Post on 07-Feb-2018
Neutropenia FebrilNeutropenia Febril
Patricia Novas VidalR4 oncología médicaH.U. Marqués de Valdecilla, Santander
Í diÍndice1 I t d ió1. Introducción2. Definición3. Epidemiología4. Evaluación inicial5. Paciente con bajo riesgo de complicaciones6. Paciente con alto riesgo de complicacionesg p7. Reevaluación tras 3-5 días8 Factor estimulante de colonias8. Factor estimulante de colonias9. Conclusiones
Introducción
►Urgencia médica
►Potencial progresión a shock séptico y muerte►Potencial progresión a shock séptico y muerte
►Inicio precoz de antibioterapia empírica
►Motivo de retraso de QT y reducción de dosis
Definición
• >38ºC durante más de una hT t hora
• Determinación aislada >38 3ºC
Temperatura oral
38.3 C
• < 500/mm3
• < 1.000/mm3 si se prevé inferior aCifra de
neutrófilos 1.000/mm si se prevé inferior a 500/mm3 en las 48 h. siguientesneutrófilos
EpidemiologíaEpidemiología►A partir de los años 80:►A partir de los años 80:
– Cambio en el patrón epidemiológico debido a:C é• Catéteres venosos permanentes
• Esquemas de QT más agresivos• Uso de antibióticos contra patógenos gram -
70% b t i i d iti– 70% bacteriemias son causadas por gram-positivos (S.aureus, S.epidermidis, Enterococos)
►Patógenos gram negati os►Patógenos gram-negativos:
– Son los causantes de la mayoría de las infecciones fuera delSon los causantes de la mayoría de las infecciones fuera del torrente sanguíneo
– Mayor virulencia e índice de mortalidad
Evaluación inicialEvaluación inicial• Comorbilidad• Infecciones previas• Infecciones previas• Medicación habitual• Fecha último ciclo QT• Síntomas (atenuados/ausentes)
Anamnesis
Síntomas (atenuados/ausentes)
• Nivel de consciencia, constantes vitalesNivel de consciencia, constantes vitales• Posibles focos infecciosos: orofaringe,
pulmón, piel, catéteres vasculares…Examen físico
• Analítica completa ± equilibrio ácido-base• HemocultivosPruebas • Cultivos de áreas sospechosas• Radiografía de tórax • Elemental y sedimento
Pruebas complementarias
Estratificación del riesgo en pacientesEstratificación del riesgo en pacientes con neutropenia febril
► Estima la probabilidad de complicaciones graves y muerte
D fi i t t i t í i i i i l
Características Puntuación
Extensión de la enfermedad► Definir tratamiento empírico inicial
► Modelo de la MASCC (Multinational Association of Asintomático o síntomas leves 5
Síntomas moderados 3
A i d hi t ió 5Supportive Care in Cancer)
► Clasificación por grupos:
Ausencia de hipotensión 5
Ausencia de EPOC 4
Tumor sólido o sin antecedentes de enfermedad 4– Bajo riesgo si ≥ 21 puntos– Alto riesgo si < 21 puntos
Tumor sólido o sin antecedentes de enfermedad fúngica previa
4
Ausencia de deshidratación 3
► No aplicable en pacientes ≥ 16 añosPaciente ambulatorio 3
Edad ≤ 60 años 2
Paciente con BAJO riesgo de complicacionesPaciente con BAJO riesgo de complicaciones(1)
► Clínicamente estable► Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 días► Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 días► Ausencia de:
– Foco clínico aparente– Foco clínico aparente– Comorbilidad – Otras causas de inmunosupresión
► Neoplasia controlada► Inicio de la fiebre en ámbito extrahospitalariop► Buen apoyo familiar y proximidad al hospital
Paciente con BAJO riesgo de complicaciones(2)
► Valorar manejo ambulatorio si:j– Contexto sociofamiliar adecuado– Fácil acceso al hospital– Adecuada ingesta oralAdecuada ingesta oral
► Tratamiento vía oral:► Tratamiento vía oral:– Amoxicilina-clavulánico/clindamicina (si alergia a penicilina) + Ciprofloxacino
► Reevaluación diaria e ingreso hospitalario si existen g pcomplicaciones: – Empeoramiento clínico– Persistencia de fiebre– Persistencia de fiebre– Cultivos positivos
Paciente con ALTO riesgo de complicacionesPaciente con ALTO riesgo de complicaciones(1)
► Neutrófilos <100/mm3, con una duración esperada de más de 7 días
► Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, etc.)
