Post on 05-Oct-2018
OBESIDAD Y EMBARAZO
Dr Marcelo Farías Jofré, MD, PhD Investigador Adjunto
Jefe de Urgencia Maternidad, Hospital Clínico UC División de Obstetricia y Ginecología
OBESIDAD Y EMBARAZO
I. Relevancia de la obesidad materna (OM)
II. Riesgos obstétricos de la OM
III. Riesgos de la OM a largo plazo
IV. Intervenciones efectivas para la OM
V. Manejo clínico de la paciente con OM
OBESIDAD Y EMBARAZO
I. Relevancia de la obesidad materna (OM)
II. Riesgos obstétricos de la OM
III. Riesgos de la OM a largo plazo
IV. Intervenciones efectivas para la OM
V. Manejo clínico de la paciente con OM
I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: Un problema en continuo crecimiento
Diagnóstico Nutricional Embarazadas SNSS
1994
1996
1998
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0
20
40
60
80
100
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
%
Fuente: DEIS, MINSAL, Chile.
I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: ¿Por qué aumenta esta asociación?
Prevalencia de obesidad y bajo peso en embarazadas según EDAD, Chile 2010
Atalah E. Rev Med Clin Condes 2012; 23(2):117-123. Fuente: ENS 2010, Ministerio de Salud.
I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: Efecto de la edad de la mujer
Fuente: ENS 2010, Ministerio de Salud.
I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: Un problema nacional
Fuente: ENS 2010, Ministerio de Salud.
Prevalencia de obesidad según regiones, Chile 2010
I. RELEVANCIA DE LA OBESIDAD MATERNA: Un problema también para el futuro
Atalah E. Rev Med Clin Condes 2012; 23(2):117-123. Fuente: JUNAEB.
Prevalencia de obesidad en niños de primero básico, Chile
OBESIDAD Y EMBARAZO
I. Relevancia de la obesidad materna (OM)
II. Riesgos obstétricos de la OM
III. Riesgos de la OM a largo plazo
IV. Intervenciones efectivas para la OM
V. Manejo clínico de la paciente con OM
II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Estado nutricional afecta fertilidad
Rich-Edwards J 2002. Physical activity, body mass index, and ovulatory disorder infertility.
Epidemiology 13:184–190.
Riesgo de infertilidad por disfunción ovárica según IMC
II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Peor pronóstico en fertilidad asistida
Vasiliki A. Moragianni , Stephanie-Marie L. Jones , David A. Ryley. Fertility and Sterility,
Volume 98, Issue 1, 2012, 102 - 108
Tasa de hijos vivos en reproducción asistida según IMC
II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Múltiples efectos adversos en toda la gestación
(Adamo et al. Int J Environ Res Public Health 2012)
II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Riesgos se correlacionan con la ganancia de peso
(Rasmussen et al. Obstet Gynecol 2009)
II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Ganancia de peso gestacional exagerada
18 20 22 24
0
5
10
15
IMC inicial materno
D I
MC
Variación de IMC gestacional en mujeres con peso normal
r2= 0,75 (p<0,0001)
Variación de IMC gestacional en mujeres con exceso de peso
25 30 35 40
0
5
10
15
IMC inicial materno
D I
MC
r2= 0,27 (p<0,0001)
II. RIESGOS OBSTÉTRICOS DE LA OM: Mal control de la ganancia de peso reproductiva
23%
33%
37,6%
6,2 %
Obesa
Sobrepeso
Normal
Bajo peso
Durante el embarazo
26%
35%
36%
3%
6 meses post parto
FUENTE: DEIS, MINSAL, Chile, 2011
OBESIDAD Y EMBARAZO
I. Relevancia de la obesidad materna (OM)
II. Riesgos obstétricos de la OM
III. Riesgos de la OM a largo plazo
IV. Intervenciones efectivas para la OM
V. Manejo clínico de la paciente con OM
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Mortalidad fetal e infantil en mujeres obesas
Tennant PW, Rankin J, Bell R. Human Reproduction 2011; Vol.26 (6):1501-1511.
Riesgo estimado de muerte fetal o infantil según IMC materno
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Mortalidad por enfermedades cardiovasculares
(Reynolds et al. BMJ 2013;347:f4539. Published 14 August 2013)
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Factor de riesgo para desarrollo de obesidad
(Brisbois et al. Early markers of adult obesity: a review. Obes Rev. 2012 Apr;13(4):347-67)
Marcadores tempranos:
• Posibles:
1. Tabaquismo materno
2. Ganancia de peso
gestacional
• Probables:
3. IMC materno
4. Patrón de
crecimiento y
adiposidad precoz
5. Obesidad infantil
6. Estimadores de NSE
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Adiposidad infantil depende de masa grasa neonatal
(Catalano et al. 2009)
Fuente: International Association for the Study of Obesity (IASO)
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Obesidad infantil, un problema global
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Hígado graso no alcohólico (NAFLD)
McCurdy CE, Bishop JM, Williams SM, et al. Maternal high-fat diet triggers
lipotoxicity in the fetal livers of nonhuman primates. J Clin Invest 2009;119:323–35.
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Macrosomía y riesgo de diabetes mellitus
(Wei et al. 2003; Harder et al. 2007)
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Círculo vicioso de la obesidad
(Catalano 2010. Obesity, insulin resistance, and pregnancy outcome.
Reproduction 140; 365–371)
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Resistencia a insulina en los hijos (20-25 años)
(Mingrone et al. Diabetes Care 2008; 31:1872-1876)
¿Es posible detectar signos de resistencia a
insulina
al momento de nacer?
