Post on 07-Jun-2015
Nutrición en el paciente critico
En 3-5 días de inanición ya se ven comprometidos el sistema inmune y las reservas de glucógeno muscular en pequeños animales aún sin estar bajo condiciones de stress.
Otras disminuciones notorias
• De las células de alto intercambio: enterocitos, leucocitos, etc.
• Del nivel de fibronectina ( opsonización y función macrofagica ).
• Blastogénesis de linfocitos T.• Neutrofílica• Producción de fibrinógeno,
complemento y globulinas ( revierte en 24 hs de nutrición)
Indicadores de desnutrición
• Perdida de peso > al 10%
• Deslucimiento del pelaje.
• Debilidad muscular.
• Mala cicatrización.
• Hipoalbuminemia, linfopenia y coagulopatías.
Iniciación de la nutrición
• Tan pronto como sea seguro para el paciente
El alimento en el tracto gastrointestinal produce un incremento en el flujo sanguíneo local y los pacientes críticos suelen estar hemodinamicamente inestables.
Por ello la inanición contribuye a la generación de isquemia y perdida de la barrera intestinal.
Agua
* Una correcta fluidoterapia es fundamental antes de programar un plan nutritivo en todo paciente critico que no esta ingiriendo agua en cantidad necesaria.
Aspectos relevantes en fluidoterapia
* Volumen de fluidos
* Contenido de electrolitos del fluido
* Osmolaridad de la solución
* Vena a utilizar para la fluitoterapia
Contenido de electrolitos
• La deshidratación se corrige con soluciones electrolíticas como el Ringer Lactato
• El mantenimiento se realiza inicialmente con Ringer Lactato + Dextrosa al 5% ( 50-50 ) +
20 mEq/l de ClK si el animal no ingiere alimento o no se le esta realizando nutrición asistida.
Osmolaridad
• Si se utilizan soluciones hiperosmolares se deben administrar en venas centrales para evitar flebitis
* Recordar que el agregado de dextrosa o glucosa hipertónica y/o aminoácidos aumentan la osmolaridad de los fluidos
RERRequerimientos energéticos en reposo
Expresado en Kilocalorías / día
CANINOS: 70 . ( peso en Kg )0,750,75
FELINOS : 40 . ( peso en Kg )
RER = 30 x ( peso kg ) + 70
Caninos con peso > 30 kg
IER: illness energy requirement
• Antiguamente se multiplicaba el RER por el “ illness factor “ que es de 1,1 a 2.
* Hoy se sabe que el RER de pacientes críticos solo aumenta modestamente y que un exceso de calorías puede dar:
· Problemas gastrointestinales · Disturbios electrolíticos · Hiperglucemia · Disfunción hepática
Requerimientos proteicos• Los requerimientos proteicos SI suelen estar
incrementados en pacientes críticos.
• La fuente proteica debe ser altamente digestible y contener las cantidades necesarias de todos los aminoácidos esenciales para el paciente.
• En nutrición entérica las proteínas deben ser :
Caninos: No menos de 4 a 6 gr/ 100 Kcal
Felinos: No menos de 6 a 8 gr/ 100 Kcal
Recambio proteico
• En seres humanos en el período perioperatorio mantenidos en ayunas presentaron un incremento en la síntesis proteica del 50% pero un 70% de degradación proteica
Arginina* El gato no la puede sintetizar a partir de
citrulina u ornitina.
* Sin arginina el ciclo de la urea no puede convertir amoniaco en urea.
* Requerimiento minimo 1,4-2,5mg/kcal de energía metabolica.
* Es un precursor del oxido nítrico.
* Esta asociado a una disminución en las infecciones.
Glutamina * Fuente indispensable para la
replicación de células intestinales
* Es considerada una de las mayores fuentes de energía para enterocitos y células del sistema inmune
* La dosis estimada enteral es de 1gr/kg contra 0,3gr/kg parenteral.
* Es un aminoácido condicionalmente esencial.
* Lo encontramos en los lácteos
Carbohidratos
• Las reservas de glicógeno hepático se ven disminuidas 12 – 24 hs de la inanición.
• La sobre suplementación de hidratos de carbono simples ( glucosa ) generan excesiva liberación de insulina que lleva a hipofosfatemia e hipokalemia.
Lípidos
• Por unidad de peso proveen mas del doble de densidad energética que las proteinas e hidratos de carbono
• No deberían superar el 60% del RER
Acidos grasos poliinsaturados
• Se necesita buena relacion omega 3-omega 6 para un buen funcionamiento del sistema inmune ( 5:1 a 10:1 )
• Omega 3 origen en aceites vegetales como girasol o soja
• Omega 6 origen aceite de peces de agua fría.
Antioxidantes• La apoptosis puede ser desencadenada
por stress oxidativo.
