Hospital Docente Universitario Dr. Félix María Goico

Dra. Nieves L. Fernández R1 MFExpositora.

Dra. Aidee Cuás

Jefa de EnseñanzaDra. Cecilia Silvestre

Coordinadora Residencia MF.

Febrero 2014.

Residencia De Medicina Familiar y Comunitaria

NEUMONIA

NEUMONIA

NEUMONIANEUMONIA

La neumonía es un proceso inflamatorio y consolidativo del tejido pulmonar

debido a agentes infecciosos

Neumonía

Dra. Nieves L. Fernández

Clasificación1.- 1.- Por el tipo de afectación anatomopatológicaPor el tipo de afectación anatomopatológica: :

A.- Neumonía lobarB.- Neumonía multifocalC.- Neumonía necrotizanteD.- Absceso pulmonar E.- Neumonía intersticial.

Neumonía

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2.- Función del ámbito de adquisición:

2A.- Adquiridas en la comunidad2A.- Adquiridas en la comunidad : :1.- Neumonía neumocóccica, 2.- Neumonía por Mycoplasma 3.- Neumonía por Chlamydia.

2B.- Neumonías hospitalarias o nosocomiales2B.- Neumonías hospitalarias o nosocomiales..1.- Mayor mortalidad. 2.- Gérmenes de mayor virulencia 3.- Resistentes a los antibióticos, 4.- Impacto económico servicios de salud

Neumonía

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•Precoces • tardías o con factores de riesgo.

3- Según el Huésped:

1.- Neumonías en pacientes inmunocompetentes

2.- Neumonías en pacientes inmunodeprimidos

Neumonía

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En función del Agente causal:Bacteriana: N. Neumocócica N. Estafilocócica N. Por klebsiella N. Por legionella neumófila

Fúngica:Fúngica: Aspelgillus sppAspelgillus spp Candida sppCandida spp CrptococcusCrptococcus P. Jirovechi P. Jirovechi

Viral :Influenza ParainfluenzaCitomegalovirusV. Sincitial Resp.Herpes simple

Parásitos:Clamidia neumoniae.otros

Existen tres tipos diferenciados de neumonías:

A) A) neumonía típica, también llamada clásica ó focal, cuyo neumonía típica, también llamada clásica ó focal, cuyo prototipo es la neumonía prototipo es la neumonía neumocócica; neumocócica;

B) B) bronconeumonía ó neumonía multifocal, cuyo ejemplo bronconeumonía ó neumonía multifocal, cuyo ejemplo típico es la neumonía típico es la neumonía estafilocócica.estafilocócica.

C)Neumonía intersticial ó atípica, cuyo prototipo es la C)Neumonía intersticial ó atípica, cuyo prototipo es la neumoníaneumonía vírica. vírica.

Epidemiologia:Enfermedad presente a nivel mundial. Mortalidad elevada a medio y largo plazo

Incidencia en toda la población.Incidencia en toda la población.

Niños, ancianos y personas con Niños, ancianos y personas con enfermedad concomitante son los grupos enfermedad concomitante son los grupos de mayor riesgo.de mayor riesgo.

Neumonía

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Cifras mas elevadas en varones y aumento en edades extremas.España: 1,6-10 casos por 1000 habitantes/año con aumento en

> 75 años En USA se presentan sobre 3 millones de casos por año, 10%

requiere hospitalización, (con un costo anual de 23 billones de dólares) y de ellos el 5-10% lo hacen en unidades de cuidados intensivos.

Así Fine da un 13% y en USA 24 / 100.000 habitantes, siendo la quinta causa de mortalidad.

Se le considera la sexta causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos.

MacFarlane J. An overview of community acquired pneumonia with lessons learned from the British Thoracic Society Study. Semin Respir Infect 20013;9:153- 165.

La NAC en régimen ambulatorio representa un 50-80% de las NAC.

