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TALLER PRÁCTICO DE MEDICIÓN DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB)
Actualización
Marzo 2010
Principales manifestaciones clínicas de la Principales manifestaciones clínicas de la aterotrombosisaterotrombosis
Enfermedad Cerebrovascular- Ictus isquémico- Accidente isquémico transitorio (AIT)
Enfermedad Coronaria- Infarto de miocardio- Angina (estable/inestable)
Enfermedad Arterial Periférica- Claudicación intermitente- Isquemia crítica de la extremidad- Grangrena, necrosis
La aterotrombosis afecta a todos los lechos vasculares
Datos del estudio CAPRIE (n = 19.185)
25% 30%
19%
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad coronaria
26% *
Aterotrombosis:Aterotrombosis:Enfermedad vascular en distintos territoriosEnfermedad vascular en distintos territorios
(*) Un 26% de los pacientes aterotrombóticos son polivasculares
Enfermedad Arterial Periférica
Adaptado de Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19 (supl.): P1268.
La EAP puede ser si lente o dar síntomas, que van desde el La EAP puede ser si lente o dar síntomas, que van desde el dolor producido por el esfuerzo hasta la isquemia crít ica de la dolor producido por el esfuerzo hasta la isquemia crít ica de la extremidadextremidad
Claudicación intermitente:
dolor, calambres, insensibilidad, fatiga muscular en las pantorrillas, muslos o glúteos; exacerbado por el ejercicio y aliviado con el descanso.
Isquemia crítica de la extremidad: dolor en reposo, úlceras, gangrena
Menor capacidad para andar:
en velocidad o distancia por motivos distintos a los síntomas habituales de claudicación intermitente.
Dolor en otras áreas: por ejemplo, dolor generalizado
Típica Atípica
McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1.599-1.606.
Grado I.- Lesión arterial asintomática
(detectable por ITB)
Grado II.- Claudicación intermitente (CI)II-a . leve o moderada (>150m)
No limitante para el modo de vida del paciente II-b . severa e incapacitante (<150m)
limitante para el paciente
Grado III.- Dolor isquémico de reposo
Grado IV.- Aparición de lesiones tróficas y gangrenosas.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)
FACTORES RIESGO EAPFACTORES RIESGO EAP
SEXO MASCULINO (VS. FEMENINO)
HIPERHOMOCISTEINEMIA
RAZA (ASIÁTICA/HISPANA/NEGRA vs BLANCA)
1 2 3 4
EDAD (POR CADA 10 AÑOS)
DIABETES
FUMADOR
HIPERTENSIÓN
DISLIPEMIA
PROTEÍNA C-REACTIVA (PCR)
ODDS RATIO
INSUFICIENCIA RENAL
SEXO MASCULINO (VS. FEMENINO)
HIPERHOMOCISTEINEMIA
RAZA (ASIÁTICA/HISPANA/NEGRA vs BLANCA)
1 2 3 4
EDAD (POR CADA 10 AÑOS)
DIABETES
FUMADOR
HIPERTENSIÓN
DISLIPEMIA
PROTEÍNA C-REACTIVA (PCR)
ODDS RATIO
INSUFICIENCIA RENAL
TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Suplemento 1, 2007.
Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP presenta los síntomas típicos de claudicación intermitentepresenta los síntomas típicos de claudicación intermitente
Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presenta los síntomas típicos de claudicación
intermitente
1 de cada 5 personas de más de 65 años
tiene EAP †
† ITB < 0,9
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
1/3 claudicantes
que no consultan
1/3 con EAP
asintomáticos
Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131-138 Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
1/3 claudicantes que consultan
La EAP: enfermedad infradiagnósticadaLa EAP: enfermedad infradiagnósticada
EDITORIALEDITORIAL
• La enfermedad arterial periférica.
la gran olvidada
Rosa María Moreno CarrilesJefe de Sección Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Anales de Patología Vascular 2009;3(3):159-160
Estudio ARPA: Prevalencia de EAP en EspañaEstudio ARPA: Prevalencia de EAP en España
Estudio piloto de prevalencia de la enfermedad arterial periférica enatención primaria en EspañaE. Puras-Mallagray et al.
ANGIOLOGÍA 2006; 58 (2): 119-125
• El estudio ARPA se diseño como un estudio piloto para determinar la prevalencia de la EAP en España.
• Se realizó la prueba del ITB para el diagnóstico de la EAP a 300 pacientes con factores de riesgo vascular, todos ellos mayores de 50 años en el ámbito de la Atención Primaria en León, Madrid y Barcelona.
