María Oliver RomeroS. Neurocirugía

H.H.U.U. Virgen del RocíoCurso 2009-2010

Nervio periférico: › Epineuro con vasos nutríceos› Uno o más fascículos

Fascículo: › Fuerza tensil componente reparable más pequeño› Rodeado de perineuro› Contiene fibras.

Fibra:› Axón + C. Schawn+/- mielina (F. mielínicas/

Amielínicas).

* Nódulos de Ranvier: fragmentación a intervalos regulares de las CS y su mielina.

› Endoneuro: laxo; entre lámina basal de las CS y axón.

M. Epineural

PerineuroFascículos

Vasas vasorum

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TRAUMATISMOSOTRAS

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AGUDOS: inmediatos› Accidentes: tráfico, laborales, caseros…› Armas de fuego› Huesos rotos, luxaciones› Electricidad› Yatrogénicos

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SUBAGUDOS: horas› Compresión: Parálisis del fin de semana

(Plexo braquial),comatosos› Yatrogénicas: isquemia mantenida, posturas

quirúrgicas› Sintomáticos: hematomas, hernias discales,

tumores óseos o nerviosos

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CRÓNICOS: › Hernias y tumores› Sd. De atrapamiento: Túnel carpiano, cubital

en codo, canal tarsiano, CPE en cabeza del peroné.

› Profesionales: directores de orquesta (radial), ciclistas ( CPE), estudiantes (cubital).

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3 grados de afectación de los nervios periféricos:

› 1.- NEUROAPRAXIA› 2.-AXONOTMESIS› 3.- NEUROTMESIS

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1.- NEUROAPRAXIA:

› Interrupción funcional› Axones intactos› Alteración puntual en la vaina de mielina› Motora >> sensitiva› Recuperación espontánea

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2.- AXONOTMESIS:

› Laceración de axón y vaina de mielina› Endoneuro intacto› Afectación motora y sensitiva + síntomas

vegetativos› Recuperación espontánea

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3.- NEUROTMESIS:

› Discontinuidad en todas las estructuras del nervio

› Ausencia de función› No recuperación espontánea.

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Lesión anatómica microscópica

Desmielinización local

Degeneración walleriana

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Degeneración walleriana:

› Porción distal› Fragmentación precoz del axón

fragmentación de la vaina de mielina (3er día)

› Aparición de vacuolas en la zona de la lesión

› Proliferación de las células de Schwan› Porción proximal: fenómenos más

localizadosMaría Oliver Romero

Regeneración walleriana:

› Porción proximal› Velocidad de crecimiento: 0´25-3 mm/día. › Reparación completa si existe continuidad.› Neuromas (proliferación axonal anárquica )

en caso de diástasis de cabos

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1.- SÍNTOMAS MOTORES.

2.- SÍNTOMAS SENSITIVOS.

3.- SÍNTOMAS VEGETATIVOS.

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1.- SÍNTOMAS MOTORES:

› Parálisis fláccida arrefléxica› Lesiones 2arias: ( no en neuroapraxias)

Atrofia ( máxima a los 5 meses)Fasciculaciones Posturas anormales y deformidades

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2.- SÍNTOMAS SENSITIVOS:

› Objetivos: Hipoestesia /anestesia› Subjetivos: dolor, parestesias, disestesias.

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3.- SÍNTOMAS VEGETATIVOS:› Alteraciones Locales:

Piel brillantePiel calienteHiposudoración ( fibras simpáticas ).

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RX: fracturas , cuerpos extraños…..ELECTRODIAGNÓSTICO:› Electromiografía: potenciales de acción

muscular, tiempo de latencia….

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Antes de los 6 meses.Lesiones agudas abiertas: › Herida limpia, sin separación: sutura

inmediata› Heridas contaminadas o con diástasis:

marcar bordes (clips radioopacos y esperar control infección.

› Lesión parcial: actitud conservadora con controles NF ( 70% recuperación espontánea).