Un 9% de las NAC ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de los hospitalizados fallece, en UCI este porcentaje sube a rangos entre 21- 47%.

Sexo, EDAD, estacionalidad, EPOC, Diabetes, abuso de Sexo, EDAD, estacionalidad, EPOC, Diabetes, abuso de tabaco y alcohol, enfermedad CV y renal y desnutrición tabaco y alcohol, enfermedad CV y renal y desnutrición actúan como favorecedoresactúan como favorecedores

Campbell-GD. Overview of community acquired pneumonia. Prognosis and clinical features. Med Clin North Am.

FACTORES PREDISPONENTES

1.- Alteración de los mecanismos de defensa pulmonar2.- Aspiración de secreciones3.- Inhalación de aerosoles contaminados4.- Diseminación hematógena

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VIAS DE DISEMINACION BACTERIANA

Las bacterias se diseminan por:1.- Diseminación broncógena2.- Diseminación hematógena3.- diseminación por contigüidad

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Cuadro Clínico Tos (con o sin expectoración) Taquipnea Dolor torácico Fiebre Cianosis Ataque al estado general Taquicardia Puede haber compromiso en otros órganos

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DISEMINACION BRONCOGENA

La infección por vía broncogena ocurre por La infección por vía broncogena ocurre por inhalación o broncoaspiración de inhalación o broncoaspiración de microorganismos patógenos.microorganismos patógenos.

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DISEMINACION HEMATOGENA

Se relaciona con la entrada en la circulación sanguínea de un numero elevado de microorganismos con el consiguiente deposito en el parénquima pulmonar.

Focos: celulitis- tromboflebitis supurada- pielo nefritis- abscesos hepáticos.

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DISEMINACION DIRECTA

La diseminación directa a través de pared torácica, diafragma o mediastino puede asociarse a heridas de tórax o extensión de una infección extrapulmonar.

Focos: : absceso subfrenico- pericarditis- colecciones retroperitoneales

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Causas

1.- 1.- En inmunodeprimidos:

A.- Bacterias gram negativas B.- Pneumocystis C.- CitomegalovirusD.- Hongos, E.- Micobacterium tuberculosis.

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Neumonía

NAC

Todo proceso neumónico que se adquiere fuera de Todo proceso neumónico que se adquiere fuera de una institución hospitalaria es considerada como una institución hospitalaria es considerada como neumonía adquirida en la comunidad. neumonía adquirida en la comunidad.

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NAC FACTORES PREDISPONENTES:FACTORES PREDISPONENTES: a.- Edad del paciente: mayor 65 años b.- Antecedentes de Tabaquismo c.- Infecciones Virales d.- Antecedentes de Broncoaspiración. e.- Otras patologías Pulmonares: Epoc Bronquiectasias Neoplasia pulmonar

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NAC

La etiología de la NAC ha sido determinada con limitaciones y solo en la mitad de los casos o menos el microorganismo causante de la patología es identificado, esto se atribuye a:

a.- tratamiento previo con antibióticos. b.- inadecuada recolección de la muestra. c.- infección viral.d.- microorganismos inusuales.

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NAC ETIOLOGIA: Las principales bacterias

en la NAC son: 1.- Streptococo Pneumoniae 2.- Haemophilus Influenzae 3.- Mycoplasma Pneumoniae 4.- Staphylococcus Aureus

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NAC- Presentación Clínica N. típica

1.- tos en accesos2.- expectoración mucopurulenta3.- sangrado de la vía aérea4.- dolor torácico tipo pleurítico5.- datos de insuficiencia respiratoria6.- hipertermia y mal estado general..

