NeuroinfeccionesNeurología

Infecciones bacterianas

Meningitis bacteriana aguda o purulenta› Etiología

Según origen extra/intrahospitalario Edad del px Existencia o no de patología subyacente

La puerta de entrada de los gérmenes al SNC :

hematógena

Inoculación directa

Contigüidad a partir de focos sépticos craneales

Meninges normales

Meningitis

Clínicasíntomas generales:

Malestar general Escalofríos fiebre

Síntomas locales

Otalgia

Catarro

Destilación nasal

Dolor de garganta

SIGNOS MENINGEOS

RIGIDEZ DE NUCASe explora con el paciente en decúbito dorsal, hay resistencia a la flexión del cuello al levantarlo por la cabeza.

SIGNO DE BRUDZINSKYa) Cefálico: En decúbito dorsal se flexiona la barba sobre el pecho , provocando dolor y flexión de las rodillas. b) Contralateral; Se extiende la cabeza hacia un lado y al flexionar el cuello doble la rodilla contralateral.

SIGNO DE KERNINGEn decúbito dorsal se flexiona una pierna y una rodilla en 90° al flexionar el cuello se provoca la flexión de la otra pierna

Principales meningitis purulentas según agente causal:

Diplococo gram (-)

• A, B, C, y W• Infancia y juventud • Serotipo B es el mas común

en px inmunocomprometidos• Profilaxis : rifampicina 600

mg/12 horas durante 2 dias (A)

• Niños 1 mes 5 mg/kg/12 horas dos días

• 50 % de meningitis meningococicas

• Rash petequial de piel y mucosas que nunca afecta el lecho ungueal

• Mortalidad 5 – 10 %• La mortalidad depende de la

gravedad y complicaciones de la sepsis inicial con shock, fracaso renal y coagulación intravascular.

Streptococcus pneumoniae

• Diplococo gram +• 84 serotipos • Coloniza el tracto

respiratorio alto • La meningitis es

habitualmente una complicación de una infección neumococica primaria

• Otitis media – infección respiratoria – mastoiditis

• Enfermedad subyacente :• Esplenismo , fistula del LCR

, alcoholismo-cirrosis, hemoglobinopatias, mieloma múltiple

• Mortalidad 20 - 30 %• Tx : ceftriaxona y

vancomicina – menepenem

Haemophilus influenzae

• Bacilo gram - • Tipo B • En adultos es una

complicación de una enfermedad subyacente : infección en el oído , fistula del LCR , alcoholismo , DM, hipogamaglobulinemia m asplenia , epiglotitis y neumonía.

• Infancia puede producir efusión subdural.

Listeria monocytogenes

Meningitis purulenta de repetición

• Coco gram + aerobio intracelular facultativo

• Digestiva o aérea• La infección es primariamente

una meningitis en el 90% de los px y una encefalitis en los restantes .

• Son secundarias a una comunicación del LCR con una cavidad nasal, sinusal , del oído o con la piel o bien a un trastorno inmunitario del px.

• El meningococo es el germen causal mas frecuente en la meningitis de repetición cuando hay defectos del complemento

Diagnostico

LCR Punción lumbar TAC cerebral

LCR purulento

Leucocitos por ml (1.000 a 20.000) polimorfo nucleares• Glucorraquia – 40 % de glucemia

Proteínas + 40 mg/dl + 150 mg/dl• LCR espeso

Tratamiento empírico

Pronostico

Depende del tipo del germen

Edad del paciente

Estado general

Px con bajo nivel de conciencia, trastornos respiratorios , crisis convulsivas , shock , fracaso renal o alteraciones de la coagulación deben ser ingresados en la UCI.

Corticoides

Capacidad de inhibir en el LCR la síntesis de mediadores de la inflamación como interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral.

30 % px queda con secuela› Sordera , parálisis de otros pares craneales › Hidrocefalia› Epilepsia o defectos focales cerebrales por

necrosis o infartos corticales.

