NOVEDADES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS EN DIABETES

Macarena Alpañés BuesaEndocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Ramón y CajalCIBER de diabetes y enfermedades metabólicas asociadas

Índice

• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2

– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica

• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina

Índice

• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2

– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica

• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina

Breve historia de la diabetes

• 1550, a.C. papiro de Ebers

• Antigua Roma– Galeno 130-201 d.C– Arateo de Capadocia: diabetes

“La diabetes es una afección maravillosa…que consiste en la fusión de la

carne y las extremidades en la orina”

• 1674, Thomas Willis: mellitus• XVIII:

• Dr. Dobston: riñón-centrico• Dr. Rollo: estómago-centrico• XIX, Claude Bernard y los perros• 1875, Lancereaux y Bouchardat: De la Glycosurie ou

Diabète Sucré– Diabetes jóvenes o diabetes magra– Diabetes de mayores y obesos o diabetes grasa

• 1889, von Mering y Minkowski y la pancreatectomía del perro

Breve historia de la diabetes

Índice

• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2

– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica

• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina

Tipos de diabetes

TIPO 1

TIPO 2

¿TIPO 1,5?

Índice

• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2

– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica

• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina

Tratamiento en diabetes tipo 2

• Complejo: múltiples consensos (uno por cada sociedad científica)

• Personalizado• Dinámico• ¿Hay cura?

Pero…¿no hay nada que cure la diabetes

tipo 2?

CIRUGÍA BARIÁTRICA

BMI >30 y <40

< 2 AÑOS DE DIABETES

% p

érdi

da d

e pe

so

Grupo Quirúrgico

Grupo Convencional

Grupo Quirúrgico

Grupo Convencional

Basal 2 años Basal 2 años

Peso

, Kg

73%

13%

20 Kg 2 Kg

BMI ≥ 35

≥ 5 AÑOS DE DIABETEShbA1C ≥7%

7,7%

6,3%

4,9%hbA1

C %

mesesNiveles de HbA1C durante los dos años de seguimiento

A LOS 3 AÑOS DE LA CX

PÉRDIDA DE PESO

meses

DISMINUCIÓN HbA1C

Nº ANTIDIABÉTICOS

meses

meses

- 4,3 Kg - 0,6 %

2,6

- 26,2 Kg - 2,5 %

0,5

- 21,3 Kg - 2,5 %

1

Tratamiento médicoSleeveBy pass gástrico

Mecanismos por los que la cirugía bariátrica puede curar la diabetes

• Pérdida de peso

• Reducción de la inflamación

• Restricción calórica

• Reducción gástrica

• Malabsorción

Pérdida de peso• Mejora la secreción de insulina y la resistencia a la insulina.

• Mujer de 56 años con IMC 43, DM tipo 2 de 10 años de evolución sin CC, en tratamiento con 100 U/d insulina + metformina 3c/d, con glucemias entre 250 y 300 mg/dL y HbA1c 10,3%. Intervenida de BPGL, sale de alta a los 5 días sin insulina y glucemias<120 mg/dL.

• A los 3 años está con glucemias de 90, HbA1c de 6,3%, sin medicación.

• Varón de 48 años con IMC 44, DM tipo 2 de 5 años de evolución en tratamiento con metformina 3c/d + exenatide, con HbA1c 9,6%. Se realiza BPGL y sale de alta a los 4 días sin medicación y con glucemias <110 mg/dL.

• A los dos años sigue sin medicación antidiabética y con HbA1c 6,1%.

Pérdida de peso• Mejora la secreción de insulina y la resistencia a la insulina.

• Los efectos sobre la glucemia ocurren mucho antes de que la pérdida de peso haya sucedido.

• Incluso en la primera semana tras la cirugía ya existe mejoría clara en la glucemia

Rubino F, et al. 2004; Wickremesekera K, et al. 2005; Rizello M, et al. 2010

• 1/3 de los pacientes se van de alta sin medicación antidiabética a los 3 días de ingreso tras bypass gástrico

Schauer PR, et al. 2003

Reducción de la inflamación

• Múltiples estudios han demostrado que se produce una disminución de la inflamación crónica de bajo grado que acompaña a la DM2 y a la obesidad

Botella-Carretero et al, Schentanner et al. , Pazos F. et al. , Exposito et al.

• Sin embargo, la mejoría en estos parámetros requiere de un tiempo, y no son tan inmediatos como la mejoría de la glucemia en el postoperatorio.

• Incluso, podría ser que requirieran más tiempo aún que la pérdida de peso que sucede ya desde el alta hospitalaria.

2007

15 días

¿Restricción, resección gástrica o malabsorción?

• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?

• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.

• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?

• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?