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NAC- Presentación clínica N atípica

1.- cefalea1.- cefalea2.- febrícula2.- febrícula3.- mal estado general3.- mal estado general4.- debilidad generalizada4.- debilidad generalizada5.- tos por tosiduras aisladas5.- tos por tosiduras aisladas6.- escasa expectoración6.- escasa expectoración

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NAC- Exploración Física

1.- Hipertermia2.- Aumento del trabajo respiratorio3.- Cianosis4.- Estertores crepitantes5.- Broncoespasmo6.- Síndrome de condensación

pulmonar

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EXAMEN FISICOLa exploración torácica da un síndrome de condensación:

1.- inspección torácica normal2.- aumento de Vibraciones Vocales 3.- matidez a la percusión4.- aumento de Ruidos Respiratorios, estertores crepitantes y broncoespasmo.

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NAC- Exámenes de Laboratorio

1.- Hemograma.2.- Glucemia, creatinina.3.- electrolitos séricos.4.- pruebas de función hepática5.- gasometría arterial6.- cultivo de expectoración.

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Gérmenes habituales

Neumonía

ESTREPTOCOCO NEUMONIAE

1.- Se asocia a cambios bruscos de 1.- Se asocia a cambios bruscos de temperaturatemperatura2.- Lóbulos inferiores afectados 90%2.- Lóbulos inferiores afectados 90%3.- Generalmente afecta a un solo lóbulo3.- Generalmente afecta a un solo lóbulo4.- Presenta broncograma aéreo4.- Presenta broncograma aéreo5.- Causa derrame pleural5.- Causa derrame pleural

Neumonía

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NAC

Tratamiento: La ATS clasifica a los pacientes para su Tratamiento: La ATS clasifica a los pacientes para su tratamiento en 4 grupos:tratamiento en 4 grupos:

Grupo I: Pacientes externos, sin historia de enfermedad Grupo I: Pacientes externos, sin historia de enfermedad cardiopulmonar y sin otros factores modificantes:cardiopulmonar y sin otros factores modificantes:

1.- Macrolidos de 2da generacion (Azitromicina o 1.- Macrolidos de 2da generacion (Azitromicina o Claritromicina)Claritromicina)

2.- Dicloxacilina.2.- Dicloxacilina.3.- Quinolona3.- Quinolona

Neumonía

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NACGRUPO II: Pacientes externos con enfermedad GRUPO II: Pacientes externos con enfermedad

cardiopulmonar (EPOC, IC) u otros factores cardiopulmonar (EPOC, IC) u otros factores modificantes:modificantes:

1.- B lactamicos: Cefalosporinas, amoxicilina mas acido 1.- B lactamicos: Cefalosporinas, amoxicilina mas acido clavulanico.clavulanico.

++2.- Macrolido de 2da generacion 2.- Macrolido de 2da generacion oo3.- Quinolona antineumococcica3.- Quinolona antineumococcica

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NAC

GRUPO III: Pacientes hospitalizados pero NO en GRUPO III: Pacientes hospitalizados pero NO en UTI:UTI:

1.- B lactamico IV (ceftriaxona, cefotaxima).1.- B lactamico IV (ceftriaxona, cefotaxima). ++2.- Macrolido IV (clindamicina, azitromicina)2.- Macrolido IV (clindamicina, azitromicina)

Neumonía

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NAC

GRUPO IV: Pacientes hospitalizados en la UTIGRUPO IV: Pacientes hospitalizados en la UTI1.- Sin riesgo para P Aeruginosa:1.- Sin riesgo para P Aeruginosa:

a.- B lactamico IV (ceftriaxona, cefotaxima)a.- B lactamico IV (ceftriaxona, cefotaxima) ++b.- Macrolido IV (clindamicina, azitromicina)b.- Macrolido IV (clindamicina, azitromicina) ooc.- Fluorquinolona IVc.- Fluorquinolona IV

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NACGRUPO IV: GRUPO IV: 2.- CON RIESGO PARA P. Aeruginosa:2.- CON RIESGO PARA P. Aeruginosa:a.- B lactamico antipseudomona (cefepime o imipenem) a.- B lactamico antipseudomona (cefepime o imipenem)