Meningitis eosinofila

Meningitis aguda y subaguda › Predominio eosinofilo en la pleocitosis de LCR › + 10 %› Etiología :

Parasitaria o por hongos Coccidioides Angiostrongiloides Cisticerco Shistosoma Larva migrans Fasciolasis

Abscesos y empiemas Mecanismos

Extensión de una infección en la cavidad

craneal

Inoculación a través de una fractura o

agresión qx

Vía hemática

Anatomía patológica

Supuración parenquimatosa

localizada (cerebritis)

Infiltración perivenosa y tisular de

polinucleares

Encapsula la infección Edema vaso génico

Muerte del paciente

Clínica

Se debe sospechar en px supuraciones sinusales y mastoideas crónicas o recurrentes

Px con válvulas cardiacas o bronquiectasias

Abscesos› Forma indolente : cefalea crisis epilépticas› Signos focales , hipertensión intracraneal

Diagnostico

TAC o RM craneales

PL contraindicada por el riesgo de una herniación

encefálica

Antibiótico Hipertensión intracraneal , si no es

hiperaguda se puede controlar con corticoides (dexametasona 32 mg inicialmente )

ceftriaxona

• 4 g / dia• iv

Cefotaxima

• 2 g / 6 horas

• iv

flucloxacilina

• 2 g / 4 h• iv

Duración mínima tx antibiótico 6 semanas

Drenaje inmediato en abscesos

Cerebelo o los que están adyacentes a la pared ventricular y pueden producir una ventriculitis catastrófica en caso de rotura .

Tx qx no es posible en abscesos múltiples : punción evacuadora guiada por estereotaxia

Los fallecimientos ocurren en casos de abscesos múltiples en px con enfermedades generales y bajo nivel de conciencia

EPILEPSIA

Meningitis bacterianas subagudas y crónicas

Subaguda : cuatro semanas de evolución

Crónica mas de este tiempo

Diferencias

Presentación y evolución lentas – días o semanas› Cefalea , alteraciones del comportamiento

o disminución de la vigilia › LCR 1.000 células/ml : linfocitario claro no purulento

› Px con enfermedad previa debilitante o inmunodeprimido

› PL puede ser inespecífica

Las meningitis subagudas cursan con glucosa baja : TB , brucelosis , micosis y carcinomatosis.

Cifras normal de glucosa : sífilis , boreliosis , sarcoidosis y uveneuraxitis

Meningitis tuberculosa (MT)

Mycobacterium tuberculosis Mas frecuente de las meningitis

subagudas Se supone que se debe a la diseminación

de los bacilos a partir de un tubérculo cerebral o para meníngeo de origen hematogeno.

Irc y la inmunosupresión predisponen a padecer mt

Raza negra

Clínica

Malestar general• Inapetencia

Perdida de peso • Febrícula • Dolores abdominales• Sudoración nocturna

1 a 4 semanas :› Síntomas neurológicos : cefalea , raquialgia,

confusión mental, nauseas y vómitos.

› Crisis epilépticas

› 25% px afectan pares craneales› Oculomotores y el nervio óptico , VII y VIII› Fondo del ojo : tubérculos coroideos› Edema de papila : HIC

Estadios para establecer el nivel de gravedad y de pronostico en la MT :

Estadio 1

•Sin déficit neurológico

•Síndrome meníngeo con nivel de vigilancia normal

Estadio 2

•Síndrome meníngeo , somnolencia, alteración de la conducta , déficits neurológicos menores o paresia de pares craneales

Estadio 3

•Convulsiones , estupor o coma

•Déficit neurológico manifiesta (hemiplejia)

La propagación de la infección por el agujero magno al canal raquídeo provoca radiculomielopatia aguda o subaguda

Evolución natural de la MT › Coma por hidrocefalia e hipertensión

intracraneal , seguida de muerte en el plazo de algunas semanas

› Las secuelas Fibrosis y cicatrización meníngea

(aracnoiditis) ATROFIA OPTICA, panhipopituitarismo ,

hidrocefalia , epilepsia, sordera y parálisis de otros pares craneales, tetraparesia o paresia espastica.

Diagnostico

LCR 50 y 500 linfocitos / mm3 formula mix con mono y polomorfonucleares

Proteinorraquia 500 mg/100 ml Glucarraquia esta disminuida 20- 40

mg/100 ml Adenosina deaminasa esta incrementada La prueba de PCR para detectar DNA del

bacilo de Koch en el LCR es la ideal por su rapidez y especificidad

Tratamiento y pronostico

Estreptomicina 1 g / día (durante el primer mes)

Rifampicina 600 mg/ día Isoniacida 300 – 600 mg / día Pirazinamida 1.500 mg/ día

› 9 meses

Meningitis brucelar

Cocobacilo gram – aerobio intracelular facultativo

Contagio : vía gastrointestinal al ingerir leche o bien a través de la piel erosionada m conjuntiva y pulmones , al manipular los animales enfermos

Anatomía patológica

La infección del SNC por brucella puede dar lugar a una meningitis, encefalitis , mielitis , accidentes cerebro vasculares, radiculoneuropatia, o una combinación de ellas

Clínica

Los síntomas neurológicos pueden aparecer sin antecedentes de haber padecido la enfermedad sistémica o esta ha sido tan leve que no se ha diagnosticado.

