NEFRITIS LUPICA

GERARDO ANTONIO MUÑETON LOPEZX SEMESTRE MEDICINA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIAREUMAVANCE

Nefritis lupica• Es una lesión frecuente en LES

▫ Se presenta en aprox. 50% de todos los pacientes

▫ Inicio temprano

50% de los casos son debut de LES Solo el 13% ocurren después de 5 años de enfermedad

La incidencia varia dependiendo de la población a estudio

▫ Genera mortalidad, disminución de la calidad de vida, aumento de costos y progresión a ESRD.

Caucásicos 14%!!

LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574

Daleboudt GM, Psychol Health Med.  2011 Aug;16(4):393-404.

• Factores de riesgo▫Hispano OR 2.71▫Afroamericano OR 3.13▫Anti DS DNA OR 3.14

• Pronostico muy variable ▫Características histopatologías▫Características de tratamiento

Nefritis lupica

Bastian HM Lupus. 2002;11(3):152-60

• Lesión inflamatoria de las estructuras renales generada principalmente por el deposito o formación de complejos inmunes.

▫ Glomérulo ▫ Capilares tubulares▫ Membranas basales

• La activación del complemento a causa de los inmunocomplejos activa cascada inflamatoria

• Eventos tromboticos también pueden acompañar la lesión y empeorarla

• Diversos patrones morfológicos de lesión definen pronostico y tratamiento.

Nefritis lupica

Biopsia renal

LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574Kumar abbas fausto. Robbins y cotrans patologia estructural y funcional capitulo 6 Elsevier 7 edicion

Nefritis lupica

▫Hallazgos de biopsia se interpretan según clasificación según ISN/RPS 2004

• Estas dividieron los hallazgos en varios grupos• .

▫Clase I No detectables▫Clase II Mesangial▫Clase III Proliferativa focal▫clase IV Proliferativa difusa▫Clase V Membranosa▫Clase VI esclerosis

• También se estudia el grado de actividad o cronicidad

Nefritis lupica

Kumar V. Robbins y cotrans. Patologia estructural y funcional capitulo 6 Elsevier 7 edicion 2005

•Clase I▫5% de los pacientes

•Clase II▫17% (10-25%)

Nefritis lupica

• Clase III▫25% (20-35%)▫Hematuria ▫Proteinuria leve- algunos casos síndrome nefrotico▫HTA

• Clase IV▫35 -60%▫Hematuria▫HTA▫Proteinuria 50% síndrome nefrotico

Nefritis lupica

•Clase V▫10-15%▫Proteinuria- síndrome nefrotico

•Clase VI▫2%

Nefritis lupica

• Al estudiar estos grupos se encontró que dependiendo del patrón histológico el pronostico cambia ▫ Sobrevida a 10 años▫ Clase I-II 100%▫ Clase III 91%▫ Clase IV 93%▫ Clase V 95%

Pacientes con ESRD, muerte o falla renal crónica como desenlace

▫ 32% clase IV▫ 30% clase III▫ 18% clase V▫ 5% clase II

Nefritis lupica

Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,22:252–256LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574

• Diagnostico

▫El diagnostico de nefritis lupica se realiza mediante biopsia renal.

▫Escalas de actividad lupica y clínica han mostrado poca relación con los hallazgos de la biopsia.

▫La biopsia es irremplazable a la hora de determinar pronostico y tratamiento

Nefritis lupica

Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,22:252–256

LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574

• Diagnostico• Realizar biopsia renal

▫ Proteinuria mayor a 500mg en 24 horas en 2 ocasiones

▫ Aumento de proteinuria en 1 0 2 gr/hora si proteinuria previa

▫ Hematuria o presencia de cilindros granulomatosos

▫ Aumento del 30% de la creatinina basal

▫ Niveles elevados de Anti Ds DNA y disminución de CH50 demandan un seguimiento mas estricto del sedimento urinario, proteinuria y creatinina

• El objetivo es diagnosticar tempranamente la afección renal en LES, clasificar las lesiones según la OMS y definir tratamiento a usar.

Nefritis lupica

Carlos alberto pacheco compendio de terapeutica evidencia actual. Seccion 12 Capitulo 3 Editorial celsus. 5 edicion 2011

• Tratamiento▫El tratamiento de la nefritis lupica se divide en

dos fases.

