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Vía aérea en trauma il f i lmaxilofacial
Mauricio Mira CorreaMauricio Mira CorreaAnestesiología y ReanimaciónAnestesiología y Reanimación
Universidad de AntioquiaUniversidad de AntioquiaMedellín ColombiaMedellín Colombia
anestesiaudea.googlepages.comanestesiaudea.googlepages.com
ContenidoContenidoEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaMecanismos de traumaMecanismos de traumaTipos de lesionesTipos de lesionesTipos de lesionesTipos de lesionesEvaluación inicial Evaluación inicial Algoritmo de la vía aéreaAlgoritmo de la vía aéreaAlgoritmo de la vía aéreaAlgoritmo de la vía aéreaMedidas básicas y avanzadasMedidas básicas y avanzadasAlternativas en el manejo de la vía aéreaAlternativas en el manejo de la vía aéreaAlternativas en el manejo de la vía aéreaAlternativas en el manejo de la vía aérea
EpidemiologíaEpidemiología
Frecuente en politraumatizados Frecuente en politraumatizados 22% en victimas de accidentes de tránsito22% en victimas de accidentes de tránsito35% de los pacientes estables deterioro35% de los pacientes estables deterioro
%%Mortalidad 0,75% Mortalidad 0,75% Lesión laringotraquealUrgencias 0 5%Urgencias 0,5%Autopsias 2,8%
EpidemiologíaEpidemiología
Manejo de la vía aérea de emergenciaManejo de la vía aérea de emergenciaServicio de urgencias 4% ( 2Servicio de urgencias 4% ( 2--37% )37% )Servicio de urgencias 4% ( 2Servicio de urgencias 4% ( 2--37% )37% )Centros de trauma 24,5% ( 9Centros de trauma 24,5% ( 9--28% ) 28% )
Intubación fallida de 0 5%Intubación fallida de 0 5%
MORTALIDAD 41%
Intubación fallida de 0,5%.Intubación fallida de 0,5%.
J Trauma 2003;55:162-79
EpidemiologíaEpidemiología
Lesiones asociadasLesiones asociadas
Trauma en extremidades 23%Trauma en extremidades 23%TEC 22%Trauma torácico 8%Trauma cervical 6%
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial
Accidentes de tránsito
Trauma contusoTrauma contusoAccidentes de tránsito
Deportes de contacto
Alt d
Trauma penetranteTrauma penetranteAltercados
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial
Lesiones de alta energíaLesiones de alta energíaTraumas asociados 81% ( huesos resistentes )Traumas asociados 81% ( huesos resistentes )Traumas asociados 81% ( huesos resistentes )Traumas asociados 81% ( huesos resistentes )
Mortalidad de 12% por lesiones asociadasMortalidad de 12% por lesiones asociadasMortalidad de 12% por lesiones asociadasMortalidad de 12% por lesiones asociadas
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial
Tipos de fracturas: MandíbulaMandíbula rama y cóndilorama y cóndilocuerpo 1cuerpo 1--2 molar (Andy2 molar (Andy--Gump) bilateral=desfavorableGump) bilateral=desfavorable
Ob ió d l í é b blObstrucción de la vía aérea probable
Desplazamiento del segmento lesionado
Lengua y tejidos periglóticos
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacialFracturas del maxilarFracturas del maxilar
Variedad de combinaciones Fx. PanfacialVariedad de combinaciones Fx. PanfacialLEFORT IILEFORT II IIIIII Considerar Fx base de cráneoConsiderar Fx base de cráneoLEFORT IILEFORT II--III III Considerar Fx. base de cráneoConsiderar Fx. base de cráneo
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacialImportancia de las fracturas Importancia de las fracturas yy edema de tejidos blandosedema de tejidos blandospp yy jj--Fractura mandibularFractura mandibular: en paciente con TEC o depresiónFractura conminuta alta energíaalta energíaPobre soporte lingual.Pobre soporte lingual.Edema y hemorragia.Edema y hemorragia.
