Post on 04-Jan-2017
Manual para el desarrollo de los planes de implementación de las Guías de Práctica Clínica
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia
Construcción de un manual para el desarrollo de los planes de implementación de las Guías
de Práctica Clínica -GPC- contenidas en las Guías de Atención Integral -GAI- en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia -SGSS-
Andrés Duarte Osorio. MD
Tesis presentada a la Facultad de Medicina
como requisito parcial para optar al grado de
Maestría en Epidemiología Clínica
Pontificia Universidad Javeriana
Julio de 2012
Carlos Gómez Restrepo, MD, MSc.
Profesor titular, Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Director de Tesis
Claudia Marcela Granados Rugeles, MD, MSc.
Profesora asistente, Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Jurado de Tesis
Coautores:
Ángela Marcela Gordillo Motato. ND, MPH
Universidad Nacional de Colombia, Alianza CINETS
María del Pilar Pastor Durango. Enfermera, MPH, DPH
Universidad de Antioquia, Alianza CINETS
Álvaro Quintero Posada. MD, MPH
Universidad de Antioquia, Alianza CINETS
Natalia Sánchez Díaz. MD, MPH
Pontificia Universidad Javeriana, Alianza CINETS
Tabla de contenido
Resumen
Abstract
1. Capítulo 1. Introducción ................................................................................................. 1
2. Capitulo 2. Marco teórico ............................................................................................... 4
2.1. Difusión de la Guías ................................................................................................. 7
2.2. Diseminación de las guías ........................................................................................ 8
2.3. Implementación de las guías .................................................................................... 9
2.4. Adopción de la guía ............................................................................................... 10
2.5. Plan de implementación ......................................................................................... 10
2.6. Identificación de barreras y facilitadores ............................................................... 12
2.7. Efectividad de los métodos de implementación: .................................................... 15
2.8. Implementabilidad .................................................................................................. 17
3. Capitulo 3. Propósito y Objetivos ................................................................................. 20
3.1. Propósito ................................................................................................................ 20
3.2.Objetivo ...................................................................................................................... 20
4. Capítulo 4. Métodos ...................................................................................................... 22
4.1. Justificación del proyecto ....................................................................................... 23
4.2. Fases del proyecto .................................................................................................. 24
4.2.1. Primera fase .................................................................................................... 24
4.2.1.1.Búsqueda de la evidencia .............................................................................. 24
4.2.1.2. Criterios de selección ................................................................................... 24
4.2.1.3.Bases de datos consultadas ........................................................................... 25
4.2.1.4. Selección de términos de búsqueda: ............................................................ 25
4.2.2. Segunda fase: .................................................................................................. 26
4.2.2.1. Selección de los manuales a revisar. ....................................................... 26
4.2.2.2. Exploración de los manuales encontrados y extracción de información. 26
4.2.3. Tercera fase: .................................................................................................... 26
5. Capítulo 5. Resultados .................................................................................................. 27
5.1. Resultados de la búsqueda de evidencia ................................................................ 27
5.1.1.Discusión de la búsqueda de evidencia y los hallazgos encontrados: ................. 29
5.1.2.Implicaciones de esta revisión para el conocimiento y para la investigación: .... 30
5.2. Conformación del grupo Ad Hoc y metodología de trabajo: ..................................... 31
5.3. Manual de recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e
implementación de las Guías de práctica clínica (GPC) presentadas en las Guías de
Atención Integral (GAI) .................................................................................................... 32
Anexo N° 1. Resumen de los resultados de la revisión sistemática de la literatura para
identificar meta-revisiones y/o revisiones sistemáticas que hubieran evaluado la efectividad
de las diferentes estrategias de implementación y diseminación de las GPC ....................... 52
Referencias ............................................................................................................................ 57
Lista de tablas
Tabla N°. 1. Estrategias dirigidas a superar barreras en la implementación de una guía de
práctica clínica
Tabla N° 2. Términos seleccionados y estrategias de búsqueda
Tabla N° 3. Resultados de la búsqueda en PubMed
Tabla N° 4. Portales de organizaciones desarrolladoras o implementadoras de GPC basadas
en evidencia y su dirección web.
Tabla N°. 5. Principales hallazgos de la revisión de los manuales de grupos desarrolladores
de Guías de práctica Clínica basadas en evidencia
Resumen
Disponer de Guías de Práctica Clínica (GPC) desarrolladas con las metodologías más
depuradas, por grupos idóneos y que presenten las recomendaciones más ajustadas al
estado actual del conocimiento científico, no garantiza su utilización en la práctica clínica
ni su impacto favorable en la calidad de la prestación de servicios de salud. La
implementación hace referencia a los procesos que permiten llevar la guía a la práctica y
lograr que esta sea utilizada por los prestadores y por los pacientes para tomar las mejores
decisiones en condiciones clínicas específicas. Este proyecto tiene el propósito de
identificar factores relacionados con la implementación de GPC basadas en evidencia y de
elaborar una propuesta conducente a la creación de un manual de implementación para
nuestro país.
Diseño:
Combina búsquedas sistemáticas de bibliografía, revisión de manuales metodológicos
generales o de implementación y discusiones de un grupo Ad Hoc.
Resultados:
Se revisaron y compararon los manuales de los grupos desarrolladores nacionales e
internacionales considerados como los más relevantes (SIGN, NICE, NZGG, NHMRC,
WHO, Sistema Nacional de Salud en España, CMA, European Council) y de países
latinoamericanos (México, Colombia, Chile y Argentina). Se diseño un manual para la
implementación de las GPC contenidas en las Guías de Atención Integral (GAI) para el
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia.
Conclusiones:
Existen múltiples propuestas metodológicas para desarrollar planes de implementación de
GPC. Si bien todos los grupos desarrolladores plantean elementos conducentes a la
implementación, no todos ellos han elaborado manuales específicos de este tópico. La
elaboración de un manual de implementación de las GPC en Colombia permite maximizar
los recursos invertidos en su desarrollo e identificar oportunidades de investigación en
nuestro medio.
Palabras clave: Practice guidelines, implementation, applicability
Abstract
Objective
To have Clinical Practice Guidelines (CPG) developed with more refined methodologies,
groups and submit appropriate recommendations tighter the current state of scientific
knowledge does not warrant its use in clinical practice and its favorable impact on the
quality of provision of health services. Implementation refers to the processes that allow us
to guide practice and ensure that this is used by providers and patients to make better
decisions in specific clinical conditions. This project aims to identify factors related to the
implementation of evidence-based CPGs and develop a proposal leading to the creation of
an implementation guide for our country.
Methods
This project combines systematic literature searches, reviews of the general methodological
and implementation manual’s and discussion of an Ad Hoc task force.
Results
We reviewed and compared the manuals for developers and international groups considered
most relevant (SIGN, NICE, NZGG, NHMRC, WHO, Sistema Nacional de Salud de
España, CMA, European Council) and Latin American countries (Mexico, Colombia, Chile
and Argentina). We designed a manual for the implementation of CPGs contained in the
Guidelines for Comprehensive Care (GAI) for the Social Security System in Health (SHSS)
in Colombia.
Conclusions
There are multiple methodological proposals to develop CPGs’ implementation plans.
While all manuals of developers groups pose elements leading to implementation, not all
these groups had developed specific manuals to this topic. Develop a manual of
implementation the CPGs in Colombia give the opportunity of maximize the resources
invested in its development and identify research opportunities in our country.
Keywords: Practice guidelines, implementation, applicability
Agradecimientos
A mis padres: Por todo lo que han representado para cada proyecto que he emprendido
A mis hijos: Por ser el motor de aliento de cada día
A mis hermanos: Por su solidaridad y apoyo
A mis profesores y alumnos: Por todas sus enseñanzas
1
1. Capítulo 1. Introducción
En el mundo actual existe una creciente preocupación por el impacto en salud y las
consecuencias económicas de la prestación de servicios de salud. En general, se acepta que
las necesidades de salud se incrementan permanentemente, a un ritmo superior al cual
pueden asignarse recursos para solucionarlas, a la vez que los costos de prestación de
servicios aumentan progresivamente. Desde hace varias décadas, diversos Estados,
agremiaciones científicas y el público en general, han mostrado su preocupación por estos
tópicos y han estimulado la generación de estudios que permitan comprender las
condiciones que determinan esta situación, a la vez que han favorecido la exploración de
alternativas de solución. Cada día se hace más relevante identificar que funciona y que no
funciona en cuidados de salud, al igual que determinar que costos se involucran.
Las amplias variaciones en los patrones de práctica clínica, frecuentemente evidenciados,
son responsables en gran medida del incremento de los costos y de la baja calidad en la
prestación de servicios de salud. En múltiples circunstancias, dichas variaciones son ajenas
a los avances logrados en el conocimiento científico o a una inconsistente aplicación de
dicho conocimiento. El conocimiento científico crece cada día y ofrece posibilidades para
el mejoramiento continuo de las condiciones de salud de los individuos en particular y de la
población en general.
2
Disminuir la variabilidad en la prestación de servicios de salud, sumado a la evidencia que
algunos servicios son de poco o ningún valor y a las posibilidades de generar incentivos
financieros, educacionales y organizacionales en los servicios, puede conducir a mejorar la
calidad de prestación de servicios de salud. El desarrollo de guías de práctica clínica (GPC)
aparece como una alternativa razonable. Se considera que estas permiten minimizar las
diferencias entre el conocimiento científico y las decisiones clínicas de la práctica clínica
del día a día, reduciendo la variabilidad de la práctica, a la vez que favorecen la utilización
racional de recursos y el mejoramiento continuo de la calidad en la prestación de servicios
de salud.
A lo largo de la historia se han empleado diversas metodologías para elaborar las GPC,
Inicialmente, las GPC fueron desarrolladas por expertos o en consenso de expertos. En su
versión moderna, con la intención de llevar a la práctica el conocimiento adquirido desde la
investigación científica, una tendencia generalizada a partir del reporte “Clinical Practice
Guidelines, Directions for a New Program” del Committee to Advise the Public Health
Service on Clinical Practice Guidelines, del Institute of Medicine en los Estados Unidos,
publicado en 1992, las GPC se basan en la revisión de las mejores evidencias disponibles.
Diversos países, Institutos, Asociaciones y Grupos de práctica clínica, han planteado
enfoques metodológicos para desarrollar GPC. Las metodologías planteadas inicialmente
han evolucionado y los manuales metodológicos para desarrollarlas cada vez son más
extensos y consistentes.
3
Sin embargo, disponer de GPC basadas en evidencia, aún siendo desarrollada con la
metodología más depurada y por el equipo clínico más idóneo, en si mismas, no garantizan
su utilización en la práctica clínica, ni su impacto favorable en la calidad de servicios de
salud, en la disminución de desenlaces negativos en salud, ni en la disminución de los
costos en la prestación de los servicios.
Los procesos implicados en llevar las recomendaciones contenidas en una GPC basada en
evidencia a la práctica, y que estas sean utilizadas conjuntamente por los prestadores de
servicios de salud y por los pacientes para tomar las mejores decisiones en condiciones
clínicas específicas, hacen referencia a los procesos de implementación o de
implementabilidad de las GPC. Este trabajo tiene la intención de discriminar los factores
relacionados con la implementabilidad de GPC basadas en evidencia y de elaborar una
propuesta conducente a la creación de un manual para la implementación de las GPC en
nuestro país.
4
2. Capitulo 2. Marco teórico
Las decisiones que toman los prestadores de servicios de salud y los pacientes, frente a
situaciones clínicas concretas, frecuentemente no cumplen o no se ajustan a los estándares
científicos actuales y no raramente se encuentran desligadas de los logros alcanzados y
documentados desde la investigación. Esta situación global, pasa a hacer parte de una serie
de diversos procesos interrelacionadas, que afectan tanto a los servicios de salud en general,
como a las condiciones de salud de las personas en particular. Por ejemplo, la variabilidad
en la toma de decisiones frente a condiciones clínicas similares impacta los costos de
prestación de los servicios, dificulta determinar presupuestos a priori y programar de forma
adecuada los recursos necesarios para la prestación de los servicios, a la vez que expone a
los pacientes a diferentes riesgos ligados con cada intervención y en muchos casos limita el
acceso que los pacientes puedan tener a intervenciones de efectividad demostrada. Diversos
estudios han demostrado que muchos de los incrementos en los costos de la prestación de
servicios de salud, al igual que un incremento en la frecuencia de eventos adversos y
diferencias en el estado de salud, son problemas de calidad de los servicios, causalmente
relacionados con dicha variabilidad 1,2,3
.