Fase de inducción Alcanzar remisión Recuperar función renal Disminuir lesión tisular Primeros 6 meses

Fase de mantenimiento Consolidar remisión Prevenir recaídas

Nefritis lupica

• Tratamiento

• Se realiza con inmunosupresores solo para las clases III, IV y V▫CYC▫MMF▫AZA

• Existen dos esquemas de induccion▫NIH (EEUU)▫EUROLUPUS

Nefritis lupica

YH Lee Lupus (2010) 19, 703–710

• Tratamiento inducción

▫NIH 0.5-1gr/m2 CYC IV mensual durante 6 meses,

seguido de 2 pulsos de ¼ de dosis inicial▫Eurolupus

6 pulsos de 500mg de CYC IV cada 2 semanas Igual de efectivos. Eurolupus menor incidencia y severidad de efectos

adversos

▫Corticoides.• 1mg/kg/dia prednisona durante 3-4 semanas

Nefritis lupica

Katrina Shum Curr Rheumatol Rep (2011) 13:283–290

•MMF para inducción

▫3 gr/ día durante 6 meses A mostrado efectividad similar y superior a

esquema NIH de CYC IV Menor cantidad de efectos adversos

Resultados controversiales respecto a características epidemiológicas de la población

Mejor respuesta en poblaciones no caucásicas no asiáticas

No se acepta como terapia estándar en la inducción???

Nefritis lupica

YH Lee, Lupus (2010) 19, 703–710

• Terapia de mantenimiento

▫ MMF 2gr/dia durante 2 años▫ AZA 2mg/kg dia durante 2 años

Meta análisis demuestra que MMF vs AZA no presentan diferencias en los desenlaces.

Al comparar con CYC IV se encuentran mejores tasas de supervivencia y menor incidencia de falla renal en mantenimiento con MMF y AZA.

También se encuentra menor incidencia de efectos adversos.

Se observa superioridad de MMF cuando la terapia de inducción se realiza con el esquema de altas dosis de ciclofosfamida NIH

Nefritis lupica

YH Lee, Lupus (2010) 19, 703–710

•Remisión ▫ Normalización de la creatinina y proteinuria.

•Seguimiento▫Cada 4-6 meses después de lograda la

remisión. Evaluar hemograma Creatinina perfil hepático sedimento urinario

Nefritis lupica

• Nueva biopsia▫Cuando en el seguimiento de una nefritis se encuentra

aumento >2gr/dia de proteinuria en 24 horas.

▫Persistencia de proteinuria cuando ocurre mejoría de función renal

▫Recordar que se puede presentar leve deterioro de la función renal y proteinuria leve debido a daños irreversibles, sin que represente actividad.

No se debe recurrir a una nueva biopsia de manera sistemática

Nefritis lupica

Factores pronostico

Progresión a falla renal crónica 20% 10 años(1) Hombre Afrodescendiente- hispano < 24 años Creatinina inicial elevada HTA Recaída Tratamiento solo con esteroides para clase III y IV Falta de remisión

Nefritis lupica

LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574

Antoni Siso Medicine 2010;89: 300Y307

Mikkel faurschou, Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 6, June 2010, pp 873–880

• Factores pronostico

▫ Progresión a ESRD 9% a 10 años Hombre < 24 años No usar antimalaricos Creatinina inicial elevada

▫ Desenlace mortal HTA > 180 al inicio Glomerulonefritis proliferativa focal Esclerosis glomerular

Nefritis lupica

LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574

Antoni Siso Medicine 2010;89: 300Y307

Mikkel faurschou, Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 6, June 2010, pp 873–880

• Factores pronostico▫Predictores de remisión

Creatinina inicial normal Baja proteinuria inicial Caucásico Iniciación del tratamiento dentro de los 3 primeros medes

▫Predictores de recaída Remisión incompleta Hipertensión Persistencia de niveles bajos de complemento

Nefritis lupica

LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574

Antoni Siso Medicine 2010;89: 300Y307

Mikkel faurschou, Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 6, June 2010, pp 873–880

•Pronostico

Nefritis lupica

Antoni Siso (Medicine 2010;89: 300Y307)

Gracias…

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