmielinización hasta rotura y desgarros completos de los nervios
Piel: Lesiones de vasos nutrientes septocutaneos, fasciocutanesos o musculocutaneos resultando en desvascularización. Contusiones severas o Quemaduras por roce
Tratamiento Quirúrgico
Aseo Quirúrgico Desinfectante jabonoso Suero abundante 10 litros Arrastre mecánico Hasta el agotamiento
Tratamiento Quirúrgico
Debridamiento Eliminar Tejido desvitalizado y/o dudoso Agresivo y precoz “Excisión de la Herida”
Tratamiento Quirúrgico
Reconstrucción Idealmente precoz o inmediata y
completa Contraindicaciones:
Paciente no se encuentra en condiciones de recibir anestesia prolongada
Herida contaminada con aguas servidas, tierra
Perdida de función aumenta proporcionalmente con el tiempo de inmovilización
Tratamiento Quirúrgico
Estabilización ósea Primer paso en la reconstrucción Reducción anatómica y rígida
Que permita la movilización inmediata Fracturas con compromiso articular
deben ser reconstruidas anatómicamente
Artrodesis primaria rígida Uso de placas y tornillos
Tratamiento Quirúrgico
Vasos Sanguíneos Idealmente reparaciones termino
terminal Pueden usarse injertos venosos Restaurar retorno venoso
Tratamiento Quirúrgico
Tendones
Si es posible se efectúa la tenorrafia inmediata y la movilización precoz (ideal) Herida limpia y poleas conservadas
Puede requerir de injertos o transferencias tendinosas
Puede requerir de Implantes de Silastic transitorios mientras se recupera la movilidad pasiva o en casos de reconstrucción de poleas
Tratamiento Quirúrgico
Musculatura Si se encuentra comprometida debe ser
eliminada para evitar la retracción y fibrosis futura
Su función puede reemplazarse con algunas transferencias tendinosas
Tratamiento Quirúrgico
Nervios: Idealmente Tenorrafias directas sin
tensión En caso de no ser posible injertos libres
de Nervio(Cutaneo antebraquial medial - Nervio
Sural)
Tratamiento Quirúrgico
Piel Debe lograrse cobertura cutánea inmediata Primera elección injerto de piel
No puede ir sobre estructuras como hueso, nervios, tendones
Colgajos ampliamente usados De rotación Local Vascularizados pediculados (interoseo
posterior) Vascularizados Libres
Fascio cutáneos Músculocutaneos
Rehabilitación
Juega un rol fundamental en el pronóstico final de la lesión
Debe ser individual según el tipo de lesión y el tipo de reconstrucción realizado
En general dirigido a mantener el deslizamiento tendinoso y la movilidad articular para evitar el edema y la rigidez
Rehabilitación
MOVILIZACION PRECOZ Uso de Férulas Uso de movilización pasiva protegida Estimulación eléctrica previo a
conseguir la reinervación
Reconstrucción Tardía
Procedmientos que no es posible realizar en forma inmediata Transferencias de dedos Transferencias Tendinosas Transferencias óseas vascularizadas Colgajos cutáneos Injertos Nerviosos Tenolisis Osteotomías de realineamiento Injertos óseos
Factores Pronósticos
Naturaleza y severidad del daño Técnicas de reconstrucción Técnicas de Rehabilitación Cooperación del paciente en la
rehabilitación