Con el propósito de mejorar la calidad de la práctica clínica y los resultados en salud
logrados con la prestación de servicios, apareció como una idea razonable la consideración
5
que si tanto los profesionales como los pacientes dispusieran de herramientas adecuadas
que les facilitarán el proceso de toma de decisiones, podría disminuirse la variabilidad no
justificada. Así, con la preocupación generada por los efectos que sobre los desenlaces
clínicos tiene la variabilidad y el impacto que a la vez genera sobre los costos,
generalmente crecientes, en la prestación de servicios de salud, a finales de los 80 surgieron,
como una alternativa de solución, las Guías de Práctica Clínica (GPC).
Durante los años 90 se conformaron grandes grupos desarrolladores y se describieron las
principales metodologías para elaborar y presentar las recomendaciones, propendiendo
siempre por la elaboración de guías de alta calidad. Las metodologías planteadas
inicialmente no son las mismas de las que disponemos actualmente. Podemos afirmar que
la metodología descrita para elaborar las GPC ha evolucionado permanentemente y se ha
nutrido de avances en diversos campos 4,5. Uno de los hechos más relevantes tiene relación
con los desarrollos de la Medicina Basada en Evidencia (MBE), con la forma como han
favorecido la estandarización de la metodología y como se han convertido en uno de sus
principales bastiones para el actual desarrollo de GPC. Se considera por ejemplo, que en los
Estados Unidos, la elaboración de GPC paso de ser un proceso que restringía la variabilidad
en el Sistema de cuidados en salud, a estar claramente ligado con el movimiento de MBE11
.
En la actualidad, las organizaciones internacionales y nacionales, al igual que las
asociaciones de profesionales, instituciones y grupos de práctica clínica propenden por una
metodología basada en evidencia, como un elemento central para el desarrollo de sus GPC.
En su concepción actual, las GPC “son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de
forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la
atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas
6
más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica
especifica”5
Las metodologías para desarrollar GPC consideran una serie de pasos. Aunque no todos los
grupos desarrolladores los plantean de la misma forma dichos pasos involucran la
identificación y priorización de tópicos o escenarios, conformación del grupo desarrollador,
formulación de preguntas, búsqueda de evidencias, valoración y resumen de la evidencia,
elaboración y graduación de las recomendaciones, presentación y validación de la guía,
diseminación e implementación, evaluación y revisión.
Sin embargo, al igual que en otros campos en salud, a pesar de los esfuerzos centrados en
producir GPC de alta calidad y que los clínicos tienen en general buena actitud hacia las
GPC como una potente herramienta de ayuda a la clínica y la gestión, nuevamente se ha
reconocido que los mismos problemas de práctica clínica no ajustada a los estándares
científicos siguen existiendo6.
Una gran proporción de expertos y datos empíricos de investigación coinciden en que el
gran reto actual, mas allá de centrarse en ajustar y cumplir rigurosamente los pasos para
elaborar GPC basadas en evidencia, esta en llevar dichas guías a la práctica. Se reconoce
que a pesar de su amplia difusión, las GPC han tenido un efecto limitado en la modificación
del comportamiento de los médicos12,7
, al igual que en la gestión de los servicios y en el
impacto en el estado de salud de los usuarios8.
Existe un creciente interés por explorar metodologías y actividades que permitan que tanto
los profesionales como los pacientes utilicen las GPC de forma consistente dentro del
proceso de toma de decisiones clínicas en el día a día, y adicionalmente que profesionales e
7
instituciones de salud las utilicen como herramienta de gestión de los servicios. Para que
los profesionales, responsables de la prestación de los servicios de salud, y los pacientes
usuarios de dichos servicios sigan las recomendaciones contenidas en las GPC, se requiere
en primera instancia que sean conscientes de su existencia y, además de otros factores, que
tengan las habilidades y los recursos necesarios para aplicarlas9,
10. En los párrafos
siguientes intentaré presentar y discutir los factores críticos considerados dentro del proceso
de implementabilidad de GPC.
Los conceptos referentes a la implementabilidad de GPC frecuentemente se utilizan de
forma indiscriminada y en múltiples ocasiones como sinónimos, generando problemas de
comunicación y distorsión de los mensajes que pretenden transmitir. La terminología
utilizada en este documento tiene como base las definiciones presentadas por Davis y
Taylor-Vaisey11
por considerar que son las más frecuentemente referenciadas en la
literatura especializada.
2.1.Difusión de la Guías
Se refiere a los procesos de distribución de información con el propósito de presentarle a la
sociedad, a los grupos de interés y a los potenciales usuarios, las GPC. Una vez se dispone
de la versión final de la guía y de las versiones dirigidas a grupos específicos (médicos,
otros profesionales de salud, pacientes, organizaciones, etc.), se procede a darla a conocer,
informando además de su utilidad y perspectivas de uso.
8
Las actividades de difusión en general se realizan predominantemente de forma pasiva,
utilizando medios tradicionales de distribución de información. Las actividades y los
medios utilizados dependerán en gran medida de la audiencia a la cual están dirigidos, de
los recursos disponibles y de las características socioculturales de los potenciales usuarios
de la guía. Puede, por ejemplo, realizarse la difusión en medios masivos de comunicación,
reuniones de asociaciones científicas o eventos de diversa índole a nivel nacional, regional,
local o institucional, al igual que el montaje en portales web, envío de copias impresas o
electrónicas en formato digital, publicación en revistas científicas, folletos, boletines, etc.
Utilizando alguna o múltiples de estas actividades se pretende finalmente que diferentes
audiencias, relacionadas con la utilización de la guía, se enteren de su existencia.
Aunque en general las actividades de difusión tienen costos bajos y las inversiones desde
diversos sectores son moderadas, difícilmente logran conseguir cambios en el
comportamiento de los usuarios finales. Frecuentemente, diversas organizaciones e
instituciones realizan únicamente el proceso de difusión, así que las recomendaciones
contenidas en la guías difícilmente se llegan a utilizar en la práctica.
2.2.Diseminación de las guías
Es un proceso más activo que el de difusión. Hace referencia a procesos o actividades de
comunicación efectiva y educación que pretenden mejorar o modificar el conocimiento y
las habilidades de los usuarios finales de la guía, sean estos prestadores de servicio o
9
pacientes. Así, los grupos blanco para la diseminación serán mucho más seleccionados, al
igual que las actividades planeadas para lograrlo.
Incluye, entre otros, la realización de talleres interactivos, visitas y acompañamiento en la
práctica, sesiones de discusión clínica, discusión de casos clínicos pertinentes a las
recomendaciones planteadas en la guía, discusión y resolución de escenarios simulados, etc.
2.3.Implementación de las guías
Es a la vez un proceso más activo. Se reconoce que la publicación y difusión de una GPC
no conlleva necesariamente a su utilización en la práctica y por tanto se hace necesario
diseñar planes de implementación que faciliten este proceso.
Implementar tiene como finalidad trasladar las recomendaciones planteadas en las GPC, al
quehacer de la práctica clínica cotidiana. Por lo general, implica cambios o modificaciones
en la prestación de servicios, particularmente en la consulta o en las actividades de atención
en salud. Se espera que así, las guías puedan tener la esperada repercusión valorable sobre
la calidad de los servicios.
Es a la vez un proceso más complejo, planificado y desarrollado sistemáticamente, con
relación a la difusión y la diseminación. Requiere no solamente involucrar estrategias que
permitan reducir la resistencia al cambio, sino conjugar decisiones institucionales de tipo
administrativo, financiero y educativo, que resulten efectivas en la práctica, frecuentemente
basados en la determinación de barreras y factores facilitadores, los cuales se discutirán
10
más adelante, y en la utilización de técnicas específicas tendientes a modificar los
comportamientos regulares de los prestadores y de los pacientes.
2.4.Adopción de la guía
Hace referencia a la decisión de la necesidad u obligación institucional de cambiar la
práctica clínica, ajustándola a las recomendaciones contenidas en las GPC. Por lo general,
en nuestro medio, esta decisión atañe al nivel directivo de las instituciones.
Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopción debe entenderse
como el proceso que involucra su compromiso y decisión de modificar la práctica. Son
realmente los usuarios finales de las GPC quienes deben utilizar dichas recomendaciones
en el proceso de toma de decisiones y en la determinación de las actividades a seguir frente
a las situaciones clínicas específicas.
2.5.Plan de implementación
En general, se puede afirmar que a nivel mundial la dinámica del funcionamiento de los
servicios de salud muestra una marcada resistencia al cambio. Implementar nuevas
actividades en la práctica, particularmente las recomendaciones contenidas en una GPC,
tiene implícita la modificación en el quehacer clínico, por tanto, enfrentará la resistencia al
cambio, a la vez que señalará la relevancia de disponer de planes estructurados que
permitan que los usuarios finales de las guías (personal de salud y pacientes) modifiquen
11
sus comportamientos previos e involucren las nuevas recomendaciones en la toma de
decisiones clínicas en la práctica cotidiana.
Diversos componentes culturales, legales, sociales, financieros y de muchas otras índoles
condicionarán la implementación. La puesta en marcha de las recomendaciones contenidas
en las GPC requiere la elaboración y desarrollo de procesos planificados, considerando las
características propias del ejercicio clínico a nivel local. No existen formulas mágicas ni
recomendaciones universales para desarrollar el proceso de implementación. (referencia
manual español de implementación)
No toda recomendación, a pesar de estar soportada en las mejores evidencias actuales
disponibles, podrá llevarse a la práctica en todos los servicios. De esta forma, el plan de
implementación deberá caracterizarse en primera instancia por sus particularidades,
conjuntamente con el dinamismo que implica modificar la práctica. (Referencia manual
español de implementación). El diseño de cada plan de implementación requiere prestar
especial atención a aquello que, en cada lugar o institución, lo convierte en particular. El
contexto, tanto institucional como social, en el que se va a implementar una determinada
recomendación, las barreras y facilitadores que dificultarán o favorecerán el cambio en la
práctica y la valoración de las estrategias de intervención que pueden tener mayor
efectividad, serán los elementos cruciales que requieren especial atención en el diseño del
plan.
A pesar que las metodologías propuestas para realizar la implementación son variables
entre diversos grupos a nivel mundial, contemplan los siguientes elementos:
Desarrollar un plan explicito de implementación que incluya objetivos y metas
12
Identificar personas responsables del proceso, además de líderes que lo favorezcan
Conformar equipos de implementación en los diferentes ámbitos, por ejemplo a nivel
local, regional y nacional
Identificar grupos de profesionales y de pacientes blanco de actividades específicas
Comparar la práctica actual con una ajustada a las recomendaciones
Seleccionar mensajes y actividades claves
Identificar barreras y facilitadores
Determinar los costos de la implementación
Elaborar planes de acción
Evaluar el impacto de la implementación
2.6.Identificación de barreras y facilitadores
En el contexto de implementación de GPC, las barreras hacen referencia a aquellos factores
que pueden impedir, limitar o dificultar el que las recomendaciones planteadas puedan
llevarse a la práctica y que tanto los profesionales de la salud como los pacientes adhieran a
ellas, mientras que los facilitadores se refieren a aquellos factores que propician o
favorecen los cambios11.
Existen diferentes propuestas de clasificación y de marcos teóricos para el estudio de
barreras y facilitadores12, 13
. De igual forma, los manuales de implementación de GPC a
nivel mundial proponen diversas estrategias y actividades para su abordaje14, 15 , 16
. No
obstante, en general podemos asumir que tanto las barreras como los facilitadores
principalmente tienen relación con características propias de las guías, con las creencias,
13
actitudes y prácticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o con las
circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la
implementación. A continuación se mencionan algunas de las barreras más frecuentemente
relacionadas con estos aspectos.