• Las patologías que producen isquemia y reperfusión o tromboembolismos serian las mas beneficiadas con el uso de antioxidantes
Síndrome de reanudación de la alimentación
• Durante la inanición se mantiene la concentración extracelular de electrolitos a expensas de la concentración intracelular. Este intercambio se revierte cuando se reestablece la ingesta de glucosa generando principalmente:
* Hipofosfatemia * Hipomagnesemia * Hipokalemia
Síndrome de reanudaciónde la alimentación
• El cálculo diario de nutrientes enteral se inicia cada 4 Hs el primer día y los 3 días siguientes se incrementa el volumen de cada porción disminuyendo la frecuencia
* En veterinaria es poco común quizás por el escaso uso de nutrición parenteral total
Formas de tratar la inanición
Nutrición forzada
* El volumen calculado se da en 4-6 porciones. Inicialmente 5ml/kg por porción hasta llegar a 15 ml/kg por porción. Entibiado previamente. Si no lo tolera intentamos aplicando metoclopramida 20 minutos antes de cada ingesta.
Estimulantes del apetito
* Diazepam: 0,05 - 0,15mg/kg IV
* Ciproheptadina: 0,5 mg/kg cada 12 hs
Antieméticos
* Metoclopramida 0,2-0,5 mg/kg SC 6-8 hs
1-2 mg/kg/dia inf. Continua
• Clorpromacina 0,25 mg/kg IM cada 8 hs
* Ondansentron 0,1-0,2 mg/kg EV LENTO o IM
cada 8 -12hs
Sonda nasogastrica
• Contraindicada en trauma nasal, depresión neurológica o anomalías funcionales o físicas en laringe, faringe o esófago.
• Control radiológico de su ubicación
• Lavados cada 4 Hs.
* Usos: Dietas líquidas Nutrición microentérica
Sonda nasogastrica
Felinos: sondas 3,5-5 Fr
Caninos: sondas 3,5-8 Fr
Nutrición microentérica
• El aporte de glucosa a la mucosa gastrica ayuda a prevenir úlceras gástricas, mientras que su uso parenteral no.
• Usar soluciones de rehidratación oral con contenido de glucosa de 5-25g/L
* Se puede adicionar aminoácidos al 3% y Glutamina
Nutrición microentérica formas de uso
* En pacientes aún con vómitos puede iniciarse por sonda nasogastrica a 0,05-0,2ml/kg/Hs
* Una vez que lo tolera pasamos a 0,1-0,4ml/kg cada 2Hs
* Incrementar luego 0,2ml/kg cada 8-12Hs
Esofagostomía* Fácil de colocar* Evita infecciones en el sitio de entrada.* La punta del tubo debe posicionarse en
la mitad del esófago. * Cicatriza por segunda 2 semanas luego
de extraída. * Se usan de 5-12 Fr* Los felinos en nuestro medio no la
toleran bien
Tubos de ostomía
• Deben permanecer en su sitio un mínimo de 7 – 10 días para establecer una buena adherencia a la pared abdominal
• Deben ser lavados con agua tibia antes y después de cada administración de alimentos
Gastrotomía
• Se utilizan sondas 14-24 Fr
• Las sondas siliconadas pueden dejarse mayor tiempo ( menos irritantes )
• Usar luego de 24 hs de colocada para que este mejor adherida
Gastrotomía
• Iniciamos con un tercio de las calorías calculadas el primer día y en 4 veces, luego se aumenta de a un tercio por día
* Antes de dar la porción debemos aspirar el contenido gástrico, si recuperamos 50% de la ingesta anterior el vaciado gástrico es lento y debemos dar metoclopramida.
* Si no lo tolera se puede dar en forma continua
Cuidados
• No retirar la sonda antes de 5 días de colocadas para que genere una buena adhesión a la pared abdominal
• Lavado luego de cada administración
Yeyunostomia* Indicado en pancreatitis * Utilizar Sondas 5-8 Fr
• No retirar la sonda antes de 5 días de colocada para que se forme una correcta adherencia
* Se debe utilizar alimento para yeyunostomia * Se da por goteo con guía de suero
Nutrición en IRC
Restricción proteica
Creatinina < 2,5mg/dl 3,5 gr/kg/día
Creatinina 2,5-5mg/dl 2,5-3,5 gr/kg/día
Creatinina > 5mg/dl 2-2,5 gr/kg/día
Felinos: 3-3,7 gr/kg/día
Nutrición en hepatopatías
* Depende de la hepatopatía en cuestión aunque el factor denominador común es la incorporación de proteínas de origen vegetal o lácteos para generar menor cantidad de residuos nitrogenados
Nutrición parenteral* Parcial: Agregado de dextrosa o glucosa, Aminoácidos al 3% y vitaminas a la la solución de fluidoterapia IV.* Total: dextrosa al 50%, aminoácidos al al 8,5%, 20% de lipidos, Vitaminas hidro y liposolubles en una solución electrolítica balanceada ( esta última tiene demasiados inconvenientes tales como: necesidad de una vena central, costo, alto índice de infecciones, etc )