Endocarditis infecciosaMedicina Interna 1

Enfermedades InfecciosasDr. Chaverri Murillo

jchaverri@unibe.ac.cr

1Sunday, June 2, 13

Consideraciones

• Bacteriemia persiste

• Válvula nativa: Streptococcus viridans. S. bovis, HACEK, S. aureus o enterococo

• Nuevo soplo de insuficiencia valvular, vegetación demostrada por ecocardriograma, válvula protésica dehiscente o perforada

• Drogadicto intravenoso, fenómenos embólicos, fenómenos inmunológicos

2Sunday, June 2, 13

Concepto

• Fenómeno inflamatorio de etiología infecciosa que afecta las superficies endocárdicas

3Sunday, June 2, 13

Microbiología

Tipo Válvula nativa Válvula protésica

FrecuenteStreptococcus viridans

S. aureusEnterococo

Staphylococcus coagulasa negativo

S. viridiansS. aureus

Enterococo

InfrecuenteHACEKS. bovis

Staphylocococcus coagulasa negativo

Hongos (Candida)Corynebacteria, Diphteriode,

Enterobacteriaceas

4Sunday, June 2, 13

Microbiología

• HACEK

• Haemophilus parainfluenzae

• Haemophilus aphrophilus,

• Actinobacillus actinomycetemcomitans

• Cardiobacterium hominis

• Eikenella corrodens

• Kingela kingae

5Sunday, June 2, 13

Epidemiología

• 4-5 casos por cada 100000 personas

• Más frecuente en > 65 años

• 2-3x más frecuente en hombres

6Sunday, June 2, 13

Endocarditis infecciosa nosocomial

• Dispositivos endovasculares: catéteres venosos centrales/periféricos, marcapasos, desfibriladores, catéteres/fístulas para hemodiálisis, líneas alimentación/quimioterapéuticos

• S. aureus

• Enterobacterias

7Sunday, June 2, 13

Criterios de Duke

• Mayores

• Hemocultivos positivos

• Microorganismos en al menos 2 hemocultivos separadoss

• Hemocultivos persistentemente positivos con al menos 12 horas de diferencia

8Sunday, June 2, 13

Criterios de Duke• Mayores

• Evidencia de compromiso endocárdico

• Ecocardiograma con vegetaciones en válvulas o estructuras adyacentes, en dirección del jet de regurgitación, o en material implantado en ausencia de una explicación anatómica alternativa, o

• Abscesos

• Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica

• Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente insuficiente)

9Sunday, June 2, 13

Criterios de Duke

• Menores

• Predisposición

• Fiebre

• Fenómenos vasculares

• Fenómenos inmunológicos

• Evidencia microbiológica

• Hallazgos ecocardiográficos

10Sunday, June 2, 13

Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de JanewayFenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide

Criterios de Duke

• Dos criterios mayores

• Uno mayor y tres criterios menores

• Cinco criterios menores

11Sunday, June 2, 13

Condiciones cardiacas predisponentes

• Alto riesgo

• Válvulas protésicas

• Endocarditis previa

• Cardiopatía congénita cianótica

• Cortocicuitos o conductos sistémico-pulmonares

12Sunday, June 2, 13

Cardiopatías congénitas cianóticas: CIV, trasposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot

Condiciones cardiacas predispontes

• Moderado riesgo

• Cardiopatías congénitas

• Cardiomiopatía hipertrófica

• Prolapso de válvula mitral con insuficiencia, valvas engrosadas

13Sunday, June 2, 13

Condiciones cardiacas de riesgo

• Riesgo despreciable

• CIA ostium secundum

• Defectos corregidos de septo interatrial, interventricular, ducto arterioso

• Derivación coronaria

• Prolapso mitral sin insuficiencia

14Sunday, June 2, 13

Hallazgos clínicos• Factor de riesgo cardiaco

• Drogadicto intravenoso

• Fiebre, malestar general y sudoración nocturna

• Soplo de novo, insuficiencia cardiaca

• Bacteremia persistente

• Vegetaciones

• Anemia, VES elevada

• Leucocitos normales o ligeramente elevados

15Sunday, June 2, 13

Se relacionas con émbolos sépticos

• Vegetaciones >10 mm

• Vegetaciones múltiples

• Vegetaciones móviles pero pedúnculadas

• Vegetaciones no calcificadas

• Vegetaciones que crecen

• Vegetaciones que prolapsan

16Sunday, June 2, 13

Fenómenos embólicosLesiones de Janeway

17Sunday, June 2, 13

Manchas de JanewayNódulos de Osler

Fenómenos embólicosNódulos de Osler

18Sunday, June 2, 13

Manchas de JanewayNódulos de Osler

Manchas de Roth

19Sunday, June 2, 13

Hemorragia conjuntivalHemorragia subungueal

20Sunday, June 2, 13

Fenómenos trombóticos e inmunológicos

• Petequias

• Hemorragias subungueales

• Nódulos de Osler

• Lesiones de Janeway

• Máculas de Roth

21Sunday, June 2, 13

Nóduls de Osler: nódulos subcutáneos dolorosos generalmente en porciones distales de los dígitosLesiones de Janeway: máculas no dolorosas en palmas y plantasMáculas de Roth: hemorragias retineanas

Otros hallazgos

• Hipergammaglobulinemia policlonal

• Hipocomplementemia

• Factor reumatoide falso positivo

• Serología por Lyme y VDRL falso positivo

• Microhematoria, aumento de creatinina, cambios en sedimento urinario

22Sunday, June 2, 13

Diagnótico diferencial• Mixoma atrial

• Endocarditis marántica (adenocarcinoma)

• Carcinoide, linfoma, rabdomiosarcoma

• Cardiopatía reumática

• LES (Libmann-Sacks)

• Síndrome antifosfolípido

• Poliarteritis nodosa

• Enfermedad de Behcet

• Degeneración mixomatosa

• Cardiopatía eosinofílica

• Rotura de cuerdas tendíneas

23Sunday, June 2, 13

Complicaciones• Intracardiacas

• destrucción valvular

• insuficiencia valvular y cardiaca

• formación de abscesos y trayectos fistulosos

• Extracardiacas

• 20-40% embolismo arterial

• Aneurisma micótico

• Abscesos

• Insuficiencia renal

24Sunday, June 2, 13

Embolismos: SNC, bazo, riñones, arterais periféricas, arterias coronarias, arterias pulmonares. Hay mayor riesgo de embolización cuando vegetaciones son > 1 cm, particularmente mitral

Tratamiento endocarditis de válvula nativa

• Subaguda

• Penicilina G 12-18 millones de UI IV en 6 dosis

• Gentamicina 1 mg/Kg IV q8h

• Aguda

• Vancomicina 30 mg/Kg IV en 2 dosis

25Sunday, June 2, 13

Tratamiento

• Tratar insuficiencia cardiaca

• Tratar hipoxemia

• Soporte renal

26Sunday, June 2, 13

Cirugía• Insuficiencia cardiaca que no responde a tratamiento

• Por hongos (excepto H. capsulatum)

• Sepsis persistente tras 72 horas de tx antibiótico

• Émbolos recurrentes, tras 2 semanas de tx

• Rotura de aneurisma de seno de Valsalva

• Trastornos de la conducción por abscesos endocárdicos

• Abscesos paravalvulares o fístulas intracardiacas

27Sunday, June 2, 13

Profilaxis

• Extracción dental

• Procedimientos periodontales

• Endodoncia

• Colocación de frenillos

• Procedimiento dental en que se espere sangrado

28Sunday, June 2, 13

Profilaxis

• Respiratorio

• Tonsilectomía

• Broncoscopía rígida

• Gastrointestinal

• Escleroterapia de várices esofágicas

• Dilatación esofágica

• Cirugía árbol biliar

• Mucosa intestinal

• Genitourinaria

• Cirugía próstata

• Citoscopía

• Dilatación uretral

29Sunday, June 2, 13