► Inestabilidad clínica
► Neumonía u otra infección grave
► Neoplasia no controlada► Neoplasia no controlada
► Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre
Paciente con ALTO riesgo de complicacionesPaciente con ALTO riesgo de complicaciones(2)
► Ingreso hospitalario para antibiótico i.vPenicilina con actividad antipseudomonas: ─ Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h iv
► MONOTERAPIA, de elección si no existen complicacionesCefalosporina de 3ª o 4ª generación con actividad antipseudomonas:
Furno P,Bucaneve G et al. Monotherapy or amioglycoside-containing combinations for empirical antibiotic treatment offebrile neutropenic patients: a meta-analysis. Lancet InfectDis.2002;2: 231-42
antipseudomonas:─ Ceftazidima 2 g. iv cada 8 h.─ Cefepima 2 g. iv cada 8 h.
Eficacia similar a terapia combinadaMenor tasa de efectos secundariosCarbapenem:─ Imipenem 0 5-1 g iv cada 6 hMenor tasa de efectos secundariosImipenem 0,5 1 g. iv cada 6 h.─ Meropenem 1g. iv cada 8 h.
Paciente con ALTO riesgo de complicacionesg p(3)
►I i i t i bi d SIN li é tid i►Iniciar terapia combinada SIN glicopéptido si:
Riesgo elevado de infección por pseudomonasAminoglucósido: Amikacina (15 mg/kg iv cada– Riesgo elevado de infección por pseudomonas aeruginosa (infección previa)
Aminoglucósido: Amikacina (15 mg/kg iv cada 24 h) o gentamicina (5 mg/kg iv cada 24 h)
+– Inestabilidad clínica
Di t é i t i
Penicilina /cefalosporina con actividad anti-pseudomonas o carbapenem
– Distrés respiratorio
– Shock sépticoCiprofloxacino + piperazilina/tazobactamShock sépticoC p o o ac o p pe a a/ a obac a
Paciente con ALTO riesgo de complicacionesPaciente con ALTO riesgo de complicaciones(4)
► Incluir glicopéptido en esquema inicial SÓLO SI existe alto riesgo de infección severa por gram + :Vancomicina 1 g iv cada 12 hg p gVancomicina 1 g iv. cada 12 h
Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x 3 dosis, luego cada 24h
Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h Si resistente a vancomicinaLinezolid 600 mg vo/iv cada 12 h
Daptomicina 4-6 mg/ kg iv cada 24 hDaptomicina 4 6 mg/ kg iv cada 24 h
Reevaluación a los 3 5 díasReevaluación a los 3-5 días
Descenso de la fiebreMejoría de signos y síntomasEstabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica
Sin foco Con foco
Mantener hasta RAN ≥ 500/mm3RAN ≥ 500/mm3 RAN< 500/mm3 Mantener hasta RAN ≥ 500/mmDuración según foco
RAN ≥ 500/mm
Suspender antibióticos, t 48 h f b il
RAN 500/mm
tras 48 h afebril
Mantener hasta RAN ≥ 500/mm3 oCumplir 7-14 días de tratamientopValorar cruce a pauta oral
Reevaluación a los 3 5 díasReevaluación a los 3-5 díasFiebre persistenteNo mejoría clínicaInestabilidad hemodinámicaP i t i d h ltiPersistencia de hemocultivos +
1. Cubrir anaerobios y gram+/- resistentes5 A i tifú iOtras causas: • Infección fúngica o vírica • Patógeno resistente
N f
1. Cubrir anaerobios y gram / resistentes2. Considerar G-CSF3. Si infección documentada, modificar
tratamiento según antibiograma
5. Asociar antifúngico:
•Si fiebre tras 4-7 días de antibiótico de amplio espectro• Nuevo foco
g g4. Valorar modificar esquema inicial•Si alto riesgo de infección fúngica (neutropenia grave y prolongada, altas dosis
de corticoides, trasplante alogénico) o deterioro clínico en las primeras 72-96 h,valorar introducirlo antesTras monoterapia, añadir aminoglucósido
Tras tratamiento combinado, sustituir por un carbapenem/quinolonaValorar glicopéptido
valorar introducirlo antes.
Factor estimulante de colonias► Considerar su uso terapéutico si existe algún riesgo de
complicación:
– Neutropenia < 100 mm3 o duración > 10 díasEdad ≥ 65 años– Edad ≥ 65 años
– Neoplasia no controlada– Neumonía– Infección fúngica– Datos de sepsis– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la
fiebre
ConclusionesConclusiones►Urgencia médicag►Inicio de antibioterapia empírica precoz►D t i d i (MASCC)►Determinar grupo de riesgo (MASCC)►Bajo riesgo: manejo ambulatorio, vía oral►Alto riesgo:
– Monoterapia inicialp– Terapia combinada si infecciones graves– Añadir glicopéptido si sospecha de gram +– Valorar G-CSF
►Fiebre tras 3-5 días, añadir antifúngico