Relacionadas con el proceso de elaboración de la guía o con el documento: la falta de
aceptación, la falta de conocimiento de la existencia, conceptos o utilidades de la guía, la
dificultad para calificar e interpretar la evidencia, la ausencia de un sentido de pertenencia,
la falta de conocimiento en la metodología y en la MBE, el exceso de información, la falta
de acceso. Relacionadas con los profesionales: los problemas para la interpretación de la
evidencia por falta de habilidades, la resistencia al cambio, la falta de motivación, la pobre
expectativa con los resultados, el desconocimiento del proceso de elaboración, el falso
concepto de autonomía limitada para la práctica clínica. Relacionados con la organización o
con el entorno local: la falta de apoyo de las autoridades médicas o administrativas, los
procesos para autorización de prescripciones, la carencia de recursos, las tendencias de la
práctica clínica, las influencias de la moda, la participación de la industria farmacéutica17
.
A la vez, los factores facilitadores más frecuentemente relacionados incluyen la elaboración
de las GPC como respuesta a las necesidades del usuario en su entorno clínico, la
implementación de incentivos (académicos, financieros, administrativos), los programas de
educación médica, las discusiones y consensos locales con líderes de opinión, la
incorporación de las guías a la práctica cotidiana y el acceso a Internet.
Las técnicas más frecuentemente utilizadas para identificar barreras y facilitadores incluyen
tormenta de ideas18
, técnicas basadas en la metodología Delphi19
,20
, grupos nominales21
,
14
encuestas22
, entrevistas23
,24
, grupos focales25,26,27
, observaciones directas28
, estudios de
casos29,30
y exploración con informantes claves27
. Frecuentemente se requiere utilizar dos o
más de las técnicas señaladas (referencias) para favorecer la fiabilidad, precisión,
aceptabilidad y generalización de la información obtenida.
En la implementación de GPC, aquellas estrategias dirigidas a la identificación e
intervención de barreras, son más efectivas que aquellas que no lo están11
. De acuerdo con
el grupo Cochrane de efectividad de la práctica y organización del cuidado (EPOC)31
, las
intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en los siguientes aspectos:
Tabla No. 1. Estrategias dirigidas a superar barreras en la implementación de una guía de práctica
clínica
Categoría Tipos de intervención Intervenciones
sobre los
profesionales
- Distribución de materiales educativos: envío por correo de la guía o entrega a la
mano en el lugar de trabajo; formatos reducidos de la guía como una cartilla de
bolsillo
- Sesiones formativas: conferencias, sesiones clínicas, talleres.
- Procesos de consenso local: inclusión de los profesionales implicados, en la
discusión, para asegurar que están de acuerdo en que el problema clínico elegido es
importante, y la aproximación para manejar el problema es adecuada.
- Visitas de un facilitador: una persona con formación y entrenamiento específico,
visita al profesional de salud para darle información con la intención de cambiar su
práctica (la información dada puede incluir retroalimentación de la práctica clínica
del profesional)
- Líderes locales de opinión: Participación de profesionales de la salud denominados
por sus colegas como “influyentes” desde el punto de vista formativo.
- Intervenciones mediadas por pacientes: nueva información clínica recogida
directamente de los pacientes y suministrada a los profesionales.
- Auditoría y retroalimentación: proporcionar a los profesionales cualquier resumen
de sus actuaciones clínicas en un período de tiempo especificado (el resumen puede
incluir recomendaciones de acción clínica).
- Recordatorios: información paciente-encuentro específica provista verbalmente, en
papel o en la pantalla de un computador, diseñada para llamar la atención del
profesional y para que recuerde cierta información que le permita realizar o evitar
alguna acción para ayudar al paciente.
- Medios de comunicación masivos: televisión, radio, periódicos, posters, y folletos,
solos o en conjunto con otras intervenciones, y dirigido a la población
15
Categoría Tipos de intervención Intervenciones
financieras
- Orientada hacia los profesionales: pago por servicio; incentivos* al profesional o a la
institución
- Orientada hacia los pacientes: copago; incentivos* al paciente
Intervenciones
organizacionales
Pueden incluir cambios en las estructuras físicas de las unidades de atención sanitaria, en
los sistemas de registro médico o en la titularidad.
- Orientada hacia los profesionales: revisión de los roles profesionales; equipos
clínicos multidisciplinarios; integración formal de servicios; continuidad de
cuidados; satisfacción de los profesionales; comunicación y discusión de casos a
distancia entre profesionales;
- Orientada hacia los pacientes: envío por correo de prescripciones; mecanismos para
el manejo adecuado de quejas y sugerencias de pacientes; participación de los
pacientes en el gobierno de la institución de salud.
- Estructurales: cambio en el entorno (lugar) de prestación del servicio; cambios de la
estructura física, instalaciones, y equipos; cambios en los sistemas de historias
clínicas; cambios en el tipo de prestaciones; presencia de mecanismos para el control
de la calidad, etc.
Intervenciones
regulatorias
Cualquier intervención que tenga como objetivo cambiar la prestación o el costo del
servicio de salud mediante una ley o norma.
- Cambios en las responsabilidades del profesional.
- Manejo de las quejas de los pacientes.
- Acreditación.
- Etc…
*Los incentivos pueden ser positivos (como bonificaciones o primas) o negativos (por ejemplo multas) Adaptado de: Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC). www.epoc.cochrane.org
La identificación y valoración de barreras y facilitadores permitirá ejecutar un plan local de
implementación, que se centre en aquellos factores con mayor probabilidad de éxito,
pertinente al contexto, sin que se requiera intervenir todos aquellos factores potenciales o
todos aquellos factores encontrados32
.
2.7.Efectividad de los métodos de implementación:
Los estudios que exploran la efectividad de diferentes métodos de implementación de GPC
lo hacen de una forma global, sin discriminar las actividades de difusión, diseminación,
implementación o adopción.
16
A partir de una revisión sistemática8, que incluyó 235 estudios, se pueden mencionar los
siguientes tópicos como los hallazgos más relevantes:
En el 86.6% de los estudios se observan mejorías con la implementación, aunque el
efecto es variable y depende del tipo de comparación y de estudio
Las intervenciones que más frecuentemente se evalúan son los sistemas de
recordatorio, los materiales educativos, las auditorias y la retroalimentación. Para
todos ellos se encuentra un efecto benéfico, aunque este es pequeño o moderado
(14.1% para los recordatorios, 8,1% para los materiales educativos, 7% para
auditoria y feedback y 6% para las intervenciones con múltiples estrategias. Los
máximos efectos no suelen pasar de 25% de mejoría absoluta
Los sistemas de recordatorio son las intervenciones que individualmente se
muestran como las más efectivas.
Aunque las intervenciones múltiples aparecen razonablemente más efectivas, no son
necesariamente más efectivas que intervenciones simples
Los materiales educativos tienen poca eficacia pero potencialmente pueden tener
efectos importantes y su costo es relativamente bajo
Se requiere mayor investigación en este campo, principalmente en aspectos
relacionados con los modelos teóricos sobre los cambios de comportamiento y
eficiencia
17
Recientemente el grupo de Evaluación de Tecnologías y Políticas en Salud de la
Universidad Nacional de Colombia (GETS) realizó una revisión sistemática de la literatura
para identificar meta-revisiones y/o revisiones sistemáticas que hubieran evaluado la
efectividad de las diferentes estrategias de implementación y diseminación de las GPC33
.
Condujeron las búsquedas en las bases de datos MEDLINE (PuBmed de 1990 a Junio de
2009), la Biblioteca Cochrane, LILACS (a partir de 1982 a Junio de 2009), revisaron
además las referencias de los estudios incluidos para identificar otras revisiones
sistemáticas y algunas páginas de agencias desarrolladoras de GPC. Las tablas de resumen
de esta revisión se presentan en el Anexo N°1.
2.8.Implementabilidad
Al igual que, como se mencionó anteriormente, la metodología para desarrollar GPC ha
evolucionado, la terminología utilizada en los aspectos de implementación de GPC también.
Tal vez el hecho más relevante a este respecto hace referencia a la cada vez más frecuente
utilización del término implementabilidad, concepto inicialmente definido por Shiffman
como la características de la guía que pueden incrementar la implementación por parte de
los usuarios34
. Actualmente este término se utiliza para identificar elementos deseados por
diferentes usuarios o asociados con el uso de la guía. Con fines investigativos
recientemente se ha descrito un marco de implementabilidad de guías que incluye veintidós
(22) elementos organizados en ocho dominios: Adaptabilidad, uso, relevancia, validez,
aplicabilidad, comunicabilidad, implicación de recursos, implementación y evaluación.
Cada uno de los dominios se ha definido de la siguiente forma:
18
Adaptabilidad (Adaptability): Hace referencia al hecho que la guía está disponible en
diversas versiones para diferentes usuarios o propósitos.
Uso (Usability): El contenido se presenta, organiza o formatea para facilitar el empleo de la
guía
Validez (Validity): La evidencia se resume y presenta de tal manera que su cantidad y
calidad son evidentes y puede ser fácilmente revisada, entendida e interpretada
Aplicabilidad (Aplicability): Proporciona información clínica contextual o suplementaria
para interpretar y aplicar las recomendaciones a pacientes individuales
Comunicabilidad (Communicability): Incluye información para apoyar las discusiones con
los pacientes, o la participación del paciente en la toma de decisiones
Acomodación (Accommodation): Identifica costos, recursos, competencias y entrenamiento,
especificaciones técnicas y el impacto esperado, necesarios para acomodar el uso
19
Implementación (Implementation): Describe estrategias para la identificación de las
barreras de uso, y para la selección, planificación y aplicación de estrategias de promoción
Evaluación (Evaluation): Incluye medidas de desempeño para auditoría o monitoreo
20
3. Capitulo 3. Propósito y Objetivos
3.1.Propósito
Este trabajo tiene el propósito de aportar elementos conceptuales y metodológicos que
permitan construir los manuales para el desarrollo de los planes de implementación de las
Guías de Práctica Clínica contenidas en las Guías de Atención Integral en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud de Colombia contratados entre la Pontificia
Universidad Javeriana y COLCIENCIAS
3.2.Objetivo
Crear un manual para el desarrollo de los planes de implementación de las guías de práctica
clínica presentadas en las guías de atención integral de:
Alteraciones congénitas del recién nacido
Asfixia neonatal
Detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de
pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia de alcohol
Dificultad respiratoria del recién nacido pretérmino
Hipertensión arterial
Recién nacido pretérmino
21
Recién nacido sano
Sepsis neonatal
Atención integral de los adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo
recurrente
22
4. Capítulo 4. Métodos
El presente trabajo corresponde a un proyecto conducente a la creación de un manual que
permita implementar las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica, contenidas en
las Guías de Atención Integral del “Proyecto de Desarrollo de Guías de Atención Integral
Basadas en Evidencia” para el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia,
contratado para el Ministerio de Salud y Protección Social y administrado por el
Departamento Administrativo de Ciencia y Tecnología e Innovación –COLCIENCIAS.
Está dirigido a múltiples audiencias dentro de las cuales vale mencionar al Ministerio de
Salud y Protección Social, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales de Salud y los pacientes.
No obstante, también será utilizado entre otros por la Comisión de Regulación en Salud
(CRES), el Departamento Administrativo de Ciencia y Tecnología e innovación –
COLCIENCIAS-, y entes académicos de formación de talento humano en salud.
Combina búsquedas sistemáticas de literatura con exploración de los portales web
correspondientes a los grupos desarrolladores de guías de práctica clínica basadas en
evidencia, de ámbitos nacionales o internacionales; revisión de los capítulos, temas y
formatos de implementación presentados en los manuales metodológicos de elaboración o
de implementación de estos grupos; y discusiones del grupo de implementación Ad hoc de
23
la alianza CINETS conformada por la Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, la
Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia.
4.1.Justificación del proyecto
Son múltiples los elementos que permiten justificar un proyecto de este tipo.
El desarrollo sostenido y creciente en la producción de GPC basadas en evidencia
en nuestro país y particularmente el actual proceso para la creación de Guías de
Atención Integral para el Sistema General de Seguridad Social en Salud en
Colombia.
La carencia en nuestro medio de un manual específico de implementación de GPC
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Las oportunidad brindada por las responsabilidades contractuales adquiridas por
Pontificia Universidad Javeriana para desarrollar Guías de Atención Integral e
incluir en ellas planes conducentes a la implementación de las recomendaciones
planteadas en las Guías de Práctica Clínica.