Síntomas

Fiebre Síndrome de decaimiento general Linfoadenopatias Hepatoesplenomegalia Orquitis Dolores musculares

Neurobrucelosis son mas frecuentes los ataques cerebro vasculares

La afectación de múltiples raíces sacras y lumbares o de pares craneales por una aracnoiditis es característico

Diagnostico

Elevación de la gamaglobulina Se aísla el germen del LCR La técnica de rosa de bengala en el

LCR

Tratamiento

Doxiciclina 100 mg / 12 horas Rifampicina 600 mg / día

Doxiciclina 100 mg/12 horas Estreptomicina 1 g /día

Cotrimoxazol2 comprimidos cada 12 horas mas estreptomicina 1 g / día, mas rifampicina 600 mg/dia

Infecciones del SNC por espiroquetas

Neurosifilis› Treponema pallidum› La infección del SNC se produce en el 25%

de todas las sífilis y solo en un 10% será sintomática.

Clasificación

Tiempo de evolución, por su actividad, por los órganos afectados, etc.

Periodo primario o del chancro de inoculación; el periodo secundario o sistémico durante el que aparece la erupción cutanea (roseola) , los condilomas , alopecia , manchas mucosas , fiebre, malestar y linfadenopatias

Periodo terciario con las manifestaciones viscerales , vasculares y neurológicas tardías.

La infección intrautero pasa inadvertida y se manifiesta como neurosifilis tardía (tabes o parálisis general progresiva) en la infancia o juventud.

Tipos de neurosifilis adquirida

Meningitis linfocitaria Sífilis meningo-vascular Parálisis general progresiva , tabes

dorsal y gomas.

Los gomas sifilicos son masas expansivas debidas a una reacción granulomatosa exuberante

Se presentan como procesos expansivos intraparenquimatosos o del hueso

Diagnostico

VDRL y el RPR FTA-Abs Hemaglutinación

Clínica

Meningitis asintomática. Se presenta antes de los dos años de la primo infección

Síntomas de la meningitis subaguda Roséola , sordera , parálisis facial

periférica o dolores de tipo radicular.

Neurosifilis meningovascular

7 años de la inoculación Inflamación meníngea crónica con

endoarteritis de las arteriolas de mediano calibre

Infartos cerebrales de repetición, parálisis de pares craneales, crisis epilépticas , cefalea e hidrocefalia.

Si la afectación es medular : parapesia espastica progresiva con posible claudicacion neurogena de la marcha.

Infartos medulares agudos con paraplejia súbita .

Parálisis general progresiva

Las meninges están muy engrosadas y opacas

Ependimitis granulomatosa . La corteza cerebral , atrofica Demencia o trastorno psiquiatrico Delirio megalomaniaco , temblor de las

manos y de los labios y crisis epilépticas

Tabes dorsal

Atrofia macroscopica de las columnas dorsales de la medula de los pacientes

Tabes dorsal predomina en los segmentos lumbosacros de la medula › Sintomatologia es predominate en las

piernas y en las vísceras perineales o abdominales

› Lesiones en el quiasma optico y en el tectum mesencefalico

› Dolores lancinantes en las piernas , arreflexia aquilea y pupilas tipo argyllRobertson.

Tratamiento

Penicilina G acuosa y no penicilina benzatina

Dosis de 4 millones de unidades/ 4 horas (24 MU/dia)

Infecciones víricas del sistema nervioso central

De manera concomitante se pueden afectar las meninges (meningoencefalitis) y con menos frecuencia el tronco del encéfalo ( rombencefalitis) o la medula espinal ( encefalomielitis)

Se debe diferenciar la encefalitis vírica de la encefalitis pos infecciosa, que es la respuesta autoinmune a una infección previa del SNP

Fundamentos del diagnostico

• Triada clínica de fiebre, cefalea y alteración del estado mental

• El análisis del LCR muestra presión de apertura ligeramente elevada, pleocitosis linfocitica, glucosa normal y proteínas ligeramente elevadas

• Para sustentar el diagnostico son útiles la PCR del LCR especifica del virus y los análisis de anticuerpos IgM e IgG

Infección por Herpes virusVirus Época del año Frecuencia Datos Clínicos

VHS -1 Cualquiera Causa mas frecuente de encefalitis esporádica

- Predilección por los lóbulos orbito frontal y temporal-Cambios de personalidad, deterioro cognitivo, déficit neurológicos focales (afasia, cuadranopsia, hemiparesia) y convulsiones frecuentes- Mortalidad de hasta el 30% y elevada morbilidad, incluso con tx aciclovir- encefalitis crónica y recurrente

