Post on 26-Jun-2015
NEUMONIA NOSOCOMIAL
KAREM A. MARTINEZ FERNANDEZRESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION HSB
Neumonía que ocurre 48 horas o mas luego de la admisión al hospital.
Excluyendo cualquier infección que se incubo o esta presente al momento de la admisión.
Infecciones intrahospitalaria
s grave problema de salud publica
Generan altos costos de
atención, dado que una pequeña
proporción de casos pueden absorber entre 30-40% de los costos directos
de atención
Costos directos e indirectos
Neumonía Asociada al Ventilador (NAV): Neumonía que aparece luego de 48 a 72 horas, después de una intubación
oro traqueal.La VM aumenta el riesgo de neumonía entre 6-21 veces,
siendo un riesgo acumulativo
Neumonía Asociada a Unidades de Cuidado Intermedio: Es la neumonía que se presenta en pacientes que han sido hospitalizados en cuidado critico agudo, por dos o mas días, dentro de los noventa días de la infección
que fue adquirida en un hogar de cuidado crónico, ancianato o instituciones similares.
También aplica a los pacientes que han recibido terapia antibiótica recientemente, quimioterapia,
estuvieron en una unidad de quemados o unidad de hemodiálisis en los pasados 30 días con respecto a
la infección actual.
EPIDEMIOLOGIA
1995 NN USA representaba el 13-18% de las infecciones nosocomiales. Frecuencia de 4-7 episodios por 1000 hospitalizaciones (250.000 casos al año)
10-25% pacientes en UCI desarrollaban neumonía
La incidencia de NAV varia de 6 a 30 casos por 100 pacientes dependiendo de la población estudiada. La tasa de neumonía aumentaba de 4 a 21 veces en pacientes ventilados.
La ATS informa que la neumonía nosocomial en USA es la segunda causa de infección nosocomial, con la mas alta morbi-mortalidad, además causa de aumento de estancia hospitalaria (7-9 días)
Un estudio de prevalencia en UCI de Europa determino:1. NN correspondía al 9.7% de las infecciones adquiridas en el hospital2. 20.6% infecciones adquiridas en la UCI, de las cuales 46.9% son neumonía
1999 un estudio de infecciones nosocomiales en UCI de 6 anos en 112 unidades (181.993 pacientes), reporto que la neumonía es la segunda infección nosocomial mas frecuente, correspondía al 27% de las infecciones nosocomiales. El 86% de las neumonías se presento en paciente con VM.
Una revisión de la literatura sobre NAV determina que la frecuencia esta entre 8-28%.El riesgo acumulativo de NAV fue estimado de 7% a los diez días y 19% a los veinte días de iniciada la VM
Predictores independientes para desarrollo de NAV obtenidos en un análisis multivariado:1. Quemadura (RR 5.1)2. Trauma (RR 5.0)3. Enfermedad del SNC (RR 3.4)4. Enfermedad cardiaca (RR 2.7)5. VM 24 horas previas (RR 2.3)6. Agentes relajantes musculares (RR 1.6)
La tasa de NAV es mas alta en pacientes con SDRA que en otros pacientes ventilados mecánicamente, siendo frecuente que aparezca en forma tardía
EPIDEMIOLOGIA COLOMBIA
No hay perfil epidemiológico en el ámbito nacional, solo existe información parcial de las grandes ciudades
1. Infección intrahospitalaria varia de 3.8-7.1%
2. La NN se encontró en el 19.3% de los casos
Estudio de la Secretaria de Salud de Bogotá 2000-2003Reporto como hallazgo importante 48.6% microorganismos resistentes. siendo resistentes los microorganismos que afectaban al sistema respiratorio en un 44.7%
GREBO
Grupo para el control de la resistencia bacteriana en Bogotá (www.grebo.org)
GERMEN ANTIBIOTICO RESISTENCIA
S. Aureus Oxacilina 66%
P. Aeruginosa Ceftazidime - Imipenem
58.8-34%
Acinetobacter baumanii
Ampicilina Sulbactam
56.2%
E. coli Cefalosporinas de 3ra Gen
11%
K. Pneumoniae Cefalosporinas de 3ra Gen
23%
MORBI-MORTALIDAD
Kollef 1993 reporto que pacientes con NAV tenían
mayor mortalidad 37.2% que aquellos sin NAV 8.5%