--Fracturas facialesFracturas faciales: : zona media desplazadaszona media desplazadas
-Combinación: alto riesgo de obstrucciónCombinación: alto riesgo de obstrucción
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96Anesthesiology Clin 2007;25:1-11
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial
Edema de tejidos blandos severo:Edema de tejidos blandos severo:Ocurre usualmente en trauma panfacialPacientes anticoagulados o con coagulopatíasEdema de cuello asociadoPuede desarrollarse en horas
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96Anesthesiology Clin 2007;25:1-11
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacialCuello:-Sitio olvidado ( collar de Filadelfia )-Requiere evaluación regular-Edema influencia en el diámetro de la vía aérea-Fractura de la laringe-Accidente de tránsitoestrangulacióndeportes de contactodeportes de contacto
Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96Anesthesiology Clin 2007;25:1-11
Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias
ATLSATLS yy región maxilofacial:región maxilofacial:ATLSATLS y y región maxilofacial:región maxilofacial:Objetivos: 1. Evaluación y manejo de la vía aéreaObjetivos: 1. Evaluación y manejo de la vía aérea
2. Control de la hemorragia2. Control de la hemorragia2. Control de la hemorragia2. Control de la hemorragia
Revisión primariaRevisión primaria:: AA B C DB C DRevisión primariaRevisión primaria: : AA B C DB C D
Obstrucción y hemorragia presentación inicial sutil.Obstrucción y hemorragia presentación inicial sutil.
• Alto índice de sospecha
• Frecuentes evaluaciones
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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias
Evaluación de la vía aérea con control cervical:Evaluación de la vía aérea con control cervical:
Interrogatorio acerca del accidente.
Inspección directa de la boca y orofaringe.
Hematoma retrofaringeo.
Estabilización manual en línea o collar.
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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias
Evaluación de la vía aérea con control cervical:Evaluación de la vía aérea con control cervical:
Causas de obstrucción de la vía aéreaCuerpos extrañosSangre y secreciones
f
TEC
D d lDesplazamiento de fragmentos óseosEdema de tejidos blandosTrauma en cuello
Depresores del SNC
Trauma en cuello
Signos tempranos de obstrucción ausentes g p
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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias
Posición sentadoPosición sentadoNáuseaNáuseaObstrucción de la vía aéreaObstrucción de la vía aéreaHemorragiaHemorragia
‘‘Proper immobilisation is achievedProper immobilisation is achieved with the patient in the neutral position, i.e. supine, without rotating or bending the spinal column’’the spinal column
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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias
Posición sentado: Posición sentado: Permitir en ocasiones de acuerdo al mecanismo del traumaen ocasiones de acuerdo al mecanismo del trauma
Decisión basado en riesgo/beneficioDecisión basado en riesgo/beneficio
Soporte para minimizar la carga axial.Soporte para minimizar la carga axial.
No forzar al paciente a adoptar una posición que no tolere
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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias
Trauma facial significativo y el paciente no puede sentarseTrauma facial significativo y el paciente no puede sentarse
1. ¿Es necesario asegurar la vía aérea?1. ¿Es necesario asegurar la vía aérea?
Q ?Q ?2. ¿Que tan urgente es el aseguramiento de la vía aérea?2. ¿Que tan urgente es el aseguramiento de la vía aérea?
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Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial
Manejo inicial Vía aérea
Medidas básicas de permeabilización y definición de ITE.Medidas básicas de permeabilización y definición de ITE.
