Martes 5 Octubre 2010Martes 5 Octubre 2010

Dr. Carlos Aruta V.Residente GastroenterologíaTutor: Dr. Alberto Espino

Búsqueda de Lesiones Incipientes

Pólipos Gástricos

TemarioTemario

Introducción

Lesiones premalignas – incipientes

Prevención primaria – secundaria

Pólipos Gástricos

Introducción

Lesiones premalignas – incipientes

Prevención primaria – secundaria

Pólipos Gástricos

IntroducciónIntroducción

Cáncer Gástrico: adenocarcinoma de tipo intestinal.

Modelo Fisiopatológico:

- Infección por Helicobacter pylori- Secuencia: gastritis - atrofia- metaplasia- displasia - cáncer

Chile se considera zona de alto riesgo de cáncer gástrico

Cáncer Gástrico: adenocarcinoma de tipo intestinal.

Modelo Fisiopatológico:

- Infección por Helicobacter pylori- Secuencia: gastritis - atrofia- metaplasia- displasia - cáncer

Chile se considera zona de alto riesgo de cáncer gástrico

Chile País Alto riesgoChile País Alto riesgo

Importancia de Cáncer IncipienteImportancia de Cáncer Incipiente

¿Cual es nuestra evidencia?¿Cual es nuestra evidencia?

•Objetivo: Focalizar la pesquisa de lesiones incipientes en población de mayor riesgo:

- Sintomáticos- > 40 años- Unidad de EDA descentralizada y con acceso libre desde el nivel primario

Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Lesiones Premalignas

Lesiones Incipientes

Atrofia Gástrica:

2 variantes histológicas:

- Desaparición de glándulas y reemplazo por fibrosis de la lámina propia

- Pérdida glandular debido al reemplazo de las glándulas normales por estructuras glandulares metaplásicas.

Grado de atrofia de la mucosa crece al mismo tiempo que el riesgo de cáncer gástrico.

Atrofia Gástrica:

2 variantes histológicas:

- Desaparición de glándulas y reemplazo por fibrosis de la lámina propia

- Pérdida glandular debido al reemplazo de las glándulas normales por estructuras glandulares metaplásicas.

Grado de atrofia de la mucosa crece al mismo tiempo que el riesgo de cáncer gástrico.

Lesiones PremalignasLesiones Premalignas

Lesiones PremalignasLesiones Premalignas

Metaplasia Intestinal:

- 10 veces aumentado riesgo de CG

- Mayor en ciertos países y HP

Metaplasia Intestinal:

- 10 veces aumentado riesgo de CG

- Mayor en ciertos países y HP

ASGE, Volume 63, N°4: 2006

Lesiones PremalignasLesiones Premalignas

Displasia:

- Riesgo aumentado Cáncer gástrico

- Vigilancia endoscópica: detección de CG 33% a 85%

Displasia:

- Riesgo aumentado Cáncer gástrico

- Vigilancia endoscópica: detección de CG 33% a 85%

ASGE, Volume 63, N°4: 2006

Atrofia: 0,8%

Metaplasia Intestinal: 1,8

Recomendaciones ASGE 2006Recomendaciones ASGE 2006

Vigilancia endoscópica MI no ha sido estudiada extensamente en EU por lo tanto no se puede recomendar uniformemente.

Vigilancia puede tener beneficio según raza o historia familiar de cáncer gástrico ¿Chile?

Vigilancia endoscópica MI no ha sido estudiada extensamente en EU por lo tanto no se puede recomendar uniformemente.

Vigilancia puede tener beneficio según raza o historia familiar de cáncer gástrico ¿Chile?

ASGE, Volume 63, N°4: 2006

Recomendaciones ASGE 2006Recomendaciones ASGE 2006

Vigilancia endoscópica debe incorporar un mapeo topográfico de todo el estómago.

Pacientes con displasia de alto grado: considerar gastrectomía o resección local (endoscópica)

Vigilancia endoscópica debe incorporar un mapeo topográfico de todo el estómago.

Pacientes con displasia de alto grado: considerar gastrectomía o resección local (endoscópica)

ASGE, Volume 63, N°4: 2006

Mapeo e HistologíaMapeo e Histología

El grado de acuerdo diagnóstico es bajo para algunas LP como la atrofia y la displasia.

