Nutriciónenelreciénnacidoinmaduro.

Fortificantesyfórmulashidrolizadas

RPortaHospitalUniversitario Dexeus,Barcelona

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Fortificantes

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DeborahO’Coonor ySharonUnger

• ¿Es necesaria lafortificación delaleche materna paracumplir lasnecesidades nutricionales delos RNMBP?

• Fortificantes basados en leche devaca vsfortificantes basados enleche materna

• Estudio AmJClin Nutr 2018

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Klingenberg etal,ArchDisChildF-Ned 2012

129NICUs

82(67%)por criterio peso<1250g:2<1500g:40<1750g:16<2000g:24

1/2/19 HotTopics19 6AlonsoDiazycols.AnPediatr 2016

Volumen deleche necesario paracubrirnecesidades nutricionales

Nutriente Requerimientosnutricionales enRNde1kg1

Aportes conLMa160ml/k

Volumen deLMnecesario paracubrirrequerimientos

LM 160ml/k+FM4%

Energia,kcal 110-135 114 155-190 136

Proteínas ,g 3,5- 4 2,4 235-270 3,68

Grasas,g 4,8- 6,6 5,6 140-190 5,65

Calcio,mg 120-140 40 480-560 117

Fósforo,mg 69-90 24 400-600 70

1/2/19 HotTopics19 71.EPSGHAN,JPGN2010

¿Losfortificantes soneficaces yseguros?

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• 14estudios• N:1071• RNMBP:269

• Bajacalidadmetodológica

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2016Aumento depeso

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Aumento detalla Aumento dePC

• Noaumento delriesgo deECN,pero evidencia muy limitada (11estudios.RRtípico 1,57,(IC95%0,76-3,23)

• Desarrollo ycrecimiento alargoplazo:noevaluable

• Descenso deFosf alcalinas (5estudios,pero sedesconoce impacto enmineralización ósea

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RCTaciegas en nutrición delprematuro.Problemas

• Consideraciones éticas:ya nosepuede randomizar confórmula• Sesgo hacia leche materna:

• Avance más rápido delaenteral/menor preocupación por signos deintolerancia

• Diferencias ‘inocultables’:color,olor deleche,tipo dedeposiciones• Subjetividad en laevaluación devariables:

• Comosedefinelaintolerancia• ECNvsperforación intestinalespontánea

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Fortificantes basados en leche humana vsfortificantes basados en leche devaca

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• N:207• PN:500-1250g• 12UCIN

• HM100:LM-LB+FLHa100ml/k• HM40:LM-LB+FLHa40ml/kg• BOV:LM-FP+Fortif PLV

• Trofismo 1-4días,aumentos lentos10-20ml/k

• Enteralcompleta a21,23I22días

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JPediatr 2010

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O’Connoretal.AJCN2018

• En RNMBPalimentados sólo conLMoLeche debanco(LB)durante susprimerassemanas deingreso,comparar• fortificante basado en leche humana (FLH)• fortificante basado en proteína deleche devaca (FPLV)

• Variableprimaria:• Mejoría delatolerancia alimentaria:reducción del%deRNquesufrieronuna interrupción delaenteral=>12hoen queseredujo a>50%elvolumenenteral(ml/k/d),sinrelación aprocedimientos clínicos

• Variablessecundarias:• Impacto en otras medidas detolerancia alimentaria• Mejora delcrecimiento• Menores niveles decalprotectina fecal (guthealth)• Reducción delamorbilidad ymortalidad

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Objetivos

Criterios deinclusión/exclusión• Inclusión• Pesoalnacer <1250g• Consentimiento depadresauso deLBcuando laLMerainsuficiente

• Exclusión• Haberrecibido fórmula antesderandomización• Nohaber iniciado enterala>14días postnatal• Anomalías congénitas ocromosómicas conpotencial impacto en crecimiento

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O’Connoretal.AJCN2018

Diseño• Estudio randomizado atripleciego• 2UCINdenivel III• Stopa84días devida oalta. Continuasi transferanivel II

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O’Connoretal.AJCN2018

Guías dealimentación

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O’Connoretal.AJCN2018

+Vit A,D,Cy Hierro

Aumento10-25ml/k/d

Noprobióticos

0,72-0,81kcal/ml

0,81-0,88kcal/ml

0,88-0,96kcal/ml

Características delapoblación alnacer

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O’Connoretal.AJCN2018

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O’Connoretal.AJCN2018

Características delapoblación adía 1delestudio

12excluídos por intolerancia alimentaria opor pobre ganancia ponderal:9delFLH,3delFPLV,p0,1385requieren aumento defortificante:45en FLH,40en FPLV,p0,7

Tolerancia alimentaria

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O’Connoretal.AJCN2018

Aumento depeso,talla yPCsemanal

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O’Connoretal.AJCN2018

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Mortalidad ymorbilidad mayor,deldia 1deestudio alaltaO’Connoretal.AJCN2018

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Calprotectina fecalO’Connoretal.AJCN2018

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Coste en €/ml

LMconFLH 1,10

LB conFLH 1,17

LMconFPLV 0,044LB conFPLV 0,12

X25X9

O’Connoretal.AJCN2018Pendientes depublicar:

-Resultados laboratorio-Evaluación delneurodesarrollo a18m,BayleyIIIrd ed.

