Post on 24-Jul-2015
FUNDAMENTOS QUE SOPORTAN LA PRACTICA CLINICA
Guillermo Carroli
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)
Guillermo Carroli
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)
Medicina Basada en la Evidencia
“La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explícito
de la mejor evidencia actual para producir decisiones que brinden un eficiente cuidado de los pacientes
individuales”Sackett D y col.
How to practice and teach EBM; 2000
“La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explícito
de la mejor evidencia actual para producir decisiones que brinden un eficiente cuidado de los pacientes
individuales”Sackett D y col.
How to practice and teach EBM; 2000
• Práctica Clínica• Servicios de Salud• Elecciones Personales• Investigación• Introducción del Conocimiento en
la Práctica Clínica• Adquisición del Conocimiento
• Práctica Clínica• Servicios de Salud• Elecciones Personales• Investigación• Introducción del Conocimiento en
la Práctica Clínica• Adquisición del Conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
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“Lo importante en salud es la identificación y uso de intervenciones
cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada por
investigaciones de alta calidad, que puedan ser implementadas con los
recursos actualmente disponibles y aplicables a toda la población”
Fletcher R, Lancet 1999
“Lo importante en salud es la identificación y uso de intervenciones
cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada por
investigaciones de alta calidad, que puedan ser implementadas con los
recursos actualmente disponibles y aplicables a toda la población”
Fletcher R, Lancet 1999
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La misma evidencia de eficacia y seguridad que se exige para las intervenciones farmacológicas
debe ser requerida para las intervenciones no farmacológicas
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Práctica Clínica
Línea de Base en ANC Trial
• Encuesta al personal de 53 clínicas en 4 países (Arabia Saudita, Argentina, Cuba, Tailandia)
• Encuesta a 2.913 embarazadas
• Revisión de historias clínicas
Piaggio G et al. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998;12:116-141
• Encuesta al personal de 53 clínicas en 4 países (Arabia Saudita, Argentina, Cuba, Tailandia)
• Encuesta a 2.913 embarazadas
• Revisión de historias clínicas
Piaggio G et al. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998;12:116-141
Prácticas Clínicas(% embarazadas)
Países A B C D
% % % %
Examen vaginal rutina 42.5 99.2 0.7 0.8
Puntaje de riesgo 0.0 87.6 98.8 0.8
Altura uterina 2.0 0.0 0.0 0.0
Ultrasonido para FCF 0.4 0.0 89.5 31.1
%uso
100
80
60
40
20
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Porcentaje de mujeres recibiendo cada práctica por clínica en “País A”
Rh- Pap Hematocrito Sífilis ITU Tétanos Hierro/ Ac Fólico
Rh- Pap Hematocrito Sífilis ITU Tétanos Hierro/ Ac Fólico
Incidencia de Anemia Postparto “País A”
Suplementación Fe 86 21en embarazo
Anemia postparto 9 13
Suplementación Fe 86 21en embarazo
Anemia postparto 9 13
Modelo ANCNuevo
Modelo ANC Estándar
% mujeres % mujeres
WHO Antenatal Care Trial
The Lancet, 2001
WHO Antenatal Care Trial
The Lancet, 2001
Prácticas en Embarazadas Shangai. China
Prácticas que deben ser eliminadas• Rasurado 73% • Posición supina 99%
Prácticas no rutinarias• Monitoreo Electrónico Fetal 62%• Episiotomía 82%
Prácticas que deben ser eliminadas• Rasurado 73% • Posición supina 99%
Prácticas no rutinarias• Monitoreo Electrónico Fetal 62%• Episiotomía 82%
Xu Q y col. 2000Xu Q y col. 2000
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Servicios de Salud
Intervenciones efectivas para reducir la morbi-mortalidad
materna
• Antibióticos • Uterotónicos (Ocitocina-Ergot)• Anticonvulsivos parenterales (SO4Mg) • Tratamiento de la placenta retenida (IVIU)• Parto vaginal asistido (Fórceps-Ventosa)• Cesárea - Histerectomía• Transfusión de sangre
• Antibióticos • Uterotónicos (Ocitocina-Ergot)• Anticonvulsivos parenterales (SO4Mg) • Tratamiento de la placenta retenida (IVIU)• Parto vaginal asistido (Fórceps-Ventosa)• Cesárea - Histerectomía• Transfusión de sangre
Servicios de Salud Materna en 49 Países en Desarrollo
Personal puede administrar ATB (iv) 61.4%
Tratamiento Hemorragia Postparto 52.0%
Tratamiento de la placenta retenida 48.6%
Ventosa 24.3%
Disponibilidad de transporte 43.4%
Bulato R, Ross J. 2000, Futures Group
Personal puede administrar ATB (iv) 61.4%
Tratamiento Hemorragia Postparto 52.0%
Tratamiento de la placenta retenida 48.6%
Ventosa 24.3%
Disponibilidad de transporte 43.4%
Bulato R, Ross J. 2000, Futures Group
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Elecciones Personales
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Si usted o su pareja cursara por primera vez un embarazo único, no
complicado, en presentación cefálica, a término:
¿Qué vía de terminación preferiría?