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Lesiones agudas cerradas:› Secundarias a contusión o elongación por

hueso fracturado› NF y decidir.Lesiones crónicas:› Secundarias a estructuras de la vecindad.› Lesión parcial.› Actuación sobre la causa.

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Tumores: schwanomas:› Dolor y parestesias en su territorio paresias y

alteraciones sensitivas.› Dolor a la presión bultoma.› Exéresis +/- sutura fascicular.Lesiones inflamatorias, tóxicas y degenerativas:› Generalizadas.› No tto quirúrgico.

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Principios básicos:› Exponer bien los bordes› Incisiones amplias› Exponer desde lo sano a lo enfermo› Incisiones “lejos” del nervio› Evitar isquemia› Mantener articulaciones cercanas en flexión

3 semanas ( férula)› Magnificación

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Técnicas:› Neurolisis externa:

Función alterada, anatomía conservadaSds de atrapamientoIdentificación del nervio y separación de la cicatriz o estructura que lo comprime.

› Neurolisis interna:Liberación de ,los fascículos dentro del tronco nervioso

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Técnicas:› Epineurotomía:

Apertura del epineuro para disminuir la presión dentro del tronco nervioso, permitiendo la expansión de los fascículos.

› Epineurectomía:Extirpación de una porción del epineuro, evitando lesionar los vasos nutricios.

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Técnicas:› Sutura:

Sección completaExposición de extremos, cortes de neuromas hasta exponer nervio sano ( fascículos), sutura uno a uno manteniendo alineación y evitando tensiónMínima sutura o sin ellas ( aproximación + tissucol, fibrina…)

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Técnicas:› Injertos nerviosos:

Separación excesiva de bordes, una vez liberados los neuromas (imposible suturar sin tensión)Autoinjerto de nervios poco importantes: safeno externo,braquial cutáneo, intercostales, rama sensitiva del radial….Mejor pronóstico si <5 cm.

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Formado a partir de los troncos secundarios AE y AI del plexo braquial.

C4

C5

C6

C7

C8

T1

N. Musculocutáneo

N. Mediano

N. Cubital

N. Radial

Tronco AE

Tronco P

Tronco AI

Tronco Superior

Tronco Medio

Tronco Inferior

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Recorre el brazo junto a la A. humeral, sin ramas.Relación a pronador redondo en antebrazoPasa el canal del carpo, hasta cara palmar de la mano.Inerva varios músculos de antebrazo y pulgar.Ramos sensitivos para cara palmar de tres primeros dedos y mitad lateral del 4º

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Lesión completa:› Fallo en la pronación del antebrazo- flexión

de la mano y flexo-oposición del pulgar (mano de simio).

› Atrofia E. tenar. › Dolor y paretesias en dedos inervados.

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Sd. Túnel carpiano:› Sd. De atrapamiento más

frecuente› Mujeres edad media,

predisposición endocrina, secundario ( miositios por diálisis, fracturas de muñeca).

› Parestesias en 3 primeros dedos, que se hacen dolorosas afectación motoraAtrofia E.Tenar.

› Dx: NF.› Tto: Sección del ligamento

anular del carpo (retinaculotomía).

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Tronco secundario AILado medial del brazoCanal epitroclear en codoLado medial del antebrazoCanal de guyon en muñecaRamos motores en su recorridoSensibilidad del meñique y mitad medial del 4º + eminencia hipotenar + porción medial palmar de la mano.

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Compresión en canal epitrocleo-olecraneano:› “Mano en garra” (hiperextensión

metacarpofalángica+ flexión interfalángica)(fallo de los interóseos y flexor profundo).

› Signo de Froment: flexión del pulgar al sostener papel entre índice y pulgar ( fallo en la addución).

› Atrofia hipotenar e interósea› Parestesias en mitad del 4º y 5º dedos.› Tto: trasposición cubital a cara anterior del

brazo.

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