Muestreo endoscópico y EVA: Sistema Sydney.

El grado de acuerdo diagnóstico es bajo para algunas LP como la atrofia y la displasia.

Muestreo endoscópico y EVA: Sistema Sydney.

OLGAOLGA

Grupo internacional de gastroenterólogos y patólogos (Operative Link on Gastritis Assessment .

Formular un sistema histológico de estadificación de las enfermedades inflamatorias gástricas.

El sistema OLGA emplea el protocolo de muestras de biopsias y EVA recomendados por la versión actualizada de Houston del sistema de Sydney.

Grupo internacional de gastroenterólogos y patólogos (Operative Link on Gastritis Assessment .

Formular un sistema histológico de estadificación de las enfermedades inflamatorias gástricas.

El sistema OLGA emplea el protocolo de muestras de biopsias y EVA recomendados por la versión actualizada de Houston del sistema de Sydney.

OLGAOLGA

La atrofia gástrica es considerada una lesión histológica representativa de progresión de la enfermedad.

Este método integra el puntaje de atrofia (por biopsia) con su topografía.

La atrofia gástrica es considerada una lesión histológica representativa de progresión de la enfermedad.

Este método integra el puntaje de atrofia (por biopsia) con su topografía.

OLGAOLGA

Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:1150-8

Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:1150-8

OLGIMOLGIM

Debemos Concentrarnos más…Debemos Concentrarnos más…

Prevención Primaria:

- Erradicación HP

- Dieta saludable (frutas – verduras), baja en sodio y grasa, actividad física y no fumar

Prevención Primaria:

- Erradicación HP

- Dieta saludable (frutas – verduras), baja en sodio y grasa, actividad física y no fumar

- Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006

- Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006

Prevención PrimariaPrevención Primaria

- Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006

Prevención SecundariaPrevención Secundaria

Clasificación ParisClasificación Paris

30 Noviembre- 01 Diciembre 2002 ( París)

Reevaluar utilidad y relevancia clínica de la Clasificación Japonesa Endoscópica de lesiones superficiales del tubo digestivo.

Proponer estructura general para la Clasificación Endoscópica de Lesiones Superficiales de Esófago, Estómago y Colon.

Correlación Endoscópico- Histológica de lesiones

30 Noviembre- 01 Diciembre 2002 ( París)

Reevaluar utilidad y relevancia clínica de la Clasificación Japonesa Endoscópica de lesiones superficiales del tubo digestivo.

Proponer estructura general para la Clasificación Endoscópica de Lesiones Superficiales de Esófago, Estómago y Colon.

Correlación Endoscópico- Histológica de lesiones

¿ Por qué es importante ?¿ Por qué es importante ?

Focaliza la atención en la búsqueda y caracterización de lesiones incipientes “método japonés versus occidental“

Endoscopistas japoneses son rigurosos en la descripción de lesiones endoscópicas, especialmente lesiones planas

Correlación con profundidad del compromiso (histología y TNM)

Ayuda a tomar decisiones terapéuticas: Terapia endoscópica versus quirúrgica

Focaliza la atención en la búsqueda y caracterización de lesiones incipientes “método japonés versus occidental“

Endoscopistas japoneses son rigurosos en la descripción de lesiones endoscópicas, especialmente lesiones planas

Correlación con profundidad del compromiso (histología y TNM)

Ayuda a tomar decisiones terapéuticas: Terapia endoscópica versus quirúrgica

Lesiones Superficiales: Tipo 0 (Japón)

Lesiones Avanzadas: I, II, III, IV

Lesiones Superficiales: Tipo 0 (Japón)

Lesiones Avanzadas: I, II, III, IV

Lesión Neoplásica Superficial Protruida 0-I

Lesión Neoplásica Superficial Elevada 0-IIa

0-I s + II a

Lesión Neoplásica Superficial Elevada 0-IIb

Estomago

Lesión Neoplásica Superficial Levemente Deprimida 0-IIc

Estomago

0-IIa + IIc

Lesión Neoplásica Superficial Excavada 0-III

0-IIc + III

ConclusiónConclusión

Chile zona de alto riesgo de Cáncer Gástrico

Lesiones Premalignas: AG – MI – D

Única etapa curable en Cáncer Gástrico es Incipiente (mucosa / submucosa)

En poblaciones de alto riesgo el objetivo es la identificación precoz de tales lesiones, con el fin de mejorar pronóstico

No existe consenso en la manera de seleccionar a los pacientes que ameritan EDA de tamizaje en contexto de limitación de recurso endoscópico , económico y humano.