282 Especialistas en Obstetricia de 31 Hospitales de Londres
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282 Especialistas en Obstetricia de 31 Unidades Perinatales de
Londres
31% de mujeres Obstetras
8% de hombres Obstetras
Respondieron: Cesárea!
Al-Mufti R. et al Lancet, 1996;347:544
31% de mujeres Obstetras
8% de hombres Obstetras
Respondieron: Cesárea!
Al-Mufti R. et al Lancet, 1996;347:544
Cesárea vs. Vaginal
MAYOR RIESGO• Muerte materna• Ingreso UTI• Histerectomía• Transfusión sangre• Internación >7 días• Antibióticos postparto
MAYOR RIESGO• Muerte materna• Ingreso UTI• Histerectomía• Transfusión sangre• Internación >7 días• Antibióticos postparto
Cesárea vs. Vaginal
MAYOR RIESGO (Cefálica)• Internación neonatal UCIN ≥ 7 días• Muerte neonatal
MENOR RIESGO (Podálica)• Muerte fetal
MAYOR RIESGO (Cefálica)• Internación neonatal UCIN ≥ 7 días• Muerte neonatal
MENOR RIESGO (Podálica)• Muerte fetal
Cómo desean las embarazadas ser identificadas por trabajadores de la salud en
el Reino Unido
• 1ra opción: paciente (39%)• 2da opción: mujer embarazada (26%)• Las menos elegidas: cliente, consumidora…
Byrne D. BJOG 2000;107:1233
• 1ra opción: paciente (39%)• 2da opción: mujer embarazada (26%)• Las menos elegidas: cliente, consumidora…
Byrne D. BJOG 2000;107:1233
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Investigación
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• Curativo contra Preventivo
• Prioridades: Norte versus Sur
• Sesgado contra No Sesgado
• Curativo contra Preventivo
• Prioridades: Norte versus Sur
• Sesgado contra No Sesgado
“La mayor parte de los avances en salud pública en el mundo industrializado se deben a los esfuerzos realizados en la prevención de enfermedades y no a medidas heroicas destinadas al tratamiento de
dichas condiciones”
Bloom BR ,Dean
Harvard School of Public Health
February, 2000
“La mayor parte de los avances en salud pública en el mundo industrializado se deben a los esfuerzos realizados en la prevención de enfermedades y no a medidas heroicas destinadas al tratamiento de
dichas condiciones”
Bloom BR ,Dean
Harvard School of Public Health
February, 2000
Mortalidad Apoyo NIHDALYs
Comparación de enfermedades maternas y perinatales con otras 29 condiciones médicas
Gross CP, et al. NEJM, 1999;340:1881-7
14°
7°
26°
1°
29°
ICA’s en Embarazo y Parto en la Biblioteca Cochrane
N = 9014 %
Hemorragia PP
45
0.5
Pre-eclampsia
156
1.7
RCIU/PEG
111
1.2
Pretérmino
1203
13.3
“El sentido común dice que esta intervención es efectiva e inocua”
“En 15 estudios que investigaron el reposo en cama como tratamiento primario, no se observó beneficio en ningún punto final y [en] nueve [estudios] se empeoraron significativamente algunas condiciones (………,hipertensión proteinúrica durante el embarazo,……..)”
Allen C et al. Lancet1999;354:1229-33
“El sentido común dice que esta intervención es efectiva e inocua”
“En 15 estudios que investigaron el reposo en cama como tratamiento primario, no se observó beneficio en ningún punto final y [en] nueve [estudios] se empeoraron significativamente algunas condiciones (………,hipertensión proteinúrica durante el embarazo,……..)”
Allen C et al. Lancet1999;354:1229-33
• Retardo Crecimiento (Say L y col.)• Prevención Parto Pretérmino (Sosa C y col.)• Embarazo Múltiple (Crowther C y col.)• Hipertensión del Embarazo (Meher S y col.)• Prevención Preeclampsia (Shireen M y col.)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010
• Retardo Crecimiento (Say L y col.)• Prevención Parto Pretérmino (Sosa C y col.)• Embarazo Múltiple (Crowther C y col.)• Hipertensión del Embarazo (Meher S y col.)• Prevención Preeclampsia (Shireen M y col.)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010
Reposo en cama
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“Las ICAs son muy costosas para países en desarrollo”
• Gran cantidad de recursos son usados en países en desarrollo en la implementación de prácticas inefectivas y perjudiciales
• Los costos son extremadamente bajos para cualquier país en desarrollado
“Las ICAs son muy costosas para países en desarrollo”
• Gran cantidad de recursos son usados en países en desarrollo en la implementación de prácticas inefectivas y perjudiciales
• Los costos son extremadamente bajos para cualquier país en desarrollado
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“No podemos esperar por los resultados de los estudios: debemos
actuar ahora!”