Manejo de la vía aéreaManejo de la vía aéreaOxigenación.Oxigenación.ggControl espontáneo de la vía aérea puede perderseControl espontáneo de la vía aérea puede perderseEn traumas severos anestesiólogo experimentadoEn traumas severos anestesiólogo experimentadoVía aérea quirúrgica Vía aérea quirúrgica
Técnicas:Técnicas:Succión Cánulas oro o nasofaringeasSucción Cánulas oro o nasofaringeasElevación del mentón Sutura de la lenguaElevación del mentón Sutura de la lenguaElevación del mentón Sutura de la lenguaElevación del mentón Sutura de la lenguaTracción mandibular Máscara laringea Tracción mandibular Máscara laringea
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Medidas básicasMedidas básicasSucciónSucción: cánula de Yankauer
Precaución con la inducción de vómito
Elevación del mentón y tracción mandibular:Estabilización manual en línea
fMantenimiento de dirección de las fracturasSutura de la lengua
Reducción manual de fracturas
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Medidas básicasMedidas básicasVómito después de trauma facial:Vómito después de trauma facial:ppTEC o depresores del sistema nervioso centralIngesta de comidas reciente Deglución de sangreRetraso de cirugía >24 horas no elimina el riesgo
%Mortalidad broncoaspiración: 5-25%
Signos: solicitud para sentarseSignos: solicitud para sentarse
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Medidas básicasMedidas básicasVómito después de trauma facial:Vómito después de trauma facial:pp
-- Reducción del riesgo de broncoaspiraciónReducción del riesgo de broncoaspiraciónSondas naso u orogástrica medida más efectivaSondas naso u orogástrica medida más efectivaSondas naso u orogástrica medida más efectiva Sondas naso u orogástrica medida más efectiva
Medicamentos Medicamentos
Posición decúbito lateral Posición decúbito lateral Si ocurre regurgitación: Trendelemburg y succión.Si ocurre regurgitación: Trendelemburg y succión.
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Indicaciones de intubación de iemergencia
Hipoventilación.Hipoventilación.Hipoxemia severa.
Escala de coma de Glasgow < 8Escala de coma de Glasgow < 8Paro cardiorrespiratorio.Paro cardiorrespiratorio.
SSShock hemorrágico severo.Shock hemorrágico severo.Obstrucción de la vía aérea.
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial
Casos severos pueden presentar Casos severos pueden presentar obstrucción de la vía aérea y necesidadobstrucción de la vía aérea y necesidadobstrucción de la vía aérea y necesidad obstrucción de la vía aérea y necesidad frecuente de intubación de emergencia.frecuente de intubación de emergencia.
Recomendación nivel I
J Trauma 2003;55:162-79
Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial
Hi iHi iObstrucción
Hipoxemia.Hipoxemia. Broncoaspiración
Traumas asociados
Recomendación nivel I
J Trauma 2003;55:162-79
Algoritmo de la vía aérea difi dmodificado para trauma
1. Evaluación1. EvaluaciónA. Difícil ventilaciónA. Difícil ventilaciónB. Difícil intubaciónB. Difícil intubaciónC. Dificultad en la cooperación del pacienteC. Dificultad en la cooperación del paciente
ffD. Difícil traqueostomía D. Difícil traqueostomía
2 Suplemento de oxígeno2 Suplemento de oxígeno2. Suplemento de oxígeno2. Suplemento de oxígeno
William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005
Algoritmo de la vía aérea difi dmodificado para trauma
3. Estrategias para el manejo3. Estrategias para el manejog p jg p j
A.A. Intubación despierto Vs Intubación bajo anestesia
Té i i i V Té i i iB.B. Técnicas no invasivas Vs Técnicas invasivas
C. C. Ventilación espontánea Vs Abolición de la ventilación
William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005
Intubación difícilIntubación difícilReconocida No reconocida
Intentos de ITE bajo anestesiaIntubación despierto
Acceso no invasivo Acceso invasivoAcceso no invasivo Acceso invasivo
Exitoso Fallido
Considerar Cancelar
Más probable
Acceso invasivo
William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005
otras opciones
Intubación bajo inducción anestésica
Intento inicial exitoso Intento inicial NO exitosoCONSIDERAR
Intento inicial NO exitoso
1.Llamar por ayuda
2.Mantener ventilación espontánea
3 Despertar el paciente3.Despertar el pacienteVentilación con máscara
facial adecuadaVentilación con máscara
facial no adecuada
Vía aérea no emergente Máscara laringeagVentilación adecuada, no ITE
Alternativas para intubar
g
Adecuada Inadecuada o no factible
Vía aérea emergenteNo ventilación/no ITE
Ventilación
ITE exitosa Múltiples intentos fallidos
No ventilación/no ITELlamar ayuda
inadecuada
VJTT Broncoscopio rígido
FallidaExitosa
Vía aérea invasivaOtras opciones
Despertar el pacienteVA invasiva emergente
FallidaExitosa
William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005
Caso clínicoCaso clínico1. Paciente de 28 años con herida por arma de fuego de 1. Paciente de 28 años con herida por arma de fuego de p gp gcarga múltiple en cara.carga múltiple en cara.-- Sin obstrucción de la vía aéreaSin obstrucción de la vía aérea-- Se encuentra bajo efectos de depresores del SNC.Se encuentra bajo efectos de depresores del SNC.-- Variables hemodinámicas estables.Variables hemodinámicas estables.