Chile zona de alto riesgo de Cáncer Gástrico

Lesiones Premalignas: AG – MI – D

Única etapa curable en Cáncer Gástrico es Incipiente (mucosa / submucosa)

En poblaciones de alto riesgo el objetivo es la identificación precoz de tales lesiones, con el fin de mejorar pronóstico

No existe consenso en la manera de seleccionar a los pacientes que ameritan EDA de tamizaje en contexto de limitación de recurso endoscópico , económico y humano.

ConclusiónConclusión

EDA convencional es parte fundamental en el reconocimiento o identificación de lesiones gástricas precoces.

Es esencial para el endoscopista el aprendizaje en la identificación de lesiones incipientes: Dónde buscar, cómo buscar, cómo reconocer y cómo clasificarlas.

Las técnicas de tinción /magnificación endoscópica son una segunda etapa para definir mejor lesiones ya identificadas en EDA, para un grupo seleccionado de pacientes.

EDA convencional es parte fundamental en el reconocimiento o identificación de lesiones gástricas precoces.

Es esencial para el endoscopista el aprendizaje en la identificación de lesiones incipientes: Dónde buscar, cómo buscar, cómo reconocer y cómo clasificarlas.

Las técnicas de tinción /magnificación endoscópica son una segunda etapa para definir mejor lesiones ya identificadas en EDA, para un grupo seleccionado de pacientes.

El potencial maligno de los pólipos gástricos depende de su histología

Pólipos Adenomatosos

Pólipos Hiperplásticos

Pólipos Glándulas

Fúndicas ( IBP)

70-90 %

Pólipos GástricosPólipos Gástricos

RecomendacionesRecomendaciones

Pólipos Adenomatosos tienen riesgo aumentado de malignización por lo que deben ser resecados completamente.

Apariencia endoscópica no puede diferenciar los tipos histológicos: al encontrar pólipo realizar biopsia o polipectomía.

Pólipos encontrados por imagen deben ser evaluados endoscópicamente (biopsia o resección)

Pólipos Adenomatosos tienen riesgo aumentado de malignización por lo que deben ser resecados completamente.

Apariencia endoscópica no puede diferenciar los tipos histológicos: al encontrar pólipo realizar biopsia o polipectomía.

Pólipos encontrados por imagen deben ser evaluados endoscópicamente (biopsia o resección)

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80

RecomendacionesRecomendaciones

Los pólipos deberían ser resecados endoscópicamente si es posible… si no, tomar biopsia y si corresponde a pólipo adenomatoso o displasia: Considerar cirugía.

Si la muestra no es representativa y quedan dudas elementos de displasia: Considerar cirugía

Si se trata de múltiples pólipos, debe realizarse polipectomía de los de mayor tamaño y tomar biopsias múltiples de los otros. Manejo posterior depende de los resultados histológicos

Los pólipos deberían ser resecados endoscópicamente si es posible… si no, tomar biopsia y si corresponde a pólipo adenomatoso o displasia: Considerar cirugía.

Si la muestra no es representativa y quedan dudas elementos de displasia: Considerar cirugía

Si se trata de múltiples pólipos, debe realizarse polipectomía de los de mayor tamaño y tomar biopsias múltiples de los otros. Manejo posterior depende de los resultados histológicos

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80

RecomendacionesRecomendaciones

Pólipo adenomatoso: Vigilancia endoscópica 1 año post polipectomía. Si negativo: repetir 3-5 años.

Seguimiento post resección de pólipos con displasia de alto grado y cáncer incipiente debe ser individualizado.

No se requiere vigilancia endoscópica luego de adecuada biopsia o resección de pólipo gástrico sin displasia

Pólipo adenomatoso: Vigilancia endoscópica 1 año post polipectomía. Si negativo: repetir 3-5 años.

Seguimiento post resección de pólipos con displasia de alto grado y cáncer incipiente debe ser individualizado.

No se requiere vigilancia endoscópica luego de adecuada biopsia o resección de pólipo gástrico sin displasia

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80