VHS – 2 Cualquiera Infrecuente -Causa habitual de encefalitis en neonatos-En adultos la evolución suele ser mas leve-Meningitis, radiculitis y mielitis son complicaciones mas probables en los adultos

CMV Cualquiera Excepcional -Inicio agudo o subagudo-La encefalitis puede acompañarse de retinitis, polorradiculitis, mielitis o neuropatía multifocal-Habitualmente tiene lugar en el contexto de una infeccion sistemica-Los pacientes inmunodeprimidos están en situación de riesgo

VEB Cualquiera Excepcional - Puede acompañarse de neuritis óptica, mielitis, polirradiculitis o cerebelitis

VVZ Cualquiera Excepcional -Encefalitis, mielitis o cerebelitis son poco frecuentes-Los infartos por vasculitis de vasos pequeños o grandes del SNC son mucho mas frecuentes, y se producen durante la erupción zoster o semanas después-Ancianos e inmunodeprimidos están en riesgo

VHH – 6 Cualquiera Desconocida -La evolución es similar que en el VHS – 1-La mayoría de los casos se presentan en pacientes receptores de transplantes

Otras causas víricasVirus Época del año Frecuencia Datos clínicos

Adenovirus Invierno, Primavera Infrecuente -Habitualmente se produce en el contexto de una enfermedad respiratoria grave-Se han comunicado-Las personas inmunodeprimidas tal vez tengan un riesgo mayor

Parotiditis Invierno, Primavera Excepcional -La encefalitis es leve-Pueden coexistir mielitis, neuritis óptica o neuritis periférica-Los síntomas prodrómicos incluyen síntomas respiratorios, parotiditis, orquitis, pancreatitis, tiroiditis

Sarampión Invierno, Primavera Excepcional -Se cree que la encefalitis se debe a una respuesta inmune a la infección, y no al propio virus-Los síntomas prodrómicos incluyen exantema y otros síntomas de IRA

Rubeola Invierno, Primavera Excepcional -Los adultos tienen un mayor riesgo -Los síntomas prodrómicos comprenden exantema y otros síntomas de IRA no siempre presentes

Rabia Cualquiera <5casos/año -Periodo de incubación variable (1 semana a 1 año ) desde la exposición hasta la encefalitis-FASE 1: síntomas constitucionales, parestesias y fasciculaciones alrededor del sitio de inoculación-FASE 2: encefalitis franca con delirio, alucinaciones, convulsiones, paresia y disfunción autónoma-FASE 3: disfunción bulbar-Habitualmente mortal una vez que se desarrollan los primeros síntomas -Excepcionalmente, la presentación imita al sx de Guillain-Barre

Encefalitis Herpética

•Se registra con mayor frecuencia en los menores de 20 años (particularmente < 5) y en los menores de 50 años.

•En adultos y en niños mayores, el agente causal del 90% de las EH es el VHS 1

•En el 30% de los casos, la Eh seria resultado de una infección primaria, y en el 70% restante, de reinfección.

Etiología El virus Herpes simplex pertenece

a la familia Herpesviridae, subfamilia Alfaherpesvirinae, genero Herpes simplex tipo 1 y 2

Son virus ADN de doble cadena que permanecen latentes durante toda la vida en las neuronas del trigémino o del sacro

Fisiopatogenia

Se caracteriza por una evolución rápida con necrosis y/o hemorragias focalizadas (lóbulo frontal, temporal) o afección generalizada.

La fisiopatogenia de la lesión cerebral indicaría que la carga viral en el LCR o en el cerebro no se correlaciona con la gravedad del daño estructural o los datos clínicos.

VHS es uno de los virus neurotropos que produce apoptosis neuronal y glial, que fue demostrada en regiones del cerebro con infección aguda viral productiva en la EH.

Esto indicaría que, mas que un efecto secundario a la respuesta inflamatoria inducida por el virus, es consecuencia directa de la agresion viral, y que se trata de un componente importante de lesión y destrucción en la fase aguda

La neuroinmunoactivación y la producción de citoquinas y quemoquinas por las células gliales persisten luego de la infección por VHS, lo cual sugiere que las secuelas neuropatológicas podrían estar relacionadas con el proceso inflamatorio del SNC

Estatificación

Estadio 1: Alteraciones del comportamiento

con cambios en su respuesta social sin llegar a manifestar un

cuadro mental orgánico. Exámenes paraclínicos negativos, por lo cual es imposible hacer diagnóstico. Es

necesario observar la evolución del cuadro clínico y paraclínico.