Saturando > 90%Saturando > 90%-- Saturando > 90%Saturando > 90%
Vía aérea urgenteVía aérea urgente
Caso clínicoCaso clínicoPlan A: laringoscopia directa bajo anestesia generalPlan A: laringoscopia directa bajo anestesia generalg p j gg p j gPlan B: traqueostomía quirúrgicaPlan B: traqueostomía quirúrgicaPlan de emergencia: cricotiroidotomía percutáneaPlan de emergencia: cricotiroidotomía percutánea
Algoritmo en trauma maxilofacialAlgoritmo en trauma maxilofacial
N E t E tNo Emergente Emergente
Despejar vía aérea y permeable Intentar despejar vía aérea
Vía aérea difícil
Sin predictores vía aérea difícil
No es posible VA permeable
Inducción con ventilación espontánea
ITE despierto FOB si es posible
Posible ventilación
p
Continuar algoritmo ASA
con máscara difícil
Vía aérea
William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005
quirúrgica
Estudio retrospectivoEstudio retrospectivoAt ió t d t t 1992 2004At ió t d t t 1992 2004Atención en centro de trauma entre 1992 y 2004 Atención en centro de trauma entre 1992 y 2004 16465 pacientes con trauma facial, cuello o 16465 pacientes con trauma facial, cuello o TECTECTEC.TEC.
J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214
IncidenciaIncidencia37 pacientes con lesión laringea37 pacientes con lesión laringea 26 traumap gp g27 incluidos en el análisis27 incluidos en el análisis
26 trauma maxilofacial
Causas: 1. Accidentes de tránsito 37%Causas: 1. Accidentes de tránsito 37%2. Deporte 14,8%2. Deporte 14,8%
f %f %3. Arma de fuego 11.1% 3. Arma de fuego 11.1% 4. Agresión 7,4%4. Agresión 7,4%5 Caídas 7 4%5 Caídas 7 4%
Contuso 85% Penetrante 15%
5. Caídas 7,4%5. Caídas 7,4%6. Bicicleta 7,4%6. Bicicleta 7,4%
J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214
Presentación clínicaPresentación clínicaEstadio 1: Estadio 1: Síntomas < vía aérea Hematomas menoresSíntomas < vía aérea Hematomas menores
Cambios en la voz Laceraciones menoresCambios en la voz Laceraciones menoresAusencia de fracturas
Estadio 2: Estadio 2: Cambios en la vozCambios en la voz Edema/hematomaEdema/hematoma
Compromiso de la vía aérea Compromiso de la vía aérea Fractura no desplazadaEnfisema subcutáneo No exposición de cartílagoNo exposición de cartílagoEnfisema subcutáneo No exposición de cartílagoNo exposición de cartílago
Estadio 3: Estadio 3: Compromiso de la vía aérea Compromiso de la vía aérea Edema masivoCambios en la voz Cambios en la voz Laceración mucosaEnfisema subcutáneo Enfisema subcutáneo Exposición de cartílago
Fractura laringea palpable Inmovilidad de cuerdasg p p
J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214
Presentación clínicaPresentación clínicaEstadio 4: Estadio 4: Compromiso de la vía aéreap
Fractura laringea palpableEnfisema subcutáneoCambios de la vozCambios de la voz
Edema masivoEdema masivoLaceración mucosaExposición de cartílagoInmovilidad de cuerdasInmovilidad de cuerdasFracturas múltiples desplazadasInestabilidad esquelética
J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214
Opciones de manejoOpciones de manejoPermeabilización despierto vs. sedado: p
Explicación del procedimiento es suficiente.Explicación del procedimiento es suficiente.