Los desarrollos investigativos en los campos de implementación de GPC basados en
evidencia a nivel mundial.
La necesidad de plantear procesos estructurados conducentes no solo a maximizar
las inversiones actuales para el desarrollo de GAI en Colombia, sino a identificar
24
oportunidades de investigación locales, regionales y nacionales, y a construir las
bases que permitan realizarla.
4.2.Fases del proyecto
4.2.1. Primera fase
4.2.1.1.Búsqueda de la evidencia
Para realizarla se diseño una búsqueda sistemática de literatura que permitiera identificar
los manuales de organizaciones que desarrollen o implementen GPC basadas en evidencia a
nivel nacional o internacional. Esta búsqueda se complementó con la exploración de los
portales web de grupos desarrolladores de guías siguiendo los lineamientos metodológicos
y los hallazgos descritos por Turner35
.
4.2.1.2. Criterios de selección
Criterios de inclusión:
Manuales metodológicos para la elaboración de guías de práctica clínica o manuales de
implementación de las guías, producidos por Grupos metodológicos desarrolladores de
guías de práctica clínica basadas en evidencia
25
Criterios de exclusión:
Manuales escritos en idiomas diferentes a Inglés o Español
Manuales presentados por grupos correspondientes a instituciones privadas, grupos
clínicos o a organizaciones que no sean del ámbito nacional o internacional.
Manuales de implementación de actividades específicas.
4.2.1.3.Bases de datos consultadas
MEDLINE accediendo a través de PubMed, y exploración de los portales web de grupos
desarrolladores.
4.2.1.4. Selección de términos de búsqueda:
Se seleccionaron los términos practice guidelines, adapt*, adopt*, implement*, manual y
handbook. Las estrategias de búsqueda y la utilización de los operadores Booleanos se
presentan en la siguiente tabla:
26
Tabla N°2. Términos seleccionados y estrategias de búsqueda
# Término Estrategia de búsqueda #1 practice
guidelines
"practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MeSH
Terms] OR "practice guidelines"[All Fields]
#2 adapt* adapt[All Fields] OR adapt15[All Fields] OR adapt73[All Fields] OR adapt78[All
Fields] OR adaptability[All Fields] OR adaptation[All Fields] OR adaptational[All
Fields] OR adaptations[All Fields] OR adapted[All Fields] OR adapter[All Fields]
OR adaptic[All Fields] OR adaptics[All Fields] OR adaptin[All Fields] OR
adapting[All Fields] OR adaptins[All Fields] OR adaption[All Fields] OR
adaptive[All Fields] OR adaptogen[All Fields] OR adaptogens[All Fields] OR
adaptol[All Fields] OR adaptor[All Fields] OR adaptors[All Fields] OR adapts[All
Fields]
#3 adopt* adopt[All Fields] OR adopted[All Fields] OR adopting[All Fields] OR
adoption[All Fields] OR adoptions[All Fields] OR adoptive[All Fields] OR
adopts[All Fields]
#4 implement* implement[All Fields] OR implementable[All Fields] OR implementation[All
Fields] OR implementations[All Fields] OR implementing[All Fields] OR
implements[All Fields]
#5 manual
"manuals as topic"[MeSH Terms] OR ("manuals"[All Fields] AND "topic"[All
Fields]) OR "manuals as topic"[All Fields] OR "manual"[All Fields]
#6 handbook "handbook"[All Fields]
#7 #2 OR #3 OR #4
#8 #5 OR #6
#9 #1 AND #7 AND #8
4.2.2. Segunda fase:
4.2.2.1.Selección de los manuales a revisar.
Esta selección se realizó de forma independiente por parte de dos investigadores. Se definió
a priori que los desacuerdos fueran resueltos por consenso entre los mismos investigadores.
4.2.2.2.Exploración de los manuales encontrados y extracción de información.
Se utilizó una técnica de análisis de contenido convencional y sumativa 36
, 37
.
4.2.3. Tercera fase:
Presentación y discusión de los resultados en un grupo Ad hoc
Redacción del manual de implementación.
27
5. Capítulo 5. Resultados
5.1.Resultados de la búsqueda de evidencia
A partir de las búsquedas realizadas en PubMed y la revisión portales web de
organizaciones desarrolladoras de GPC se obtuvieron los siguientes resultados:
Tabla N° 3. Resultados de la búsqueda en PubMed
Número de la
Búsqueda
Términos
Items
encontrados
#1 practice guidelines 88187
#2 adapt* 358852
#3 adopt* 127918
#4 implement* 205456
#5 manual 62388
#6 handbook 1428
#7 #2 OR #3 OR #4 668847
#8 #5 OR #6 63703
#9 #1 AND #7 AND #8 120
Los portales web revisados fueron los siguientes:
Tabla N° 4. Portales de organizaciones desarrolladoras o implementadoras de GPC basadas en
evidencia y su dirección web.
Organización desarrolladora Dirección portal web
Canadian Medical Association http://www.cma.ca
Council of Europe https://wcd.coe.int
Ministerio de Sanidad y Política Social, Instituto
Aragones de ciencias de la Salud. España
http://www.guiasalud.es/emanuales/implementacion/index.
html
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud http://minsal.cl
Ministerio de la Protección Social -
COLCIENCIAS, Colombia http://minsalud.gov.co
Ministerio de Salud de la República de
Argentina http://msal.gov.ar
National Health and Medical research Council
(NHMRC), Australia http://www.nhmrc.gov.au/guidelines
28
National Institute for Health and Excellence
Clinical (NICE) http://www.nice.org.uk
New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.nzgg.org.nz
Secretaría de Salud, Subsecretaría de
innovaciión y calidad, Centro nacional de
excelenciia tecnológica en salud (CENETEC-
SALUD, México)
http://www.cenetec.salud.gob.mx
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) http://www.sign.ac.uk
World Health organization (WHO) http://www.who.int
Se identificaron un total de 120 citas y doce portales en Internet. De forma independiente
dos investigadores (CGR y ADO) seleccionaron los manuales para revisar.
Los manuales metodológicos para el desarrollo o la implementación de GPC revisados
fueron publicados entre 2000 y 2011. Las organizaciones desarrolladoras, el año de
publicación el título del manual y las secciones dedicadas a implementación se resumen en
la tabla N° 5.
Tabla N°. 5. Principales hallazgos de la revisión de los manuales de grupos desarrolladores de Guías
de práctica Clínica basadas en evidencia
Organización
desarrolladora
Fecha de
publicación Páginas Título
Secciones dedicadas a
implementación
Canadian Medical
Association 2007 34
Handbook on Clinical Practice
Guidelines38
Chap 3, Implementation
of CPGs to change
practice and outcomes
Council of Europe 2002 77
Developing a metholology for
drawing up guidelines on best
medical practices39
Chap IV, Dissemination
and implementation
España 2009 112
Implementación de guías de
Práctica Clínica en el Sistema
Nacional de salud. Manual
Metodológico40
Manual organizado en 7
capítulos. Introducción,
premisas para la
implementación de guías
de práctica clínica, la
importancia del contexto
en la implementación de
GPC, identificación de
barreras y facilitadores,
estrategias de
implementación de GPC,
evaluación de la
implementación, y
anexos
29
Tabla N°. 5. Principales hallazgos de la revisión de los manuales de grupos desarrolladores de Guías
de práctica Clínica basadas en evidencia
Organización
desarrolladora
Fecha de
publicación Páginas Título
Secciones dedicadas a
implementación
Gobierno de Chile,
Ministerio de Salud 2002 80
Pauta para la elaboración,
aplicación y evaluación de Guías
de Práctica Clínica41
Capítulo 6. Proceso de
aplicación de la GPC)
Ministerio de la
Protección Social -
COLCIENCIAS,
Colombia
2010 393
Guía metodológica para la
elaboración de Guías de Atención
Integral en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud
colombiano14
Paso 35, Presentación y
diseminación de la Guía
de Atención Integral, y
Paso 36, Implementación
de la Guía de Atención
integral
Ministerio de Salud
de la República de
Argentina
2007 127 Guía para la adaptación de Guías
de Práctica Clínica42
Capítulo 5. Del reporte a
la apropiación de la guía
por parte de profesionales
e instituciones de salud
National Health and
Medical research
Council (NHMRC),
Australia
2000 105
How to put the evidence into the
practice: implementation and
dissemination strategies43
Manual organizado en
catorce capítulos más
apéndices
National Institute for
Health and Excellence
Clinical (NICE)
2009 266* The guidelines manual44
Capítulo 13,
Implementation support
for clinical guidelines
New Zealand
Guidelines Group
(NZGG)
2001 143
Handbook for the preparation of
explicit evidence-based clinical
practice guidelines45
Chap 10, Dissemination
and implementation of
clinical practice
guidelines
Secretaría de Salud,
Subsecretaría de
Innovación y Calidad,
Centro Nacional de
Excelencia
Tecnológica en salud
(CENETEC-SALUD,
México)
2007 74 Metodología para la integración
de guías de práctica clínica46
Fase XI Publicación y
diseminación, Fase XII
Implementación y Fase
XIII Formatos de
presentación, contenidos
en una página
SIGN 2011 104 SIGN 50. A guideline developer's
hadbook15
Chap 9, Presentation and
dissemination; Chap 10,
Implementation
WHO 2008 41 WHO Handbook for guideline
development47
Chap, Implementation
and evaluation of impact
*Se complementa con una serie de herramientas y manuales de implementación dirigidos a organizaciones, prestadores y pacientes
5.1.1.Discusión de la búsqueda de evidencia y los hallazgos encontrados:
Además de incluir los manuales revisados por Turner35
, esta revisión incluyo los manuales
disponibles en los portales de grupos desarrolladores de GPC en España y América. Con
30
excepción del manual de CENETEC_SALU en México, todos los demás ofrecen
instrucciones sobre los elementos a considerar en los planes de implementación y brindan
recomendaciones para realizarla.
Solamente dos manuales son específicos de implementación40,43
y desarrollan
planteamientos desde diferentes aspectos. Los otros manuales no presentan información en
suficiente detalle, señalando un reto para el desarrollo del manual aplicable al sistema
colombiano. Todos los manuales enfatizan en la necesidad de desarrollar actividades de
implementación particulares a cada lugar y en la imposibilidad de realizar planteamientos
que sean aplicables a nivel universal.
La interpretación de los hallazgos de esta revisión deben asumirse con precaución,
especialmente por la probabilidad de sesgos de información. Si bien es cierto que se han
incluido los manuales propuestos por los grupos desarrolladores de GPC más relevantes en
el mundo, no todos los portales de grupos desarrolladores fueron revisados y posiblemente
si se exploran actividades de implementación para condiciones clínicas particulares, se
encontrarán nuevos hallazgos.
5.1.2.Implicaciones de esta revisión para el conocimiento y para la investigación:
La búsqueda sistemática de evidencia para soportar la creación del manual colombiano y su
revisión permite disponer de un inventario de manuales y portales web que han permitido
31
evidenciar el desarrollo inicial de este tópico en nuestro país y la necesidad de investigación
propia, aplicable a las condiciones particulares de práctica clínica en nuestro medio.
5.2. Conformación del grupo Ad Hoc y metodología de trabajo:
Para construir el manual de implementación la Alianza CINETS conformó un grupo Ad
Hoc de la siguiente forma:
Andrés Duarte Osorio. Médico, Especialista en Medicina Familiar, Universidad
Javeriana.
Angela Marcela Gordillo Motato. Nutricionista dietista. Magister en Estudios
Políticos, Universidad Nacional.
María del Pilar Pastor Durango. Enfermera, PhD en Ciencias de la Salud Pública y
Magister en Salud Pública, Universidad de Antioquia
Álvaro Quintero Posada. Médico, Magister en Gestión Tecnológica y Especialista
en Administración en Salud y Seguridad Social, Universidad de Antioquia.
Natalia Sánchez. Médica, Magister en Salud Pública, Universidad Javeriana.