Conclusiones del estudio ARPA:Conclusiones del estudio ARPA:• La prevalencia de la EAP en Atención Primaria en España fue de un 23% en mayores de
50 años con factores de riesgo vascular y fue más alta en mayores de 65 años (p<0.05).• El ITB es una prueba sencilla al alcance de personal entrenado y es el marcador más
potente de despistaje de EAP.
La prevalencia de EAP en España es del23% en mayores de 50 años con factores de riesgo vascular
La EAP sintomática se asocia con un incremento La EAP sintomática se asocia con un incremento significativo de la mortalidadsignificativo de la mortalidad
De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP
Rie
sgo
rela
tivo
de lo
s pa
cien
tes
EA
P v
s.
cont
role
s
Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales0
10
4
6
2
4,0
7,8
3,1
15% de los pacientes con EAP
murieron en las primeras 24 h
p=0,006
8
p=0,014
p=0,005
La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular
Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.
MORTALIDAD EAPMORTALIDAD EAP
MORTALIDAD RELATIVA A LOS 5 AÑOS
MO
RTA
LID
AD
(%)
CÁNCER COLORRECTAL1
CÁNCERDE MAMA1
EAP GRAVE2
LINFOMANO HODGKIN3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
15%
38%44%
48%
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 3–72. McKennam et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28
3. Ries Lag. SEER Cancer Statistics Review,1973–97.US: National Cancer Institute; 2000
Historia Natural a 10 años de pacientes con claudicación Historia Natural a 10 años de pacientes con claudicación intermitenteintermitente
SupervivenciaIAMIntervenciónAmputación
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
20
40
60
80
100
Paci
ente
s (%
)
Tiempo (años) Ouriel K. Lancet. 2001;358;1257-1264.
CURVAS DE SUPERVIVENCIA KAPLAN-MEIER BASADAS EN LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS
† EAP DE GRANDES VASOS
SUJETOS NORMALES
EAP ASINTOMÁTICA†
EAP SINTOMÁTICA†
EAP SINTOMÁTICA GRAVE†
100
75
50
25
00 2 4 6 8 10 12
SU
PE
RV
IVE
NC
IA(%
DE
PA
CIE
NT
ES
)
AÑOS
Criqui MH et al. N ENGL J MED 1992; 326: 381-386
Supervivencia a largo plazo en EAPSupervivencia a largo plazo en EAP
Antes de los 10 años:Antes de los 10 años:
•el 43% desarrolla cardiopatía coronaria
•el 21% sufre un ictus
•el 24% desarrolla insuficiencia cardíaca
•muere hasta el 60% de los pacientes
•Tendrá que realizarse amputación entre el 1% y el 3% de los casos al cabo de un periodo de 5 años
La claudicación intermitente reduce 10 años la esperanza de vida
ReviewReview
PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE
Khalil M , Cooper C, Riyaz Bashir R .
Division of Cardiovascular Diseases Medical College of Ohio, Toledo, OH 43614
JK - Practitioner 2004; 11(4):225-232
- THE SILENT KILLER.
LA PREVENCIÓN HA DE SER LA PRIORIDAD TERAPÉUTICA
EL PELIGRO REAL DEL CLAUDICANTE NO ES PERDER LA EXTREMIDAD SINO EL PELIGRO REAL DEL CLAUDICANTE NO ES PERDER LA EXTREMIDAD SINO SUFRIR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PREMATURAS O MUERTESUFRIR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PREMATURAS O MUERTE
DIAGNÓSTICO DE LA EAP: ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
Guía para el diagnóstico de la EAPGuía para el diagnóstico de la EAP
Evaluar los factores de riesgo del paciente:
• tabaquismo• diabetes• edad: hombres > 55 años y mujeres > 65 años• hipertensión • hiperlipidemia• antecedentes de enfermedad cardiovascular
Evaluar si el paciente tiene síntomas:
• claudicación intermitente• isquemia crítica de la extremidad
– Herramientas: Exploración física, cuestionario Rose, cuestionario Edimburgo, etc.
• Si se sospecha EAP debe realizarse un Índice Tobillo-Brazo para confirmar el diagnóstico
– Herramienta: Doppler continuo bidireccional
PALPACIPALPACIÓÓNN
¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina?
¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado?
¿En qué parte de la pierna siente dolor?
¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda rápido?
¿Le aparece el dolor cuando camina a paso ordinario?
¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda?
¿Qué sucede con el dolor si se para?
¿Qué longitud en metros puede caminar?
¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor?
Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication. Br J Prev Soc Med 1977; 31: 42-48
• Cuestionario OMS / Rose: Sensibilidad 68%
CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACICUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACIÓÓNNINTERMITENTE (OMS. 1982)INTERMITENTE (OMS. 1982)
22
Cuestionario de EdimburgoCuestionario de Edimburgo
Cuestionario de Claudicación de EdimburgoSensibil idad 80%
El índice tobil lo-brazo permite:El índice tobil lo-brazo permite:
• Valorar el estado vascular de las extremidades inferiores (EEII)
• Ayudar al diagnóstico diferencial
• Confirmar o el iminar la existencia de lesión oclusiva
• Correlación clínica de síntomas
• Ver la evolución de la enfermedad en un determinado paciente
¿Cómo se determina el índice tobil lo-brazo (ITB)?¿Cómo se determina el índice tobil lo-brazo (ITB)?
• Medir las presiones sistólicas braquial y del tobillo con Doppler1,2
• Utilice las presiones más altas del brazo y de cada tobillo1,2
1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 Supl: 5-34.2. Vascular Disease Foundation, 2003. Disponible en: http://www.vdf.org/ABI.htm.3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
Presión sistólica del tobilloPresión sistólica del tobilloPresión sistólica en el brazoPresión sistólica en el brazo
ITB =ITB =
Preparación del paciente:Preparación del paciente:
1º Reposo 10 minutos antes de realizar el ITB (decúbito supino)
2º Medición PRESIÓN BRAQUIAL:
- Manguito Humeral
- Sonda doppler continuo 8 MHz, en la flexura del codo sobre el pulso (parte interna)
- Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo
- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica
3º Medición PRESIÓN TOBILLO:
- Manguito de presión por encima del tobillo
- Sonda doppler continuo 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia
- Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo
- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica
ARTERIA PEDIA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
Vasos estudiados:Vasos estudiados:
AJUSTAR ÁNGULO DOPPLERAJUSTAR ÁNGULO DOPPLER
INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º
PS brazo izquierdo
160
PS brazo derecho
156
PS tibial:100
PS pedia:96
PS tibial: 154
PS pedia: 160
ITB DERECHO:
PS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS
PS MÁS ALTA DEL PIE 160
160
1
ITB IZQUIERDO:
PS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS
PS MÁS ALTA DEL PIE 100
160
0.63
ITB DEL PACIENTE = 0.63
ITBITB RESULTADORESULTADO
1.00-1.29 NORMAL
0.91-0.99 BORDER LINE
0.41-0.90 MODERADA
< 0.40 GRAVE
< 0.3 CRÍTICA
> 1.30 PATOLÓGICO (vaso no comprensible)
INTERPRETACIÓN DE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOSRESULTADOS
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.
• NO invasivo• Accesible.• Sencillo.• Reproducible.
Sensibilidad: 95 %
Especificidad:100 %
<< 0,90 0,90
Resumen: Índice Tobil lo-Brazo (ITB)Resumen: Índice Tobil lo-Brazo (ITB)
Belch J et al. Arch Intern Med 2003; Belch J et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.163: 884-892.
Indicaciones del ITBIndicaciones del ITB
• < 50 años diabéticos y otro FR aterosclerótico (Tabaco, Disl ipemia, HTA o Hiperhomcisteinemia)
• 50-69 años Fumadores o Diabéticos
• > 70 años
• Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo
• Pulsos anormales en MM.II.
• Aterosclerosis conocida (coronaria, carotídea o renal)
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:463-654
Limitaciones del ITBLimitaciones del ITB
• Presencia de arter ias calcif icadas (Ancianos, Diabéticos)
• Pacientes con estenosis proximal ( i l iaca) moderada
• Pacientes con estenosis graves pero con redes colaterales abundantes
Asociación entre ITB y Mortalidad por Asociación entre ITB y Mortalidad por cualquier causacualquier causa
O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.
N=5748Aumento de riesgo en
valores de ITB por debajo de 1.0 y encima
de 1.3
Supervivencia en función del ITBS
uper
vive
ncia
de
los
paci
ente
s (%
)
Años
ITB < 0,4 ITB < 0,4 - 0,85 ITB > 0,85
CLAUDICACICLAUDICACI ÓÓ N INTERMITENTE: EVOLUCIÓNN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN
• ITB < 0,9 t iene una sensibil idad > 95% y una especif icidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía.
• Marcador precoz y predictor de progresion de enfermedad arterial obstructiva periferica. La prevalencia en mayores de 65 años estimada por ITB es del 26,7 % mientras que por clínica solo del 6,4%.
• Predictor independiente de mortalidad cardiovascular por cardiopatia isquemica y por todas las causas.
• Marcador de enfermedad arterioesclerotica en general en pacientes con factores de riesgo.
• Porque es una prueba barata, sencil la, objetiva, no invasiva y de fácil realización en atención primaria.
Importancia de la realizaciImportancia de la realizacióón de ITBn de ITB