• Es casi imposible abandonar un tratamiento inefectivo: una vez que el genio esta fuera de la lámpara….• Estudios grandes, simples y colaborativos pueden ser completados en un período corto de tiempo: Nuestro Estudio de Manejo Activo del Alumbramiento (OMS-2009) reclutó 18.500 mujeres en 1 año
“No podemos esperar por los resultados de los estudios: debemos
actuar ahora!”
• Es casi imposible abandonar un tratamiento inefectivo: una vez que el genio esta fuera de la lámpara….• Estudios grandes, simples y colaborativos pueden ser completados en un período corto de tiempo: Nuestro Estudio de Manejo Activo del Alumbramiento (OMS-2009) reclutó 18.500 mujeres en 1 año
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“Las Investigaciones Clínicas Aleatorizadas son la opción menos
sesgada”:
• Para seleccionar las prácticas efectivas• Para detener la transferencia de prácticas
inefectivas• Para descartar las prácticas perjudiciales
“Las Investigaciones Clínicas Aleatorizadas son la opción menos
sesgada”:
• Para seleccionar las prácticas efectivas• Para detener la transferencia de prácticas
inefectivas• Para descartar las prácticas perjudiciales
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Introducción del Conocimiento en la
Práctica Clínica
Revisiones Sistemáticas
Estrategias inefectivas
• Diseminación de material educacional escrito
• Sesiones educacionales didácticas
Freemantle N y col.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010
Estrategias inefectivas
• Diseminación de material educacional escrito
• Sesiones educacionales didácticas
Freemantle N y col.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010
Revisiones SistemáticasEstrategias efectivas (efecto pequeño)
• Auditoría y retroalimentación• Visitas educacionales con objetivos• Reuniones educacionales continuas y
Talleres • Lideres de opinión locales
Gro J y col.-O´Brien MA y col.-Forsetlund L y col.-Doumit G y col.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010
Estrategias efectivas (efecto pequeño)
• Auditoría y retroalimentación• Visitas educacionales con objetivos• Reuniones educacionales continuas y
Talleres • Lideres de opinión locales
Gro J y col.-O´Brien MA y col.-Forsetlund L y col.-Doumit G y col.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010
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Adquisición del Conocimiento
Tiempo de Lectura Semanal en Hospitales Universitarios de
Oxford Minutos Nada
House Officers: 20 70% Senior HO’s: 20 15% Registrars: 45 40% Senior Registrars: 30 15% Consultants:
Grad.Post 1975: 45 30% Grad.Pre 1975: 30 40%
EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
Minutos Nada House Officers: 20 70% Senior HO’s: 20 15% Registrars: 45 40% Senior Registrars: 30 15% Consultants:
Grad.Post 1975: 45 30% Grad.Pre 1975: 30 40%
EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
La Curva Descendente
Tiempo de graduado
r = -0.54p<0.001
...
...
. ... . .... .
....
....
.....
...
Conocimientodel mejor
tratamiento actual
CEBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
Problemas del Aprendizaje
• Poca disponibilidad de tiempo• Aprendizaje autoritario• Aprendizaje teórico• Aprendizaje basado en la aprehensión
informal y acrítica del conocimiento • Lo que aprendimos se vuelve obsoleto• Publicación profusa de artículos
• Poca disponibilidad de tiempo• Aprendizaje autoritario• Aprendizaje teórico• Aprendizaje basado en la aprehensión
informal y acrítica del conocimiento • Lo que aprendimos se vuelve obsoleto• Publicación profusa de artículos
Soluciones • Búsqueda bibliográfica sistemática• Lectura crítica de la literatura médica
Conocimiento de la mejor evidencia disponible
• Aplicación de la mejor evidencia en la investigación y la práctica clínica
• Búsqueda bibliográfica sistemática• Lectura crítica de la literatura médica
Conocimiento de la mejor evidencia disponible
• Aplicación de la mejor evidencia en la investigación y la práctica clínica
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Dimensiones del Aprendizaje
1. Problema Clínico
Paciente real
Problema Biomédico
Ninguno
2. Evidencia Clínica
Provista Búsqueda Búsqueda
guiada independiente
3. Apreciación Crítica
Incorporación a la práctica
Apreciación crítica de la literatura
Sólo intuición
APRENDIZAJE AUTO -DIRIGIDO
Incorporación a la práctica
Apreciación crítica de la literatura
Sólo intuición
Paciente real
Problema Biomédico
Ninguno
Provista Búsqueda Búsqueda
guiada independiente
PRACTICA CLINICA MEDICA
1. Conocimiento Biología
2. Revisión Sistemática Literatura
3. Lectura Crítica Literatura
4. Evaluación Continua de la Práctica Clínica
AUNQUE ES VALIOSO ENSEÑAR A LOS
ESTUDIANTES Y MEDICOS LA MEJOR PRACTICA
ACTUALMENTE DISPONIBLE, HAREMOS UN POBRE
TRABAJO SI NO LES ENSEÑAMOS COMO DECIDIR
POR ELLOS MISMOS, QUE ESA PRACTICA SE
VUELVE OBSOLETA Y REQUIERE SER CAMBIADA