++b.- quinolona antipseudomona (ciprofloxacino)b.- quinolona antipseudomona (ciprofloxacino) ooc.- B lactamico antipseudomonac.- B lactamico antipseudomona ++d.- Aminoglucosido IV (AMIKACINA)d.- Aminoglucosido IV (AMIKACINA) ++E.- Macrolido IV (CLINDAMICINA, AZITROMICINA)E.- Macrolido IV (CLINDAMICINA, AZITROMICINA)

Neumonía

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Neumonía adquirida en el Hospital

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NEUMONIA NOSOCOMIAL

La Neumonía nosocomial es la que se adquiere durante la estadía hospitalaria despues de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa.

Representa el 15% de las infecciones nosocomiales, tiene una incidencia de

0.5 a 2% de los pacientes hospitalizados

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Pacientes de riesgo:Pacientes de riesgo:

1.- Personas de edad 1.- Personas de edad avanzada avanzada 2.- Inmuno-deprimidos2.- Inmuno-deprimidos3.- Pacientes con SIDA 3.- Pacientes con SIDA ((Pneumocystis)Pneumocystis) 4.- Fibrosis quística4.- Fibrosis quística

NAHPatogénesis: El ingreso de bacterias Patogénesis: El ingreso de bacterias a la vía respiratoria ocurre por:a la vía respiratoria ocurre por:

1.- aspiración de secreciones 1.- aspiración de secreciones orofaringeasorofaringeas2.- aspiracion de contenido gástrico2.- aspiracion de contenido gástrico3.- inhalación de aerosoles3.- inhalación de aerosoles4.- diseminación hematógena4.- diseminación hematógena5.- diseminación por contigüidad5.- diseminación por contigüidad

NAH

Factores de riesgo para desarrollo de NAH:1.- Desnutrición2.- Hospitalización prolongada3.- EPOC4.- Insuficiencia cardiaca5.- Diabetes Mellitus6.- Alcoholismo7.- AMV

NAH

ETIOLOGIA:

1.- Bacilos Gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, bacilos entericos.

2.- Cocos Gram positivos: S. Aureus, S Pneumoniae

CUADRO CLINICO

1.- Dificultad respiratoria: disnea, taquipnea y alteración gasométrica2.- aumento de secreciones respiratorias y dolor torácico de tipo pleurítico3.- hipertermia, malestar general, fatiga y leucocitosis.4.- tos, expectoración y sangrado de la vía aérea5.- Infiltrados en la Rx de tórax

DIAGNOSTICO NO INVASIVO

11.- Examen Citológico de Expectoración2.- Tinción de Gram para bacterias3.- Tinción de Ziehl nielsen4.- Tinción de Giemsa para pneumocystis5.- Cultivos de expectoración6.- Hemocultivos

DIAGNOSTICO INVASIVO

1.- Aspiracion Transtraqueal1.- Aspiracion Transtraqueal2.- Fibrobroncoscopia2.- Fibrobroncoscopia3.- Biopsia pulmonar percutánea3.- Biopsia pulmonar percutánea4.- Biopsia pulmonar abierta4.- Biopsia pulmonar abierta

Criterios de Ingreso

1.- Paciente mayor a 65 años1.- Paciente mayor a 65 años2.- Enfermedades adyacentes: EPOC, 2.- Enfermedades adyacentes: EPOC, DM, ICCV, DM, ICCV, AVC.AVC.3.- Frecuencia respiratoria mayor a 303.- Frecuencia respiratoria mayor a 304.- datos de choque séptico4.- datos de choque séptico5.- neumonía de focos múltiples5.- neumonía de focos múltiples

NAH

Tratamiento: Considerando que la etiologia de la NAH es Tratamiento: Considerando que la etiologia de la NAH es polimicrobiana el tratamiento indicado es:polimicrobiana el tratamiento indicado es:

1.- Aminoglucosido o Quinolona IV1.- Aminoglucosido o Quinolona IV ++a.- Penicilina antipseudomonaa.- Penicilina antipseudomonab.- Ceftazidima o Cefoperzonab.- Ceftazidima o Cefoperzonac.- Imipenemc.- Imipenemd.- Vancomicinad.- Vancomicina

COMPLICACIONES DE LA NEUMONIA

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria SepsisSepsis Shock sépticoShock séptico Falla multiorgànicaFalla multiorgànica EmpiemaEmpiema Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y CURSO COMPLICADO

LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE

Leucocitos < 4000 o > 30,000 Hipoxemia, hipercapnea Nitrógeno de la urea > 20 mg/dl Afección de más de un lóbulo, derrame pleural, cavitación. Hematocrito < 30, hemoglobina < 9 gr

Comorbilidad asociada (epoc, diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardíaca o hepática, hospitalización previa, sospecha de aspiración, etc.

Signos clínicosFR >30’, TA diastólica <60 mm Hg, sistólica <90

mm Hg; temp. > 38.3°C, alteración del nivel de conciencia

NEJM 1995;333:1618-1624Ann Intern Med 1991;115:428Am J Med 1990;89:713

GRAVEDAD DE LA NEUMONIAESCALAS

Clasificación pronóstica CURB 65

(Lim WS, et al. Thorax 2003; 58: 377-82)

Usan sólo 4 variables y la edad para estratificar a los pacientes según su probabilidad de muerte.

Se ha validado también una simplificación de esta escala en la que se excluye el valor de la urea para su aplicación en el ámbito de la Atención Primaria (CRB 65)

Escala FINE (PSI index)

Estratifica a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de fallecer a consecuencia del episodio de NAC. Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte menor al 3% (clases I a III), esta escala es una herramienta útil para la decisión de tratamiento ambulatorio.

Tratamiento ATB empírico de la NAC

Falta de respuesta1-No estabilidad clínica a los 3-4 días de

tratamiento antibiótico2-Persistencia de síntomas y signos de infección3-Factores predisponentes: Gravedad inicialGravedad inicial Características del huésped Características del huésped Microorganismo casualMicroorganismo casual Marcadores de no respuesta: PCRMarcadores de no respuesta: PCR ProcalcitoninaProcalcitonina

Falta de respuestaReevaluar al paciente + valores de

biomarcadores + estudios de imagen para diagnóstico

TRATAMIENTO:Ampliar espectro microbiológico

(terapias combinadas)Ajustar según resultado de estudios

microbiológicos

Neumonía en ancianoso Tratamiento ambulatorio empírico con

fluorquinolonas o betalactamicos + macrólidos

o Duración: mínimo de 5 días según las guías americanas y entre 7 y 10 días según la guía británica

o Tratamiento adyuvante: Corticoides Movilización precoz Detección de complicaciones especialmente

cardiacas Prevención de aspiraciones Correcta higiene oral

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PATOLOGIA NO INFECCIOSA SIMULADORADE NEUMONÍA

o Neumonía organizativa con bronquiolitis obliterante (BONO)

o Atelectasia y contusión pulmonaro Distrés respiratorio del adultoo Neumonía eosinófilao Aspergilosis broncopulmonar alérgicao Toxicidad pulmonar por fármacoso Lupus eritematoso sistémicoo Alveolitis alérgica extrínseca

Bibliografía Torres A et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico

y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc).2013; 140(S): 223 e1-223e19

Blanquer J et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol. 2010; 46 (Supl 7):26-30

Torres O et al. Actualización de la neumonía en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(2):72–78

Neumonia adquirida en la comunidad NAC. www. Fisterra.es/ Guías clínicas. Fecha de la última revisión: 08/03/2013

Normativa para el diagnostico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR) 2012-08-09.

Guías de práctica para el tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la comunidad. American Thoracic Society-Am J Respir Crit Care, vol 163 pp 1730-57, 2012.

Diagnostico de las enfermedades del tórax. Fraser-Paré.

Muchas Gracias!!!