Estadio 2: Signos de

confusión sin focalización, con

paraclínicos positivos.

Estadio 3: Los signos y

síntomas anteriores más

marcados, paraclínicos francamente

positivos y signos de focalización.

Estadio 4: Necrosis focal o multifocal con hipertensión

endocraneana.

Clasificación según la afectación clínica

Cuadro ClínicoFiebre

Foco frontal o temporal

LCR con eritrocitos

debe orientar hacia EH

Ha sido definida como encefalitis febril con signos de foco, se destaca la

importancia del diagnostico temprano.

El comienzo de la enfermedad se caracteriza por fiebre, irritabilidad y

manifestaciones inespecíficas (cefalea, convulsiones, perdida de memoria) que

persisten durante 1 a 7 días.

Luego se presentan los síntomas y signos de compromiso del SNC con progresión

rápida (3 a 7 días).

Puede evolucionar hacia el coma y la muerte

Diagnostico por Imágenes

•Detección del virus mediante PCR en muestras de LCR.

TAC

•Los hallazgos de la TAC cerebral sugieren edema localizado, lesiones hipodensas, efecto de masa, hemorragia y/o refuerzo con medios de contraste, con un patrón anatómico similar a la RM. Estos cambios pueden observarse luego de 5 días de evolución.

RM

•Resulta mas sensible. En una etapa temprana pueden observarse edema y alteración de la señal a nivel temporal o circunvolución del cíngulo.

RM

•La RM permite detectar anormalidades qué pueden reflejar una encefalitis necrosante que afecta principalmente las superficies orbitales del lóbulo frontal y la porción inferomedial del lóbulo temporal, e incluso sistema límbico. Las lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2

Tomografía computada de encéfalo 12 horas después de una craniectomía descomprensiva. Se observa una hernia encefálica a través de la craneotomía

Resonancia magnética del encéfalo que muestra una hiperintensidad asimétrica de los lóbulos frontal y temporal bilateralmente. Se observa una hernia encefálica a través de la craniotomía derecha.

Estudio

de LCR

•Normal en los primeros estadios de la enfermedad. La pleocitosis de la encefalomielitis viral es variable (10 a 2000 células/mm3) es útil repetir el examen a las 24 horas.Aumento de la celularidad con predominio de células mononucleares.

Estudio

de LCR

•Proteínas normales o aumentadas.

•Glucosa es normal o disminuida en caso de algunos virus como el de la parotiditis.

•Cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos.

EEG

•Muestra lentificación difusa con aumento de la amplitud de la actividad de base.

•La gravedad varía según el grado de compromiso cerebral y el nivel de conciencia.

Aislamiento

Viral

•Muestras de los lugares primarios de multiplicación:

•Tracto respiratorio superior.

•Tracto gastrointestinal.

•Vesículas cutáneas.

•Orina, heces o sangre.

•Biopsia del tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificación del virus específico.

Serolog

ía

•Para hacer una titulación de anticuerpos se deben tomar dos muestras del suero del paciente: una en la fase inicial del cuadro y otra en la fase de recuperación para así poder comprobar el aumento en la tasa de anticuerpos específicos.

•PCR constituye una prueba de orientación rápida y altamente específica para la identificación de un tipo viral

Estudios histológicos

•Los estudios de microscopía óptica y electrónica con fluorescencia muestran infiltrados perivasculares y parenquimatosos de células mononucleares (linfocitos, células plasmáticas y macrófagos), reacciones gliales (Incluyendo la formación de nódulos microgliales) y neuronofagia.

Tratamiento Aciclovir - Dosis recomendada en niños 30 mg/kg/día IV durante 14 – 21 días.

Foscarnet (alternativo en pacientes inmunodeprimidos)

PCR en el LCR puede realizarse una vez

terminado el tx para monitorear las

respuestas.

El tx antiviral debe ser retirado si obtiene PCR negativa después de

pasadas las 72 horas del comienzo del cuadro

neurológico

Esto en un paciente con baja posibilidad de tener

EH (neuroimagenes normales, < 5

celulas/mm3 en LCR y nivel de conciencia

normal.

Infecciones del SNC por retrovirus VIH-SIDA y Sistema nervioso

Mecanismos› La propia infección del sistema nervioso

por el virus › La inmunosupresión , que facilita la

proliferación de neoplasias e infecciones oportunistas

› Trastornos metabólicos o vasculares› Los efectos indeseables del tratamiento› Otros factores no determinados

Neurocisticersosis

Es el resultado del enquistamiento en el SNC