El grupo tuvo una primera reunión, presencial, en la ciudad de Medellín. Allí se definieron
los propósito y alcances del manual de implementación, a la vez que se plantearon
elementos metodológicos para trabajar de manera conjunta. Posteriormente, el grupo
continuo reuniéndose de forma virtual, una o dos veces por semana, utilizando el software
Skype®. En cada una de las reuniones se presentaron y discutieron los avances,
conducentes a la creación del manual que se presenta a continuación.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
32
5.3.Manual de recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e implementación
de las Guías de práctica clínica (GPC) presentadas en las Guías de Atención Integral
(GAI)
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación - COLCIENCIAS
Ministerio de Salud y Protección Social
Proyecto Desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en la Evidencia
Recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPC)
presentadas en las Guías de Atención Integral (GAI)
Preparado por Andrés Duarte Osorio1
Abril_2012
COMPONENTE: RECOMENDACIONES PARA DISEMINACIÓN, DIFUSIÓN, ADOPCIÓN E IMPLEMENTACION DE LAS GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL
1 La estructura de este documento tiene incorporadas recomendaciones concertadas por el grupo de trabajo de la
Para la elaboración de indicadores de esta guía se conto con la colaboración de la doctora Yazmín Cadena C.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
33
1. INTRODUCCIÓN
Este documento contiene las recomendaciones generales para el proceso de implementación de la guía para la Atención Integral. Dichas recomendaciones son globales y deben articularse con el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS).
Tal como lo describe Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano [1], en nuestro país las GAI “incluyen Guías de Práctica Clínica, estudios económicos y del impacto en el presupuesto UPC que se propone para el ajuste del plan de beneficios POS en el SGSSS colombiano”. Las GPC basadas en evidencia, contenidas en las GAI, “son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica especifica”[2]
Una Guía de Atención Integral (GAI) corresponde en sí misma a una tecnología, y por lo tanto su implementación debe contemplar el desarrollo de metodologías y técnicas propias de incorporación en un servicio de salud, en una comunidad, o en una organización. A nivel mundial se reconoce que el disponer de un documento de GPC basada en las mejores evidencias disponibles, aún siendo desarrollada por grupos nacionales y aplicables al contexto local, no es suficiente para que se utilice en la práctica clínica. Trasladar el conocimiento teórico expresado en las recomendaciones de las GPC a las decisiones que se toman y a las acciones que se realizan frente a situaciones clínicas definidas generalmente implica procesos conducentes a modificar los comportamientos de los usuarios finales.
Las personas responsables de la prestación de los servicios de salud y los pacientes seguirán las recomendaciones contenidas en las GPC si son consientes de su existencia y tienen la habilidad para aplicarlas [3,4]. Este documento presenta los elementos necesarios a considerar dentro de los planes de difusión, diseminación, adopción e implementación de GPC y describe estrategias y actividades que pueden contribuir a lograrlo. Esperamos que de esta forma, los recursos destinados a la elaboración de la GAI y los esfuerzos realizados para lograrlo permitan cumplir con el propósito final de
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
34
“disminuir la variabilidad en la atención, mejorar la calidad y hacer más racional la prestación de servicios de salud”[5]
2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS UTILIZADOS REFERENTES A IMPLEMENTACIÓN Los conceptos referentes a la implementación de GPC frecuentemente se utilizan de forma indiscriminada y en múltiples ocasiones como sinónimos, generando problemas de comunicación y distorsión de los mensajes pretenden transmitir. Por tanto, es conveniente comenzar por describir la terminología utilizada en este documento, de forma tal que se disminuya la variabilidad en la interpretación de los conceptos. Se tomarán como base las definiciones presentadas por Davis y Taylor-Vaisey[6] por considerar que son las más frecuentemente referenciadas en la literatura especializada.
Difusión: Se utiliza para referirse a los procesos de distribución de información. La distribución de GPC generalmente se realiza de forma pasiva, por medios tradicionales tales como la presentación en medios masivos de comunicación, reuniones o eventos de presentación a nivel nacional, regional, local o institucional, montaje en portales web, envío de copias impresas, etc. Se pretende que diferentes audiencias se enteren de la existencia de la GPC y de esta forma, los procesos de planificación y el planteamiento de objetivos serán muy globales, e incluso en algunas ocasiones no se plantearán.
Diseminación: Es un proceso más activo que el de difusión. Hace referencia a la
comunicación y el desarrollo de actividades tendientes a mejorar el conocimiento o las habilidades de los usuarios finales (prestadores de servicio y pacientes) de las GPC. Así, los grupos blanco serán mucho más seleccionados, al igual que las actividades planeadas para lograrlo. Incluye entre otros, la realización de talleres, la discusión de casos clínicos, el planteamiento de escenarios de simulación, etc.
Implementación: Es a la vez un proceso más activo que la diseminación. Tiene como finalidad trasladar las recomendaciones teóricas contenidas en las recomendaciones de la GPC al quehacer de la práctica clínica. Implica estrategias de comunicación efectiva conjuntamente con estrategias y actividades tendientes a identificar y superar las dificultades o barreras del entorno local, con el fin de poner en marcha las recomendaciones propuestas. Involucra además, técnicas administrativas y educativas efectivas en la práctica.
Adopción hace referencia a la decisión de la necesidad u obligación de cambiar la práctica clínica, ajustándola a las recomendaciones contenidas en las GPC. Por lo
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
35
general, en nuestro medio, esta decisión atañe al nivel directivo de las instituciones. Sin embargo, son realmente los usuarios finales de las GPC quienes deben utilizar dichas recomendaciones en el proceso de toma de decisiones y en la determinación de las actividades a seguir frente a las situaciones clínicas específicas. Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopción debe entenderse como el proceso que involucra su compromiso y decisión de modificar la práctica.
3. OBJETIVOS Los objetivos de este plan de implementación se plantean para un período de tres años, teniendo en cuenta que los contenidos de la GAI deben actualizarse constantemente, de acuerdo con la dinámica de la evidencia científica:
Recomendar estrategias para la diseminación, difusión y adopción de las GPC de Atención Integral diseñadas a partir de la evidencia existente sobre su efectividad en diferentes ámbitos de aplicación y uso.
Propiciar escenarios y estrategias permanentes de educación, consulta y aprendizaje sobre las guías de práctica clínica que aseguren su adecuada utilización e implementación.
Estimular el uso de un sistema de seguimiento, evaluación y control de la implementación de las GAI diseñadas, cuya operación garantice identificar sus tendencias, su efecto, su nivel de eficiencia, y su congruencia tanto con las políticas institucionales, como con los requerimientos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.
Recomendar a la CRES, de acuerdo con las recomendaciones disponibles en cada GAI, la incorporación en los Planes de Beneficios de nuevos procesos y procedimientos asistenciales, nuevos medicamentos, nuevos dispositivos y nuevos equipos.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
36
4. ALCANCE
La GAI está construida de tal manera que pueden ser utilizadas por los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por los actores del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología en Salud.
En el primer caso, los actores para los que están dirigidas son: autoridades sanitarias del orden nacional, y territorial; Comisión de Regulación en Salud CRES; Entidades Administradoras de Planes de Beneficios; Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) públicas y privadas; Profesionales; Asociaciones Científicas; entidades de vigilancia y control; entidades encargadas de la acreditación; Instituto de Evaluación de Tecnologías; pacientes y cuidadores, todos los cuales reconocen las guías como el soporte técnico que orienta el proceso de toma de decisiones, las acciones a seguir y la atención específica.
En el segundo caso, están dirigidas a: COLCIENCIAS; Instituciones de Educación Superior; Centros de Desarrollo Tecnológico; Grupos de Investigación, quienes las reconocen como fuente para generación de conocimiento e innovación.
5. IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS Y FACILITADORES
En el contexto de implementación de GPC, las barreras hacen referencia a aquellos factores que pueden impedir, limitar o dificultar el que las recomendaciones planteadas puedan llevarse a la práctica y que tanto los profesionales de la salud como los pacientes adhieran a ellas, mientras que los facilitadores se refieren a aquellos factores que propician o favorecen los cambios[6].
Existen diferentes propuestas de clasificación y de marcos teóricos para el estudio de barreras y facilitadores[7,8]. De igual forma, los manuales de implementación de GPC a nivel mundial proponen diversas estrategias y actividades para su abordaje[1,7,9,10]. No obstante, en general podemos asumir que tanto las barreras como los facilitadores principalmente tienen relación con características propias de las guías, con las creencias, actitudes y prácticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o con las
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
37
circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la implementación de las GPC.
Las técnicas más frecuentemente utilizadas para identificar barreras y facilitadores incluyen tormenta de ideas[11], técnicas basadas en la metodología Delphi[12,13], grupos nominales[14], encuestas[15], entrevistas[16,17], grupos focales[11,18,19,20]18 observaciones directas[21], estudios de casos[22,23] y exploración con informantes claves[20]. Frecuentemente se requiere utilizar dos o más de las técnicas señaladas (referencias) para favorecer la fiabilidad, precisión, aceptabilidad y generalización de la información obtenida.
En la implementación de GPC, aquellas estrategias dirigidas a la identificación e intervención de barreras, son más efectivas que aquellas que no lo están. De acuerdo con el grupo Cochrane de efectividad de la práctica y organización del cuidado (EPOC), las intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en los siguientes aspectos:
Tabla N° 1. Intervenciones dirigidas a superar barreras en la implementación de guías de práctica clínica
Intervenciones sobre los profesionales
- Distribución de materiales educativos, por ejemplo, envío por correo de la guía o entrega a la mano en el lugar de trabajo; formatos reducidos de la guía como una cartilla de bolsillo
- Sesiones formativas: conferencias, sesiones clínicas, talleres.
- Procesos de consenso local: inclusión de los profesionales implicados, en la discusión, para asegurar que están de acuerdo en que el problema clínico elegido es importante, y la aproximación para manejar el problema es adecuada.
- Visitas de un facilitador: una persona con formación y entrenamiento específico, visita al profesional de salud para darle información con la intención de cambiar su práctica (la información dada puede incluir retroalimentación de la práctica clínica del profesional)
- Líderes locales de opinión: Participación de profesionales de la salud denominados por sus colegas como “influyentes” desde el punto de vista formativo.
- Intervenciones mediadas por pacientes: nueva información clínica recogida directamente de los pacientes y suministrada a los profesionales.
- Auditoría y retroalimentación: proporcionar a los profesionales cualquier resumen de sus actuaciones clínicas en un período de tiempo especificado (el resumen puede incluir recomendaciones de acción clínica).
- Recordatorios: información paciente-encuentro específica provista verbalmente, en papel o en la pantalla de un computador, diseñada para llamar la atención del profesional y para que recuerde cierta información que le permita realizar o evitar
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
38
alguna acción para ayudar al paciente.
- Medios de comunicación masivos: televisión, radio, periódicos, posters, y folletos, solos o en conjunto con otras intervenciones, y dirigido a la población
Intervenciones financieras
- Orientada hacia los profesionales: pago por servicio; incentivos* al profesional o a la institución
- Orientada hacia los pacientes: copago; incentivos* al paciente
Intervenciones organizacionales
Pueden incluir cambios en las estructuras físicas de las unidades de atención sanitaria, en los sistemas de registro médico o en la titularidad.
- Orientada hacia los profesionales: revisión de los roles profesionales; equipos clínicos multidisciplinarios; integración formal de servicios; continuidad de cuidados; satisfacción de los profesionales; comunicación y discusión de casos a distancia entre profesionales;
- Orientada hacia los pacientes: envío por correo de prescripciones; mecanismos para el manejo adecuado de quejas y sugerencias de pacientes; participación de los pacientes en el gobierno de la institución de salud.
- Estructurales: cambio en el entorno (lugar) de prestación del servicio; cambios de la estructura física, instalaciones, y equipos; cambios en los sistemas de historias clínicas; cambios en el tipo de prestaciones; presencia de mecanismos para el control de la calidad, etc.
Intervenciones regulatorias
Cualquier intervención que tenga como objetivo cambiar la prestación o el costo del servicio de salud mediante una ley o norma.
- Cambios en las responsabilidades del profesional.
- Manejo de las quejas de los pacientes.
- Acreditación.
- Etc… *Los incentivos pueden ser positivos (como bonificaciones o primas) o negativos (por ejemplo multas) Adaptado de: Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC). www.epoc.cochrane.org
La identificación y valoración de barreras y facilitadores permitirá ejecutar un plan local de implementación, que se centre en aquellos factores con mayor probabilidad de éxito, pertinente al contexto, sin que se requiera intervenir todos aquellos factores potenciales o todos aquellos factores encontrados[24].
6. FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GAI :
La estructura y operación de los procesos de capacitación, asesoría y asistencia técnica requeridos por las Instituciones prestadoras de salud (IPS) y las Entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB), son indispensables para el desarrollo de capacidades institucionales necesarias para el uso racional de la GAI.
Capacidades institucionales en formación o maduras, para hacer uso tanto de la tecnología GAI en sí misma, como de las nuevas tecnologías que ella dispone para el abordaje integral.
Un sistema de información en desarrollo o maduro, en el marco del cual las IPS y las EAPB hagan uso razonable de los indicadores de seguimiento y evaluación de la implementación de la GAI en su ámbito.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
39
El estado de desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en las instituciones prestadoras y aseguradoras de salud que harán uso de la GAI.
La incorporación de la GAI en los procesos de formación de los trabajadores de la salud involucrados con el abordaje integral de la guía.
El desarrollo del sistema de incentivos para la implementación de la GAI en el SGSSS.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
40
7. ESQUEMA RESUMIDO DE LAS FASES Y ESTRATEGIAS DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
Esquema de las fases y estrategias del plan de implementación
Líneas de Actuación: directrices esenciales que se requieren para el diseño, implementación y evaluación del plan de implementación
a. Acceso fácil y permanente a la información
b. Educación centrada en multiplicadores con el fin de favorecer la difusión entre los miembros del grupo objetivo para que puedan transmitir esta información a toda la población objetivo del plan de implementación.
c. Favorecer la divulgación, proporcionando a los grupos multiplicadores mencionados, herramientas para divulgación, aplicación y enseñanza de las guías de práctica clínica.
d. Sistema de comunicación interna del Ministerio de la Protección Social o instancia encargada como promotor e impulsor de la adopción de las guías, valiéndose de su alcance a nivel regional y nacional.
e. Coordinación intersectorial entre profesionales de la salud, para uso aplicación y divulgación de las guías de práctica clínica, con participación de las instituciones académicas.
Grupos de interés
a. Usuarios directos de las guías de práctica clínica: profesionales en salud para quienes el Plan Nacional de implementación debe garantizarles actividades que abarquen los niveles de difusión, diseminación y capacitación.
b. Usuarios indirectos de las guías: profesionales del área de la salud y de otros campos, que trabajan temas de salud en general. El Plan de implementación debe garantizarles actividades de información y comunicación que les permita usar adecuadamente la información contenida en las guías, en el contexto de la salud, la economía, la política, la administración, entre otras.
Fases Alistamiento
•Definición de un equipo rector o coordinador, conformado por profesionales expertos en el trabajo de guías de práctica clínica y con la especificidad necesaria en el tema de cada guía que facilite el proceso de capacitación y formación a los profesionales para su adopción. Este grupo será el encargado de desarrollar el plande implementaciónde las guías.
•Medición de Capacidades Tecnológicas de Innovación de los Involucrados en la Implementación con el fin de enfocar los esfuerzos de implementación, y de asistencia técnica.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
41
Esquema de las fases y estrategias del plan de implementación
Difusión y diseminación
Localización de los profesionales propuestos dentro de la población objetivo, así como de las instituciones públicas y privadas que agrupan a la población objetivo
• Identificación de las agremiaciones más destacadas a nivel nacional • Envío a las sedes principales de estas agremiaciones e instituciones de las guías de práctica clínica
• Invitación directa y especial al lanzamiento de las guías, para las directivas y asociados de estas agremiaciones e instituciones.
• Invitación especial a estas agremiaciones para participar de las estrategias de educación propuestas en este plan de implementación.
• Identificación de las Instituciones públicas y privadas de salud, que son potenciales usuarias de las guías.
• Utilización de los medios de comunicación físicos y virtuales existentes en las instituciones educativas, salud, sociedades científicas o agremiaciones para difundir la información de las guías y la importancia de su adopción.
• Participación en eventos científicos dirigidos al grupo objetivo
• Énfasis en comunicación interactiva como medios off line y medios on line
Formación y Capacitación
Dirigida principalmente al grupo de profesionales en salud encargados de la aplicación directa de las guías de práctica clínica. Consiste en la formación académica sobre las guías centrada en un grupo de multiplicadores.
• El Ministerio de la Protección Social será el encargado de la estrategia de educación centrada en multiplicadores.
• Instituciones educativas como multiplicadoras; en este proceso las asociaciones de profesionales y sociedades científicas cumplen la función de impulsoras de estas iniciativas académicas a través de la gestión con los asociados y ex alumnos.
• Cursos de formación de multiplicadores de las guías de práctica clínica, dirigido al grupo que tendrá la responsabilidad de realizar la formación de todos los usuarios directos e indirectos de las guías en el país.
• Cursos virtuales sobre las guías de práctica clínica
• Medios de comunicación Interactiva como canales para la educación
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
42
Esquema de las fases y estrategias del plan de implementación
pagina web, biblioteca virtual, boletines virtuales, revistas electrónicas, interface de actualización interna, presencia en eventos académicos.
Monitorización, seguimiento y evaluación
A través de indicadores de gestión y de resultados
Socialización de los resultados Rendición de cuentas del proceso de implementación de las guías.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
43
8. INCENTIVOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS GAI:
Se define sistema de incentivos para la garantía de la calidad como “el sistema que permita, estimule y retribuya una buena atención a la salud y que desaliente al mismo tiempo comportamientos inadecuados de cualquier índole, ya sea por parte de los médicos, de los usuarios o de los administradores”[25]. Esta definición se encuentra incluida en el manual del sistema obligatorio de la garantía de la calidad[26], y es precisamente la que se debe seguir en el proceso de seleccionar los incentivos, durante el proceso de implementación de la GAI.
Los incentivos para el mejoramiento de la calidad disponibles como instrumentos de política pública se clasifican según el manual anteriormente mencionado [26] en las siguientes categorías:
Incentivos económicos “puros”: el mejoramiento de la calidad es motivado por la posibilidad de obtener ganancias económicas, ya sea porque la calidad genera mayores ventas y/o aumenta los márgenes de rentabilidad. Como ejemplo, en nuestro medio pueden considerarse la participación sin costo en cursos que ofrecen instituciones y agencias con las que el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) tenga convenios de cooperación técnica; acceso a financiación de proyectos de desarrollo e investigación dirigidos a la comprensión e intervención de problemas relacionados con el objeto central de la GAI bajo la modalidad Convocatoria Institucional; apoyo económico para elaboración de pósters, traducción y publicación de artículos, etc.
Incentivos de prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con el fin de mantener o mejorar la imagen o reputación. Por ejemplo evaluación de proyectos de desarrollo e investigación relacionados con el objeto central de la GAI por parte de Universidades y Centros de Desarrollo Tecnológico Científico designados por COLCIENCIAS.
Incentivos legales: se desmotiva el desmejoramiento de la calidad por medio de sanciones.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
44
Incentivos de carácter ético y profesional: en el caso particular de la prestación de servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento de la calidad propios del sector: la calidad se mantiene o se mejora en aras de cumplir con una responsabilidad por representar los intereses del paciente. Como ejemplo, puede brindarse apoyo a los investigadores en la actualización de hojas de vida en la plataforma de COLCIENCIAS, asesoría metodológica para la elaboración de protocolos de investigación, procesamiento y análisis de datos estadísticos; apoyo para digitación de datos y uso de Tecnologías de la información y la comunicación (TICs), preparación de manuscritos para ser sometidos a revistas, etc.
El SGSSS podrá definir el nivel de cumplimiento de indicadores con el cual las instituciones o los profesionales tengan la posibilidad de acceder a los incentivos propuestos.
9. TABLERO DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO (DE GESTIÓN Y CLINICO) DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GAI:
En este documento se estima que la implementación de la GAI supone no sólo que los profesionales de salud dispongan de la adherencia suficiente, sino que además se disponga de un entorno institucional favorable. Para lograrlo se han diseñado una serie de indicadores que buscan identificar y medir procesos centrales que pueden afectar la implementación de la GAI y estos se han incluido en un Tablero General que facilite el proceso de toma de decisiones.
Con el fin de disminuir las barreras y dificultades en el momento de realizar el plan de implementación de las GAI, es de gran importancia articular los indicadores propuestos a continuación, con los diferentes niveles que contempla el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) y su componente de Sistema de Información para la Calidad (SIC). Se preferirá la selección de indicadores de calidad que sirvan para identificar áreas de mejoramiento y monitorizar los procesos de mejora de la calidad.[27]
Se espera que la información sea útil para la gestión de la calidad y se evite la generación de información que solamente incremente el trabajo administrativo en la gestión de servicios de salud sin que brinde utilidad. Con el fin de adaptarlos al SGSSS en Colombia, los indicadores seguirán los lineamientos establecidos por el sistema [28] , explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud[29].
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
45
El Tablero de Indicadores está fundamentado en la metodología de Balanced Score Card, agrupados en dos (2) categorías;
Indicadores de gestión: Describen el proceso de implementación de la GAI y la satisfacción de clientes internos y externos.
Indicadores de desenlace clínico: Describen aspectos específicos clínicos y asistenciales que los expertos han determinado como adecuados para seguimiento de las recomendaciones propuestas en la GAI.
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
46
EJEMPLO: GAI del Recién Nacido Sano (GAI_RNS)
Tablero de Indicadores Estratégicos
CATEGORÍA COMPROMISO NOMBRE DEL INDICADOR
OPERACIONALIZACION UNIDAD DE
MEDIDA FRECUENCIA DE ANALISIS
ESTANDAR
META
FUENTE RESPONSABLE
DEL DATO MINIMO MAXIMO
1. GESTION (50%)
Información Difusión de la
guía
Número de IPS en el país a quienes se entregó la GAI_RNS en formato impreso o en formato digital * 100 / Número de IPS en el país¶
Porcentaje Anual 100% 80% 100%
Registros Ministerio de Salud y
la Protección
Social
Ministerio de Salud y la Protección
Social
Formación y capacitación
Diseminación de la guía
Número de profesionales que completaron las actividades de formación y capacitación de la GAI_RNS durante los últimos tres años * 100 / Número total de Profesionales de la salud que trabajan en salas de partos y recién nacidos en la IPS
Porcentaje Anual 100% 80% 100%
Oficina de Planeación
o de Calidad
Dirección Científica
Satisfacción del cliente
Satisfacción de clientes
internos
Número de profesionales de salud encuestados que reportan satisfacción por el uso de GAI_RNS * 100 / Número total de profesionales de salud encuestados
Porcentaje Semestral 90% 70% 100%
Oficina de Planeación
o de Calidad
Dirección Científica
Satisfacción de clientes externos
Número de padres que reportan satisfacción por la aplicación de la GAI_RNS * 100 / Número de padres encuestados
Porcentaje Semestral 90% 70% 100%
Oficina de Planeación
o de Calidad
Dirección Científica
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
47
EJEMPLO: GAI del Recién Nacido Sano (GAI_RNS)
Tablero de Indicadores Estratégicos
CATEGORÍA COMPROMISO NOMBRE DEL INDICADOR
OPERACIONALIZACION UNIDAD DE
MEDIDA FRECUENCIA DE ANALISIS
ESTANDAR
META
FUENTE RESPONSABLE
DEL DATO MINIMO MAXIMO
3. CLÍNICA (50%)
Producción
Logros asistenciales
y clínicos alcanzados
con el uso de la GAI_RN.
Numero de HC maternas dirigidas a la detección de RN con riesgo* 100 / Número total de RNS en el periodo
Razón Trimestral 100% 95% 100% Oficina de Planeación y Calidad.