Precio medio:10000€/niño

Mensajes parallevar acasa

• LaLM-LBsoninsuficientes paracumplir requerimientos nutricionalesdelRNMBP• Laevidencia actualsobre laeficacia yseguridad delos fortificantes esinsuficiente

• En una dieta conleche humana exclusiva,en poblaciones conbajaincidencia deECN*,los fortificantes basados en leche humana noparecen aportar beneficios comparados conlos fortificantes basadosen proteína devaca.

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*SEN1500(2012-16):6,5-7,3%

Fórmulas hidrolizadas.¿Indicaciones?

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Tarah ColaizyAssociateprofessorofPediatrics,Neonatology

Fórmulas hidrolizadas (FH)

• Uso creciente en algunos entornos,como alternativa alafórmulaestándard cuando nohaysuficiente LM

• Percepción de:-mejor tolerancia -más seguridad

• Coste más elevado• Evidencia insuficiente

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Fórmulas hidrolizadas (FH)

• Susproteínas han sido tratadas mediante proteasas oenzimasdigestivos parareducir elpesomoleculardelos péptidos :• <7kD en 75%• <3kDen fórmulas extensamente hidrolizadas

• Lospéptidos quedan modificados por elproceso• Algunas funciones específicas depéptidos bioactivos pueden versealteradas

• Menores niveles deinsulina plasmática en ratas alimentadas conFHvsstandard(Kinouchi ycols,JPhysiol Regul Integr ComPhysiol 2012)

• Efecto sobre lactoferrina?

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Usos delasFH

• Prevención/tratamiento deAPLV• Inducción detolerancia aPLV• Reducción delriesgo deotras condiciones:asma,dermatitis,rinitis• Reducción deriesgos intestinales en prematuros

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• Revisión sistemática (PubMed,Cochrane,hasta2014)• Incluídos

• datos nopublicados delos estudios más relevantes.• Estudios norandomizados ,estudios en prematuros

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JPGN2016

• Evidencia muy limitada deeficacia yseguridad en RNatérmino sanos• Nodatos alargoplazo (metabólico,inmune,endocrino).

• Mientras nodatos sobre seguridad alargoplazo,NOserecomiendan

• Metanálisis de37estudios prospectivos.N=19000• Conflicto deinterés yriesgo desesgo en lamayoría

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BMJ2016

Noevidencia dequelasFHreduzcan riesgo deenfermedades relacionadas conalergia

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16estudios;12comparando alimentación prolongada conFHvsstandardCalidad deevidencia baja paratodas lasvariables

Variable n RR IC95%Enfermedad alérgica enlactantes

2852 0,88 0,76-1,01

Enfermedad alérgica en niños 950 0,85 0,69-1,05Asma en lactantes 318 0,57 0,31-1,04Asma en niños 1229 1,03 0,79-1,33Alergia alimentaria en lactantes 479 1,42 0,87-2,33Alergia aPLVen lactantes 338 2,31 0,24-21,97

Laevidencia nodasoporte aluso rutinario deFHen lugar defórmula stándard cuando nohaysuficiente leche materna

2018

• N:2252.seguimiento 66%• RCT• Altoriesgo dealergia (1omás familiarde1rgrado afecto).• De0a4meses,cuando leche materna noerasuficiente:

• Hidrolizado parcial deprot desuero• Hidrolizado extenso deprot desuero• Hidrolizado extenso decaseína• Fórmula stándard

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Alergy 2016

Estudio GINI.Seguimiento a11-15años

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JAMA2018

¿Es posible reducir laincidencia deDMtipo Ien pacientes consusceptibilidad genética mediante elusodefórmulas extensamente hidrolizadas en primeros 6-8meses?

N=2032.Seleccionados por HLAderiesgo (5200cribados por familiarde1rgrado afecto)

Intervención:6m:LM+

Fórmula estudio:-80%Lechedeinicio (Enfamil)con20%hidrolizado caseína (Nutramigen)-Hidrolizado decaseína (Nutramigen)

Exposición mínima de60días6-8m:si habían sido alimentados conLMexclusiva 0-6m,Fórmula estudio 2m

Seguimiento:11,5años (rango 0,3-14,8a)

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Desarrollo deautoanticuerpos Desarrollo deDMtipo I

Laevitación delasproteínas deLVen los primeros 6-8mnoreduceelriesgo deDMIen niños conriesgo genético

¿Yen prematuros?

• ¿LosAGlibres derivados deladigestión delalipasa delafórmulastandar pueden ser citotóxicos anivel intestinal?(Pennycols.Pediatr Res2012)

• LasFHposeen nutrientes fáciles deabsorber.• Menor stressintestinal?• Menor efecto proinflamatorio?(Shulhan Jycols.Adv Nutrition2017)

ØHipòtesis estudiadas en modelos animales

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2017

2018

• NOexiste evidencia paraapoyar eluso deFH,ni paraprevención deenfermedades alérgicas /autoinmunes

• NOexiste evidencia paraapoyar eluso deFHen prematuros paraevitar riesgo deECNoparamejorar su tolerancia.

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Mensajes parallevar acasa

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roserporta1966@gmail.com