Bloqueos de la vía aérea Bloqueos de la vía aérea
Riesgo de broncoaspiración
Opciones de manejoOpciones de manejo
Laringoscopia directa:gConsiderar laringoscopios fibrópticosConsiderar laringoscopios fibrópticosValva recta ofrece mejores Valva recta ofrece mejores condicionescondicionescondiciones.condiciones.
Opciones de manejoOpciones de manejo
Traqueostomía despierto con anestesia local:Elección si acceso supraglótico se contraindique Elección si acceso supraglótico se contraindique Acceso supraglótico riesgoso.Acceso supraglótico riesgoso.
Realización en posición sentadaRealización en posición sentada..
Opciones de manejoOpciones de manejoCricotiroidotomía percutánea por dilatación:p pVía aérea inmediata.
Ventilación jet transtraqueal por aguja:Oxigenación en vía aérea inmediata.Barotrauma
Opciones de manejoOpciones de manejo
Intubación fibróptica:
Posición sentada
Facilita procedimiento
Distorsión anatómica
Opciones de manejoOpciones de manejoIntubación retrógrada: g
Procedimiento electivo
Estómago vacío
Recuperación de la guía en orofaringeen orofaringe ( Fractura base del cráneo )
Opciones de manejoOpciones de manejoIntubación submentoniana:En casos de no requerir ventilación prolongada.
Anaesthesia 2002;57:1195-1212
Caso clínicoCaso clínico2. Paciente de 35 años pescador remitido de Tarazá.2. Paciente de 35 años pescador remitido de Tarazá.pp
Herida por objeto cortopunzante (arpón)Herida por objeto cortopunzante (arpón)
Caso clínicoCaso clínicoVía aérea permeable SatO2 >90%Vía aérea permeable SatO2 >90%ppVariables hemodinámicas establesVariables hemodinámicas establesNo es posible la apertura oralNo es posible la apertura oral
Plan A: Laringoscopia directa ( inducción anestésica )Plan A: Laringoscopia directa ( inducción anestésica )Plan B: Traqueostomía con anestesia localPlan B: Traqueostomía con anestesia localPlan de emergencia: CricotiroidotomíaPlan de emergencia: Cricotiroidotomía
Vía aérea urgente
Manejo postoperatorioManejo postoperatorioTraslado a UCI hasta reducción de edemaTraslado a UCI hasta reducción de edema
Extubación con equipo experimentadoExtubación con equipo experimentado
Planes de manejo en extubación no programadaPlanes de manejo en extubación no programada
Willi C Wil MD ASA N l tt N 2005William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005
CHEST 2007;131:608-620
ConclusionesConclusiones
Anticipación de la pérdida en la permeabilidad Anticipación de la pérdida en la permeabilidad de la vía aérea.de la vía aérea.
No existen opciones de no intubación en traumaNo existen opciones de no intubación en trauma
ConclusionesConclusiones
El acceso quirúrgico es una alternativa queEl acceso quirúrgico es una alternativa queEl acceso quirúrgico es una alternativa que El acceso quirúrgico es una alternativa que debe considerarse desde el momento que se debe considerarse desde el momento que se decide asegurar la vía aérea.decide asegurar la vía aérea.gg
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