1995 Craven informo que la tasa de mortalidad por
neumonía nosocomial oscilo entre el 20-50%. Estudio
basado en 1000 autopsias, encontró que la mortalidad asociado a neumonía fue de
7.5%, siendo esta la infección nosocomial que mas
contribuyo a la muerte
En pacientes en UCI, la neumonía nosocomial
incremento el riesgo de muerte de 2 a 10 veces
comparado con pacientes sin neumonía
CUADRO CLINICO
El consenso de la ATS de 1995 estableció, que cuando la aproximación clínica era utilizada la NN se definía por la presencia de nuevos infiltrados pulmonares y demostración que estos son de origen infeccioso (Consolidación, cavitación o derrame pleural no atribuible a otra enfermedad)
Fiebre de reciente comienzo (>38°C) Esputo purulento (Nuevo o incremento) Leucocitosis
The First International Consensus Conference on the Clinical Investigation of Ventilator-associated pneumonia criteria for the definition of pneumonia: NAV DEFINITIVA NAV PROBABLE PROBABLE
AUSENCIA DE NAVDEFINITIVA AUSENCIA DE NAV
Sospecha clínica mas uno de los siguientes criterios
X Falta de crecimiento significativo de un espécimen de tracto respiratorio inferior con uno de los siguientes criterios
Estudio postmortem sin signos histológicos de neumonía
Cultivo positivo de aspirado con aguja, de un absceso pulmonar
Resolución de la sospecha clínica de NAV sin antibióticos
Etiología alternativa comprobada
Evidencia histológica de neumonía de biopsia pulmonar abierta o examen postmortem
Diagnostico clínico alternativo establecido para fiebre e infiltrados
Cultivo negativo para espécimen confiable del tracto respiratorio inferior
Cultivo cuantitativo positivo del parénquima pulmonar
X
Hemocultivo positivo no relacionado con otra causa y con mismo microorganismo recuperado de tracto respiratorio inferior
Cultivo de liquido pleural positivo para microorganismo recuperado del tracto respiratorio inferior
Dos recientes revisiones de NAV, establecen los siguientes criterios diagnósticos:
1. Nuevos infiltrados radiológicos por al menos 48 horas y dos de los siguientes hallazgos: 2. Fiebre > 38.5° o < 35°C3. Leucócitos >10.000 mm o < 3500 mm4. Esputo purulento5. Aislamiento de una bacteria patógena del tacto respiratorio inferior
MECANISMOS DE
NEUMONIA NOSOCOMI
AL
Inhalación de aerosoles
con bacterias
Diseminación
hematógena de otro sitio
corporal
Translocación bacteriana
desde el tracto
gastrointestinal
Aspiración de
organismos orofaríngeos
Colonización placa dental
Colonización
contenido gástrico
Desnutrición
Ventilación
mecánica
Sinusitis
FACTORES DE
RIESGO
Nutrición parenteral
Colonización retrograda de
orofaringe SNG
Toser Incentivo
respiratorio Deambulación
temprana IB Control del dolor
postoperatorio IB
DIAGNOSTICO
Signos sistémicos de infección
Infiltrados nuevos o empeoramiento radiológico
Evidencias bacteriológica de infección parenquimatosa pulmonar
Deterioro de los parámetros de oxigenación (2B)
La evidencia para uso rutinario de TAC es insuficiente. Es importante tener en cuenta su ayuda para diagnostico de complicaciones asociados a la neumonía como:
Derrames pleurales Cavitaciones Ante la posibilidad de RX Tórax con
clínica sugestiva
HEMOCULTIVOS (2B)
Bacteriemia presente en el 5-20% de pacientes con NN y NAV
Pacientes con episodios de fiebre (Establecer germen causal)
TRATAMIENTO
Terapia inadecuada asociada con mortalidad Riesgo relativo de 5.8
Espectro clínico (colonización/Infeccion)
Antecedente de enfermedad pulmonar Patrones de susceptibilidad en lugares
específicos Tiempo de aparición de la infección Severidad Uso previo de antibióticos
Sospechar microorganismos multiresistentes:
Cefalosporinas aumentan incidencia
de BLESS
14-21 días empírico o ante P. Aeruginosa o S. aureus y ante
respuesta adecuada entre 7-8 días
GRACIAS !!!