Dirección Científica
Numero total de RN a quienes se realizó pinzamiento tardío de cordón * 100/ Número Total de RNS en el período
Porcentaje Trimestral 100% 95% 100% Historia Clínica
Médico Tratante
Numero total de RN a quienes se realzó escala de APGAR * 100 / Total de RN vivos en el periodo
Porcentaje Trimestral 100% 95% 100% Historia Clínica
Médico Tratante
Número total de RN a quienes se realzó escala de Silverman - Anderson a los 10 minutos de nacido *100 / Total de RN vivos en el periodo
Porcentaje Trimestral 100% 95% 100% Historia Clínica
Médico Tratante
Número total de RN que tuvieron contacto con madre piel a piel al menos por 30 minutos *100 / Total de RN vivos en el periodo
Porcentaje
Trimestral
90% 80% 95% Historia Clínica
Médico Tratante
Número total de RNS quienes fueron vacunados con HB y BCG en las primeras 12 horas de vida*100/ Total de RN vivos en el periodo
Porcentaje Trimestral 100% 80% 100% Historia Clínica
Médico Tratante
Recomendaciones de implementación de las GPC
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
48
EJEMPLO: GAI del Recién Nacido Sano (GAI_RNS)
Tablero de Indicadores Estratégicos
CATEGORÍA COMPROMISO NOMBRE DEL INDICADOR
OPERACIONALIZACION UNIDAD DE
MEDIDA FRECUENCIA DE ANALISIS
ESTANDAR
META
FUENTE RESPONSABLE
DEL DATO MINIMO MAXIMO
Numero de RNS que son citados a control a los 3 dias de nacido * 100 / Total de RNS en el periodo
Porcentaje Trimestral 100% 80% 100% Historia Clínica
Médico Tratante
Calidad
Identificación de RN
Numero de RN a quienes se les coloca marquilla de identificación * 100 / Total de RN en el período
Porcentaje Mensual 100% 100% 100% Oficina de Planeación y Calidad.
Dirección Científica
Adherencia de
profesionales a la
GAI_RNS
Número de profesionales que aplican la GAI_RNS * 100 / Número de profesionales del área asistencial de RN
Porcentaje Semestral 100% 60% 100% Oficina de Planeación y Calidad.
Dirección Científica
¶ Indicador válido únicamente para el primer año del plan de implementación
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
49
BIBLIOGRAFÍA
[1] Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. [2] Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Field MJ, Lohr KN editors. Washington DC National Academy Press, 1990. [3] Grimshaw J, Rusell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;1342 (8883):317-22 [4] Committee to Advise the Public Health service on Clinical Practice Guidelines.Institute of Medicine. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC. National Academy Press, 1990. [5] NorheimOF. Healthcare rationing—are additional criteria needed for assessing evidence based clinical practice guidelines? BMJ1999;319:1426–9 [6] Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ. 1997;157:408-416 [7] Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999;282(15):1458-65
[8] Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS.; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N° 2007/02-02
[9] Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN 50, A guideline developer’s handbook. Edinburgh, 2011
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
50
[10] New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical practice guidelines. 2001 [11] Flottorp S, Oxman AD. Identifying barriers and tailoring interventions to improve the management of urinary tract infections and sore throat: a pragmatic study using cualitative methods. BMC Health Serv res, 2003:3(1):3 [12] Anselm AH, Palda V, Guest CB, McLean RF, VAchon MLS, Kelner M, et al. Barriers to communication regarding end-of-life care.: perspectives of care providers. J CritCare. 2005;20(3):214-23
[13] Ortiz M del R, Álvarez-Dardet C, Ruiz MT, Gascón E. Identificación de barreras a las políticas de nutrición y alimentación en Colombia: estudio por el método Delfos. Rev PanamSaludPública. 2003;14(3):186-92 [14] Davis R, Turner E, Hicks D, Tipson M. Developing an integrated career and complementency framework for diabetes nursing. J ClinNurs. 2008;17(2):168-74 [15] Newton PJ, Halcomb EJ, Davidson PM, Dennis AR. Barriers and facitilators to the implementation of the collaborative method: reflections for a single site. QualSaf Health Care. 2007;16(6):409-14 [16] 1Kedward J, Dakin L. A qualitative study of barriers to the use of statins and implementation of coronary hearth disease prevention in primary care.Br J Gen Pract. 2003;53(494):684-9
[17] Hobbs FD, Erhard L. Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of coronary hearth disease prevention among primary care physician in five European countries: the reassessing European attitudes about cardiovascular treatment (REACT) survey. FamPrac. 2002;19(6):596-604 [18] Robertson N, Baker R, Hearnshaw H. Changing the clinical behavior of doctors: a psychological framework. Qual Health Care. 1996;5(1):51-4 [19] Flores G, Lee M, Bauchner H, KAstner B. Pediatricians’ attitudes, beliefs, and practices regarding clinical practice guidelines: a national survey. Pediatrics 2000;105(3 Pt 1):496-501
Proyecto Desarrollo Guías de Atención Integral – 2012
51
[20] Wan Q, Harris MF, Zwar N, Vagholkar S. Sharing risk management: an implementation model for cardiovascular absolute risk assessment and management in Australia general practice. Int J ClinPract. 2008;62(6):905-11
[21] Freeman J, Loewe R. Barriers to communication about diabetes mellitus. Patients’ and physicians’ different view of the disease. J FamPract. 2004;49(6):507-12 [22] Wiene-Ogilvie S, Huby G, Pinnock H, Guillies J, Sheikh A. Practice organizational characteristics can impact on compliance with the BTS/SIGN asthma guideline: qualitative comparative case stady in primary care. BMC FamPract. 2008;9:32
[23] DeGroff A, Boehm J, Goode Green S, Holden D, Seeff LC. Facilitators and challengers to start-up of the colorectal cancer screening demonstration program.PrevCrhronic Dis. 2008;5(2):A39 [24] vanBokhoven MA, Kok G, van der WT. Designing a quality improvement intervention: a systematic approach. QualSaf Health Care 2003; 12(3):215-220 [25] Donabedian A. La Calidad de la Atención Médica, Revista de Calidad Asistencial 2001: 16: S29-S38 [26] República de Colombia, Ministerio de la Protección Social. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud, 2007 [27] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Primer on indicator development and application: measuring quality in health care. Accreditation of HealthcareOrganizations. 1990.
[28] República de Colombia, Ministerio de la Protección Social. Resolución 1446 de 2006. Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
[29] República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Observatorio de calidad de la atención en Salud. Biblioteca Nacional de Indicadores de Calidad de la Atención en Salud. Actualización Junio 2011.
52
Anexo N° 1. Resumen de los resultados de la revisión sistemática de la literatura para identificar meta-revisiones y/o revisiones
sistemáticas que hubieran evaluado la efectividad de las diferentes estrategias de implementación y diseminación de las GPC
Resumen de la efectividad de implementación y diseminación de las GPC
Estrategia Definición Efectividad Resumen /Comentarios
Auditoria y Feed - Back
Se fundamente en determinar la
manera cómo se desarrolla la
actuación clínica en determinados
procesos sanitarios, en un periodo
de tiempo (por ej. a partir de las
historias clínicas, bases de datos
informatizadas o de las
opiniones de los pacientes (2).
Incierta/ variable
8/18 RS presentaron hallazgos positivos, 10/18 inconclusos o no
claros comparaciones en los estudios primario: 81/74 significativos
(+), 28/174 no-significativos. Rango del efecto – 17-63% mejoría en
procesos o cumplimiento (14)
Educación médica
continuada
El contenido de la GPC se
presenta en diversas actividades
educativas (charlas, conferencias,
congresos, etc.) (2).
Incierta/ variable
¼ RS presentó hallazgos (+) positivos, ¼ no efectivo, 2/4 presentó
18 inconclusos o no claros. Comparaciones en los estudios
primarios: no claro. Rango del efecto: no reportado (14).
Sistemas electrónicos de
apoyo a la toma de
decisiones
Información médica
informatizada de acceso en el
momento de la toma de la
decisiones (por ejemplo par
dudas con pruebas diagnósticas,
tratamientos o seguimiento de
determinadas enfermedades) (2).
Efectivo
8/8 RS presentaron hallazgos (+).Comparaciones en los estudios
primarios: 41/83 significativo (+), 17/83 no significativo. Rango del
efecto: 8-71 8% menoría en procesos o cumplimiento (14).
Distribución/
diseminación únicamente Ver definición previa No efectivo
1/14 RS presentó hallazgos (+) 6/14 no efectivo, 7/14 inconclusos o
no claros. Comparaciones en los estudios primario: 13/44
significativo (+9, 22/44 no significativo. Rango del efecto: -16%-
52% mejoría en proceso o cumplimiento (14).
Reuniones educativas
interactivas
El contenido de la GPC se
presenta en talleres prácticos
interactivos (asistentes activos).
Efectivo
10/11 RS presentaron hallazgos (+). 1/11 inconclusos o no claros.
Comparaciones en os estudios primarios: 26/28 significativo +.
Rango de efecto: 1-39% mejoría en procesos o cumplimento (14).
53
Resumen de la efectividad de implementación y diseminación de las GPC
Estrategia Definición Efectividad Resumen /Comentarios
Visitas educativas
individualizadas
Personas entrenadas en el
contexto sanitario realizan visitas
individualizada y personalizadas
(“cara a cara”) con lo clínicos en
el propio lugar de trabajo,
utilizando diferentes porpuestas
de aprendizaje. (ej, caos clínicos
concretos). (2)
Efectivo
12/12 RS Presentaron hallazgos (+) Comparaciones en los estudios
primarios: 14/25 significativos (+), 4/25 no significativo. Rango del
efecto: 10-68% mejoría en procesos o cumplimiento (14).
Incentivos financieros
Consiste en proveer diferentes
tipos de incentivos económicos a
los clínicos o pacientes (ej.
Pagos de honorarios,
subvenciones, becas, asistencia a
cursos, congresos o reuniones,
por el cumplimiento de las
recomendaciones que aparecen
en la GPC (2).
Incierto-Efectividad
Variable
1/3 RS presentó hallazgos (+) 2/3 inciertos o no conclusivos.
Comparaciones en los estudios primarios: 4/6 significativos (+), 2/6
no-significativos. Rango de efecto: 6-39% mejoría en procesos o
cumplimiento (14).
Contenido de la guía
La manera como se elaboró la
guía y su contenido pueden
influir en el cumplimiento de las
recomendaciones. Las guías muy
complejas están inversamente
asociadas con su cumplimiento.
Se asocia igualmente un mejor
cumplimiento cuando han sido
desarrolladas por organizaciones
con credibilidad y con niveles de
evidencia en os cuales se basó
(14).
Efectivo
4/14 RS presentó hallazgos (+) comparaciones en los estudios
primarios: no se conoce. Rango del efecto: Guías menos complejas
tuvieron mejor cumplimiento (55.9% vs41.9%) guías más
“prácticas” tuvieron mejor cumplimiento (55.6% vs. 36.8%) (14, 15)
Líderes locales de
opinión:
Profesionales considerados a
nivel local por sus pares como
competentes. Influyentes y con
habilidades de comunicación se
encargan de transmitir los
contenidos de la GPC (2)
Incierto – Efectividad
variable
7/11 RS presentaron hallazgos (+), 4/11 inciertos no conclusivos.
Comparaciones en los estudios primarios: 9/25 significativos (+).
Rango del efecto: 0-39% mejoría en procesos o cumplimiento (14).
54
Resumen de la efectividad de implementación y diseminación de las GPC
Estrategia Definición Efectividad Resumen /Comentarios
Intervenciones
administrativas
Tienen la intención de facilitar o
forzar los cambios en el trabajo
clínico de los profesionales para
ajustarlos a las recomendaciones
de la GPC (ej. La necesidad de
que sea un especialista el que
solicite una prueba diagnóstica en
vez de que sea el médico de
atención primaria, pactos,
contratos de gestión clínica etc.)
(2)
Incierto – Efectividad
variable
1/1RS presentó hallazgos inciertos o no conclusivos. Comparaciones
en los estudios primarios: no se conoce.Rango del efecto no
reportado.
Medios de comunicación
masivos
Se refiere al uso de diferentes
métodos de comunicación para
llegar a un gran número de
personas de la población general
(televisión, radio, periódicos,
folletos) y otros. Carece de una
planificación estructurada para la
implementación 2).
Incierto – Efectividad
variable
1/3RS presentó hallazgos (+). 1/3 inciertos o o conclusivos. 1/3
negativos. Comparaciones en los estudios primarios: 13/20
significativo (+). Rango del efecto: no reportado.
Distribución de material
educativo:
Presentación de las guías en
formato papel, publicaciones
electrónicas, materiales
audiovisuales, o publicaciones en
revistas científicas, en función
del público al que se quiera
llegar. El costo es relativamente
bajo. (2)
Incierto – Efectividad
variable
1/1 RS 1/3 presentó hallazgos inciertos o no conclusivos.
