Enfermedades Tubulointersticiales.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.Afectación inflamatoria del túbulo, intersticio o ambos.•Puede ser aguda o crónica.•Puede ser primaria o secundaria.

– Primaria cuando la inflamación está limitada a los túbulos y el intersticio, sin compromiso de los glomérulos ni vascular.

– Secundaria implica que esta alteración está asociada con una enfermedad glomerular o vascular primaria, o una enfermedad sistémica.

Causas de NTI

Causas de NTI Aguda

• Infecciosas: En ocasiones la infección no procede del sistema colector (5%)..

• Legionella, Leptospira, Estreptococcus,Stafilococus aureus, Pseudomonas o Salmonella. En inmunocomprometidos podemos encontrar Cándida, Aspergillus u otros hongos.

Causas de NTI Aguda• Fármacos: Litio, analgésicos, antineoplasicos,

inmunosupresores.• F. Físicos: Obstructiva, reflujo, radiación.• Inmunológicas: Vasculitis, hipersensibilidad, Sjogren, rechazo

agudo del injerto, LES y AR.

Pielonefritis Aguda

• Nefritis tubulointersticial infecciosa que se presenta cuando hay compromiso del sistema colector y del parénquima por un proceso inflamatorio.

Pielonefritis Aguda

• Mas en Mujeres. Después de los 50 años de edad es mas frecuente en hombres.

• Agentes etiológicos: E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Serratia y Pseudomonas

Pielonefritis Crónica.• Se ha dividido, en dos tipos: obstructiva (debida a obstrucción

del tracto urinario) y no obstructiva: nefropatía por reflujo.• Algunos pacientes hay hipertensión, este hallazgo puede

relacionarse con daño renal importante y peor pronóstico

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOS

Es la causa mas común de NTI, pero secundario a uso de medicamentos.

Puede presentarse cualquiera de los siguientes patrones:◦ Alteración de la circulación peritubular. Generalmente por AINES.◦ depósitos de inmunoglobulinas en la MBT, lo cual podría deberse a

unión del medicamento con la MBT y posterior fijación de un anticuerpo contra este medicamento.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOS

• Los glomérulos y vasos aparecen típicamente normales en la NI aguda.

• En la crónica habrá glomeruloesclerosis y angioesclerosis en una extensión variable de acuerdo al daño tubulointersticial.

Síndrome TINU

• (Túbulo- Intersticial Nephritis and Uveitis). • Se desconoce la causa pero se relaciona con un mecanismo

inmunológico.

• HISTORIA CLÍNICA.• ESTUDIOS DE IMAGEN.• BÁSICOS DE LABORATORIO (BH, QS, ES).

EVALUACIÓN GENERAL DE UN PACIENTE CON EVALUACIÓN GENERAL DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL AGUA CON SOSPECHA DE NTIENFERMEDAD RENAL AGUA CON SOSPECHA DE NTI

EVALUACIÓN FUNCIONAL TUBULAR RENAL EVALUACIÓN FUNCIONAL TUBULAR RENAL ANTE LA SOSPECHA DE NTIANTE LA SOSPECHA DE NTI

• CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIACAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA– POST AYUNO HÍDRICO

• CAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓNCAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓN – PH BASAL– PH POST SOBRECARGA ACIDA

• EXCRECIÓN / REABSORCIÓN DE SOLUTOSEXCRECIÓN / REABSORCIÓN DE SOLUTOS– POTASIO, CALCIO, FOSFORO, MAGNESIO

• REABSORCIÓN DE GLUCOSA / PBPMREABSORCIÓN DE GLUCOSA / PBPM

Cuadro Clínico.• Cuando se presenta la sintomatología por NTI?

• Es Variable. Puede tardar hasta meses (inmunológico por hipersensibilidad).

• Sintomatología constitucional.• Síndrome de Fanconi con alteraciones séricas secundarias.

Enfermedad Renal Aguda

• = Pérdida brusca de la capacidad renal de:– Eliminar desechos, – Concentrar la orina– Mantener el balance del medio interno

» Liquidos» Electrolítos

(Schrier JCI 2004)

• Se produce en horas o días generalmente es reversible

Insuficiencia renal aguda

• Reservar el término insuficiencia renal aguda para la situación que requiere sustitución de la función renal

Nefritis intersticial aguda: hay acúmulos densos de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio.

Tratamiento de la NTIEs Etiológico.

◦ Inmunológica – Inmunosupresores.◦ Metabólica – Control del desorden mineral o hormonal.◦ Mecánica – Corrección quirúrgica?

HISTOPATOLOGIA.

Acumulo tubular y peritubular de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio.

Disfunción tubular y en grados variables:

FIBROSIS

FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI CRÓNICA.Fibrosis = Actividad de Fibroblastos x TGF-b

Existe la posibilidad de que una parte de las células productoras de matriz extracelular y redes de colágeno provienen del túbulo renal…..

Diamond JR, Ricardo SD, Klahr S. Mechanisms of intersticial fibrosis in obstructive nephropathy. Semin Nephrol 18: 594-602, 2000

FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI CRÓNICA.

• “..hay evidencias que sugieren que las células epiteliales de los túbulos renales pueden desarrollar una transición de células epiteliales a mesenquimatosas, para transformarse en miofibroblastos productores de matriz en condiciones patológicas…”

Mezzano S, Barría M, Droguett A, et al. (2001) Tubular NFkß and AP-1 activation in human proteinuric renal disease. Kidney Int 60:1366–1377.

Garabed Eknoyan & Luan D. Truong

CélulasEpitelialesTubulares

Membrana basal

E-cadherina Pérdida de las uniones intercelulares

Reorganización de la actinaInicio de la transición

Migración de las células e invasión

Miofibroblastos

PROCESO DE TRANSICIÓN DE CÉLULAS

EPITELIALES A MIOFIBROBLASTOS

Desorganización de la membrana basal

MMP