Restricción calórica

DIETA DE 450 Kcal

Glucosa plasmáticaHbA1C

Restricción calórica

¿Restricción, resección gástrica o malabsorción?

• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?

• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.

• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?

• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?

Disminución de ghrelina

• Ghrelina: la hormona del hambre

• Los niveles plasmáticos circulantes de ghrelina aumentan

antes de una comida y descienden tras la ingesta de

nutrientes.

• Sintetizada en el estómago

• Disminuido en obesos HORMONA

Ghrelina en el grupo del by-pass

¿Restricción calórica, resección gástrica o malabsorción?

• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?

• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.

• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?

• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?

Goto–Kakizaki rats

By pass gástricoBy pass gástrico falsoTransposición ilealTrasposición ileal falsa

SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

GLU

CEM

IA E

N A

YUN

AS m

g/dl

By pass gástricoBy pass gástrico falsoTransposición ilealTrasposición ileal falsa

SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

SNC:Promueve la saciedad y reduce el

apetito

Células beta:Mejora la secreción de insulina dependiente

de glucosa

Hígado:↓ glucagón, reducción de la producción hepática

de glucosa

Células alfa:↓ Secreción postprandial

de glucagón

Estómago:Ayuda a regular el

vaciamiento gástrico

GLP-1 segregado tras la ingesta de alimentos

Efectos del GLP-1 en Humanos

¿Quién conseguirá remisión?

• Jóvenes• Obesos• Mayor perímetro de

cintura• Menor HbA1C• Mayor péptido C• Menor duración de la

diabetes• By pass mejor que técnicas

restrictivas

¿Y se cura para siempre?

• A los 20 años solo un 50% siguen sin diabetes

Recomendaciones cirugía bariátrica en diabetes tipo 2

•Se considerará en adultos con diabetes tipo 2 y IMC ≥35 kg/m2 especialmente si la diabetes o comorbilidades son difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico•Los pacientes con diabetes tipo 2 que se hayan sometido a cirugía bariátrica necesitan seguimiento de por vida•Aunque algunos ensayos clínicos pequeños han demostrado beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y IMC 30–35 kg/m2, actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar la cirugía generalizada en estos pacientes.

Índice

• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2

– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica

• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina

¿ Y PARA LA DIABETES TIPO 1?

Trasplante

• Páncreas/islotes• Inmunosupresion y sus efectos secundarios• Dual páncreas + riñón• Indicaciones trasplante páncreas aislado:

– Complicaciones metabólicas agudas y graves: hipoglucemias, cetoacidosis..

– Problemas clínicos y emocionales graves con la administración de la insulina

Bomba de insulina

Conceptos básicos de una microinfusora de insulina

• ¿Qué es una bomba de insulina?

• Objetivo de las bombas de insulina

• Indicaciones Terapia ISCI

• Ventajas

• Inconvenientes

• Dosis Basal vs bolus

¿Qué es una bomba de insulina?

La bomba de insulina es un dispositivo del tamaño de unteléfono móvil que administra insulina de forma continuada.Consta de dos partes: el infusor de insulina y el catéter deconexión (juntamente con el receptáculo de insulina).

• El infusor de insulina es una microcomputadora que hasido programada previamente para infundir insulina demanera continuada durante las 24 horas del día. Secompone de: una pantalla, una batería, unos botones y unreservorio de insulina. La insulina que se emplea es unanálogo de insulina rápida (Humalog®, Novorapid®,Apidra®). Y asemeja a la secreción que hace el páncreasde insulina basal

• El set de infusión es un tubo de plástico muy fino, queconecta la bomba de insulina con el paciente (tejidosubcutáneo), a través de una catéter (cánula de plástico ometálica) que se inserta en la piel y que permitirá que lainsulina se administre al paciente.

Diseño de la conexión del set de infusión y la microinfusora

catéter

Set de infusión

Conexión Luer LockReceptáculo insulina(cartucho de insulina)

catéter

• Reproducir la secreción fisiológica de insulina por el páncreas, con el objetivo de lograr la normalidad glucémica y cubrir las necesidades individuales de cada paciente. Así mejoramos el bienestar personal, aumentando la calidad de vida y disminuyendo las complicaciones a largo plazo.

•La indicación de bomba de infusión la realizará siempre un médico endocrino especializado en el manejo de la microinfusora.

Objetivo

Indicaciones de la terapia isci

•La presencia de mal control metabólico, a pesar de multidosis:– HbA1c ≥ 7%.– HbA1c ≥ 6,5% con evidencia de complicaciones micro o macroangiopáticas.•La existencia de una marcada variabilidad en los nivelesde glucemia.• La existencia de diabetes inestable.• La presencia de “fenómeno de alba”.• La presencia de hipoglucemias inadvertidas o de frecuentes•Episodios de hipoglucemias graves.• La presencia de una marcada sensibilidad insulínica (≤ 20 UI insulina/día).• La necesidad de flexibilidad de horarios laborales ycomidas.• En fase de programación de embarazo o durante el mismo

Ventajas bomba insulina

• Discreción: puedes administrarte un bolo sin que nadie se dé cuenta y asípoder pasar desapercibido cuando se está con otras personas.