Comparaciones en los estudios primarios: 1/1 (+) significancia no
reportada. Rango del efecto: 39% mejoría en proceso o
cumplimiento (14). Una segunda RS encontró 23 estudios que
evaluaron el efecto de los materiales educativos en la práctica
profesional encontrando resultados variables algunos de los cuales le
atribuyeron un beneficio pequeño (12)
55
Resumen de la efectividad de implementación y diseminación de las GPC
Estrategia Definición Efectividad Resumen /Comentarios
Múltiples intervenciones
Consiste en realizar
combinaciones de múltiples
estrategias. A pesar de ser más
efectivas que las estrategias
únicas, no hay evidencia los
estudios no encontraron
evidencia en relación al número
de componentes y las estrategias
de efectividad (2).
Efectivo
13/16 presentaron hallazgos (+). 3/6 inciertos o no conclusivos.
Comparaciones en los estudios primarios: 80/103 significativos (+).
4/103 no significantes. Rango del efecto: 0-60% mejoría en proceso
o cumplimiento (14, 15)
Intervenciones sobre las
organizaciones
Se relacionan por ejemplo con los
cambios en las estructuras físicas
(modificaciones en lugar de
trabajo, la adecuación
tecnológica de los sistemas de
registro). También puede
consistir en la creación de nuevas
unidades (unidades de dolor,
etc.)., contratación de
profesionales encargados
específicamente de realizar
algunas de las recomendaciones o
creación de equipos
multidisciplinarios (2)
Inefectivo
1/1RS presentó hallazgos negativos. Comparaciones en los estudios
primarios: no reportado Rango del efecto:-16.2-2.1%mejoría en
procesos o cumplimiento (14).
Especificas para
pacientes
Actividades dirigidas
específicamente a los pacientes. Efectivo
5/9RS presentaron hallazgos (+). 4/9 inciertos o no
conclusivos.Comparaciones en los estudios primarios: 25/32
significativos (+). 2/32 no significativos. rango del efecto: -9-64%
mejoría en procesos o cumplimiento (14)
Intervenciones
reguladoras
Consisten en modificar las
prestaciones o costos de un
servicio sanitario mediante una
ley o una normativa (ej.
Regulación de precios de los
medicamentos o de otras
intervenciones). (2)
Efectivo
2/2 RS presentaron hallazgos (+).Comparaciones en lso estudios
primarios: 4/4 significativos (+).Rango del efecto: 0-39% mejoría en
procesos o cumplimiento (14).
56
Resumen de la efectividad de implementación y diseminación de las GPC
Estrategia Definición Efectividad Resumen /Comentarios
Sistemas de recuerdo
(“reminders”)
Consiste en intervenciones ya
sean electrónicas o manuales con
el fin de avisar al profesional en
salud que realice una actividad
clínica determinada (ej. Avisos
computarizados o en papel para
rellenarlo manualmente). (2)
Efectivo
15/20 RS presentaron hallazgos (+), 5/20 inciertos o no
conclusivos.Comparaciones en los estudios primarios: 154/253
significativos (+). 45/253 no significativo.rango del efecto: 0-56%
mejoría en proceso o cumplimiento. (14)
Educación tradicional
El contenido de la GPC se
presenta en diversas actividades
educativas tradicionales
(educación “pasiva” o no
interactiva, diseminación de
información, por medio de
conferencias, sitios web etc.)
Inefectivo
5/7RS presentaron hallazgos inefectivos, 2/7 inciertos o no
conclusivos. Comparaciones en los estudios primarios:1/6
significativos (+), 3/6 no significativo.Rango del efecto: No
reportado
Desarrollo de la guía en
consenso con el usuario
Elaboración de la guía en
consenso con el usuario final
Incierto –Efectividad
variable
6/6 RS presentaron hallazgos incierto o no
conclusivos.Comparaciones en los estudios primarios:11/40
significativos(+), 15/40 no significativos. Rango del efecto: 0-40%
mejoría en procesos o cumplimiento (14). 24/85% tasa de
cumplimiento
57
Referencias
1 Grupo de variaciones en la práctica médica de la red temática de investigación en
resultados y servicios de salud (Grupo VPC-IRYS). Variaciones en cirugía ortopédica y
traumatológica en el Sistema Nacional de Salud. Atlas de variaciones en la práctica médica.
Gestión Clínica y Sanitaria 2005;1:17-36
2 McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Kessey J, Hicks J, De Cristófano A, et al. The quality
of health Care delivered to Adults in the United States. N Eng J Med 2003;348(26):2635-
2645
3 Fisher MA, Avorn J. Economic implications of evidence-based prescribing for
hypertension: can better care cost less?. JAMA 2004;291(15):1850-1856
4 Gupta S, Bhattacharyya OK, Brouwers MC, et al. Canadian Thoracis Society: Presenting
a new prcess for clinical practice guideline production. Can Repir J 2009;16(6):e62-e68
5 Institute of Medicine (IOM). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington,
DC. 2011. The National Academies Press.
6 Gagliardi AR, Brouwers MC, Palda VA, Lemieux-Charles L, Grimshaw JM. How can we
improve guidelines use? A conceptual framework of implementability. Implementation
Science 2011;6:26
58
7 Lomas J, Anderson GM, Domnick-pierre K, Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ, Do
practice guide practice? The effect of a consensus statement on the practice of phycicians.
N Engl J Med 1989;321:1306-1311
8 Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser G, Ramsay CR, Vale L, et al.
Effectiveness and efficiency of guideline disemination and implementation strategies.
Health Technol Assess 2004;8(6):1-84
9Grimshaw J, Rusell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic
review of rigorous evaluations. Lancet 1993;1342 (8883):317-22
10Committee to Advise the Public Health service on Clinical Practice Guidelines.Institute
of Medicine. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC.
National Academy Press, 1990.
11Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of
theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical
practice guidelines. CMAJ. 1997;157:408-416
12Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don’t
physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA.
1999;282(15):1458-65
13Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica
Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el
sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés
59
de Ciencias de la Salud-I+CS.; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N°
2007/02-02
14 Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en
Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010
15Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN 50, A guideline developer’s handbook.
Edinburgh, 2011
16New Zeland Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based
clinical practice guidelines. 2001
17 Romero A. Cómo diseñar un plan de implementación de una guía de práctica clínica.
REDEGUIAS-Guía Salud, 2005. Disponible en http://www.guiasalud.es
18Flottorp S, Oxman AD. Identifying barriers and tailoring interventions to improve the
management of urinary tract infections and sore throat: a pragmatic study using cualitative
methods. BMC Health Serv res, 2003:3(1):3
19Anselm AH, Palda V, Guest CB, McLean RF, VAchon MLS, Kelner M, et al. Barriers to
communication regarding end-of-life care.: perspectives of care providers. J CritCare.
2005;20(3):214-23
60
20
Ortiz M del R, Álvarez-Dardet C, Ruiz MT, Gascón E. Identificación de barreras a las
políticas de nutrición y alimentación en Colombia: estudio por el método Delfos. Rev
PanamSaludPública. 2003;14(3):186-92
21Davis R, Turner E, Hicks D, Tipson M. Developing an integrated career and
complementency framework for diabetes nursing. J ClinNurs. 2008;17(2):168-74
22Newton PJ, Halcomb EJ, Davidson PM, Dennis AR. Barriers and facitilators to the
implementation of the collaborative method: reflections for a single site. QualSaf Health
Care. 2007;16(6):409-14
23Kedward J, Dakin L. A qualitative study of barriers to the use of statins and
implementation of coronary hearth disease prevention in primary care.Br J Gen Pract.
2003;53(494):684-9
24Hobbs FD, Erhard L. Acceptance of guideline recommendations and perceived
implementation of coronary hearth disease prevention among primary care physician in five
European countries: the reassessing European attitudes about cardiovascular treatment
(REACT) survey. Fam Prac. 2002;19(6):596-604
25Robertson N, Baker R, Hearnshaw H. Changing the clinical behavior of doctors: a
psychological framework. Qual Health Care. 1996;5(1):51-4
26Flores G, Lee M, Bauchner H, KAstner B. Pediatricians’ attitudes, beliefs, and practices
regarding clinical practice guidelines: a national survey. Pediatrics 2000;105(3 Pt 1):496-
501
61
27
Wan Q, Harris MF, Zwar N, Vagholkar S. Sharing risk management: an implementation
model for cardiovascular absolute risk assessment and management in Australia general
practice. Int J ClinPract. 2008;62(6):905-11
28Freeman J, Loewe R. Barriers to communication about diabetes mellitus. Patients’ and
physicians’ different view of the disease. J FamPract. 2004;49(6):507-12
29Wiene-Ogilvie S, Huby G, Pinnock H, Guillies J, Sheikh A. Practice organizational
characteristics can impact on compliance with the BTS/SIGN asthma guideline: qualitative
comparative case stady in primary care. BMC FamPract. 2008;9:32
30DeGroff A, Boehm J, Goode Green S, Holden D, Seeff LC. Facilitators and challengers to
start-up of the colorectal cancer screening demonstration program.PrevCrhronic Dis.
2008;5(2):A39
31 Effective Practice and Organisation of Care grouop (EPOC). The data collection
checklist, section 2.1.1 http://www.epoc.uottawa.ca/checklist202.doc. 2003
32 vanBokhoven MA, Kok G, van der WT. Designing a quality improvement intervention: a
systematic approach. QualSaf Health Care 2003; 12(3):215-220
33 Universidad Nacional de Colombia. Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de
Medicina. Grupo de evaluación de tecnologías y políticas en salud (GETS). Manual
metodológico para la elaboración y adaptación de guias de práctica clínica basadas en la
evidencia. http://www.gets.unal.edu.co/manual_gpc.html
62
34
Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hisiao A, Michel G, O’Conell R. The
GideLine implementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify
obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis MaK 2005;5:23
35 Turner T, Misso M, Harris C, Green S. Development of evidence-based clinical
guidelines (CPGs): comparing approaches. Implementation Science 2008;3:45
36 Elo S, Kyngas H. The cualitative content analysis process. J Adv Nurs 2008;62(1):107-
115
37 Hesieh HF, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health
Res 2005;15(9):1277-1288
38 Canadian Medical Association. Handbook on Clinical Practice Guidelines. 2007.
http://www.cma.ca/index.php/ci_id/54679/la_id/1.htm
39 Committee of Ministers, of the Council of Europe. Developing a metholology for
drawing up guidelines on best medical practices. 2002.
http://www.leitlinien.de/mdb/edocs/pdf/literatur/coe-rec-2001-13.pdf
40 Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica
Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés
de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009 [Fecha de Consulta]. Guías de Práctica Clínica en el
SNS: I+CS Nº 2007/02-02.
http://www.guiasalud.es/emanuales/implementacion/general/copyright.html
63
41
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Unidad de evaluación de Tecnologías de Salud.
Pauta para la elaboración, aplicación y evaluación de Guías de Práctica Clínica. 2002.
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/6d054172ffd27defe04001011f010ee8.pdf
42 Ministerio de Salud de la Nación argentina. Academia Nacional de Medicina de Buenos
Aires, Instituto de Investigaciones epidemiológicas. Guía para la adaptación de Guías de
Práctica Clínica. 2007. http://msal.gov.ar/pngcam/pdf/GUIA_ADAPTACION.pdf
43 National Health and Medical research Council. How to put the evidence into the practice:
implementation and dissemination strategies. 2000.
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp71.pdf?q=publications/
synopses/_files/cp71.pdf
44 National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelines manual. London:
National Institute for Health and Clinical Excellence. 2009.
http://www.nice.org.uk/media/5F2/44/The_guidelines_manual_2009_-_All_chapters.pdf
45 New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based
clinical practice guidelines. 2001.
http://www.cancerguidelines.ca/guidelines/toolbox/documents/NZGGHandbook.pdf
46 Secretaría de Salud, Subsecretaría de innovación y calidad, Centro nacional de excelencia
tecnológica en salud (CENETEC-SALUD, México). Metodología para la integración de
guías de práctica clínica. 2007. http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/subdir_gpc.html
64
47
World Health Organization WHO Handbook for guideline development. 2008.
http://www.searo.who.int/LinkFiles/RPC_Handbook_Guideline_Development.pdf