• La bomba tiene la posibilidad de programarse con diferentes niveles debasales. Así puedes ajustar la bomba con las diferentes necesidades deinsulina basal durante el día y la noche, según tu actividad y tu ritmocircadiano.

• Los pacientes pueden necesitar en las horas entre las comidascorrecciones de forma puntual, las cuales pueden ser administradas conla bomba de insulina, sin necesidad de volver a pincharse.

• Menos inyecciones: al tener una dosis basal permite correcciones conmayor frecuencia sin tener que estar pinchándose. Es más fácil poneruna dosis de bolo con la bomba que ponerlo con una jeringuilla obolígrafo

Ventajas bomba insulina

•Se reduce el riesgo de hipoglucemias graves cuando se utiliza la terapia conbomba de insulina.•Precisión: Permite ajustar las dosis basales en 0.05UI y los bolos en 0.1 UI,consiguiendo un mayor ajuste a las necesidades de insulina de cada paciente.•La bomba utiliza sólo insulina de acción corta (análogo de insulina). Con la cualasegura tanto el efecto de dosis basal como las correciones o bolos prandiales.

•Tiene la función de Dosis Basal Temporal (disminución o incremento de ladosis basal) , que es muy útil cuando se va a hacer ejercicio o en momentospuntuales que se precisa un aumento de la Dosis Basal durante unas horas.•Al paciente le proporciona mayor libertad al poder programar diferentes tiposde bolos y modificar las basales de forma temporal, pudiendo así controlar enmayor grado su glucemia.

Inconvenientes bomba insulina

• Los pacientes con microinfusora no tienen reservapancreática de insulina. Cuando se interrumpe laadministración de insulina basal, con relativa rapidez sepueden presentar signos de cetosis, y si no se pusierasolución se podría llegar a una cetoacidosis.

• La bomba de insulina se debe llevar las 24 horas del día, loque para algunas personas supone una mayor “atadura” asu diabetes.

• Para el sistema Público supone un mayor gasto que laterapia con múltiples dosis de insulina, aunquehabitualmente ese gasto lo sufraguen los hospitales.

Funcionamiento de la bomba de insulina ¿qué puede hacer ?

La bomba administra insulina en dos modos:

Línea basal: es el flujo continuo de insulina administrado a lo largo de todo el día. Tiene una programación horaria de la dosis basal.

Bolus: es la administración de insulina que se hace de forma puntual cuando se va a ingerir un alimento o se necesita corregir una glucemia.

Dosis basal

Dosis basal y nivel de insulina

Suministro insulina [I.U./h]

0

0.1

0.5

1.0

1.5

2.0

10

3 6 9 12 15 18 21 24Hora del dia

Nivel Insulina/Necesidades fsiologicas de insulina basal

Dosis basal y nivel de insulina usando análogos de insulina

Suministro Insulina [I.U./h]

0

0.1

0.5

1.0

1.5

2.0

10

3 6 9 12 15 18 21 24Hora del día

Bolo prandriales

Dosis basal y bolo

Nivel Insulina/Necesidades fsiologicas de insulina basal

Tipos de boloHay 4 tipos de bolo ya sea bolo corrector o bolo prandrial:

Bolo Estándar Rápido • Desde los botones

laterales, de una manera sencilla y segura en dos pasos.

• Con incrementos variables de 0.1, 0.2, 0.5, 1.0 y 2.0 U (según la programación individualizada)

Bolo Estándar (por menú) • Los bolos se pueden

programar con incrementos de 0.1 UI, esto permite una dosis de insulina muy precisa y ajustada a las necesidades del paciente en ese momento.

Bolo Ampliado • Cuando necesitamos que el bolo

se administre de forma prolongada en el tiempo para cubrir una comida más larga o con alto índice glucémico.

Bolo Multionda • Combinación de un bolo estándar y un bolo

ampliado para situaciones especiales que requieren más flexibilidad.

• Para Comidas con alto contenido en grasas y carbohidratos (ej. Pizza + refresco azucarado)

Funcionamiento de la bomba de insulina ¿qué no puede hacer una bomba de

insulina ?• No es un páncreas artificial• No puede hacer una glucemia • Al no detectar las variaciones de glucemia, no modifica la

dosificación de insulina según éstas

La medición de la glucemia y la adaptación de la dosis de insulina

tienen que ser controlados y efectuados por el mismo usuario.

GRACIAS