Norm
alOB
40
50
60
70
80
90
Maternal nutritional status
Se
rum
glu
co
se
(m
g/d
L)
Serum Glucose
p = 0,15
Norm
alOB
0
5
10
15
20
Maternal nutritional status
Se
rum
In
su
lin
(m
U/m
l)
Serum Insulin
p = 0,047
Sangre de cordón umbilical al parto
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Resistencia a insulina en los neonatos
Norm
alO
B
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Maternal nutritional status
HO
MA
-IR
(a
rbitra
ry u
nits
)
HOMA-IR
p = 0,041
OM se asocia a un mayor índice de
resistencia a insulina neonatal
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Resistencia a insulina en los neonatos
Respuesta a
Insulina:
HUVEC-OB
v/s
HUVEC-N
Cordón
umbilical
Embarazos
OM v/s Normal Células endoteliales de la vena
umbilical humana
(HUVEC)
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Modelo de estudio de respuesta a insulina neonatal
Vía de señalización de insulina en endotelio
(Roberts & Porter. Diab Vasc Dis Res. Published online 3 September 2013)
*P<0.05 vs HUVEC-N without insulin; †P<0.05
vs HUVEC-N (1 min) ; ɸP<0.05 vs HUVEC-
OB without insulin.
(Westermeier et al. SCHCF 2012 Annual Congress)
Proteína Akt activada por insulina en HUVEC OB vs Normales
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Menor respuesta a insulina en neonatos
OM se asocia a menor dilatación “in vitro” de vena umbilical por insulina
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Menor respuesta vascular a insulina
-12 -10 -8 -6
80
90
100
110
N
Ob
Ob TD 500 um
Ob TD 1 mM
Ob TD 2 mM
Ob TD 2mM Overnight
Log [Ins] M
Insu
lin-i
nduce
d r
ela
xation
(% o
f K
Cl)
Obesidad Materna
Obesidad infantil Resistencia a Insulina
Riesgo aumentado de ECV y mortalidad prematura
¿Cuáles son los mecanismos de daño?
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: Mecanismos de daño fetal por OM
ER
STRES
S
ATF
6
PERK P
eIF2α
ATF
4
ATF4
ATF6
?
P
PK
R
Maternal
Obesity
Insulin
Recepto
r
P
⬇pAKT
P
⬇pMAPK
P
P
Insulin
Resistance
IRE1
ATF6
GOLG
I
IRS1
P
P
NUCLEUS
CYTOPLASM
?
?
?
?
?
(Westermeier et al. 2014)
III. RIESGOS DE LA OM A LARGO PLAZO: OM produce estrés del retículo endoplásmico fetal
OBESIDAD Y EMBARAZO
I. Relevancia de la obesidad materna (OM)
II. Riesgos obstétricos de la OM
III. Riesgos de la OM a largo plazo
IV. Intervenciones efectivas para la OM
V. Manejo clínico de la paciente con OM
IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Reducción de la ganancia de peso gestacional y PN
DIETA y EJERCICIO
Thangaratinam S et al. BMJ 2012;344:bmj.e2088
IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Reducción de riesgos maternos con DIETA
Thangaratinam S et al. BMJ 2012;344:bmj.e2088
IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Reducción de riesgos neonatales con DIETA
Thangaratinam S et al. BMJ 2012;344:bmj.e2088
IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OB: Reducción peso según alimentos consumidos
Mozaffarian et al. 2011. NEJM 364:2392-404.
IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Reducción de peso postparto con estrategia mixta
Estrategias saludables: 1. TV <2 hrs/día
2. <Ingesta grasas
3. Caminar 30
min/día
Mayor posibilidad de bajar al menos 5 kilos al año postparto si cumple 3/3
Oken et al. 2007. Am J Prev Med 32:305-11.
IV. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA OM: Resumen
1. Dieta y/o actividad física reducen ganancia de peso materno y
peso al nacer.
2. Régimen calórico balanceado, bajo en grasas y colesterol, y alto
en fibras.
3. Actividad física: entrenamiento aeróbico de baja intensidad.
4. Menor riesgo niños GEG, sin aumento de incidencia de PEG.
5. Dieta reduce complicaciones obstétricas (pre-eclampsia, DMG,
hipertensión gestacional, parto prematuro) y distocia de hombros.
6. Enfoque integral y transversal en todas las etapas de la vida.
OBESIDAD Y EMBARAZO
I. Relevancia de la obesidad materna (OM)
II. Riesgos obstétricos de la OM
III. Riesgos de la OM a largo plazo
IV. Intervenciones efectivas para la OM
V. Manejo clínico de la paciente con OM
(Adamo et al. Int J Environ Res Public Health 2012)
V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Cómo enfrentar a la paciente con tantos riesgos
V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Manejo pre-concepcional
Medidas específicas de manejo clínico pre-concepcional:
- Corrección de deficiencias nutricionales: Folato (1-5 mg), Vit D
- Detección y tratamiento de co-morbilidades (Resistencia a Insulina, HTA,
Hipotiroidismo, SOP)
- Evaluación integral (nutrición, consejería, psicólogía, endocrinólogía, etc)
- Consejo reproductivo (reducir peso antes de intentar embarazo)
V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Cuidados prenatales
Manejo prenatal de embarazada con obesidad:
- Alto riesgo (ACOG, RCOG)
- Pesar y medir en cada consulta, calcular IMC, graficar en curva y ACTUAR
- Guía nutricional estricta para ganancia de peso
- Evaluación integral, talleres, ejercicio aeróbico controlado, etc.
- Evaluación ultrasonográfica dirigida, Nivel II, RM ante sospecha
- Vacuna anti-influenza (OM es factor de riesgo para severidad de Inf. A H1N1)
- Detección y manejo adecuado de RI y DMG (dieta, metformina, insulina)
- Usar manguito de presion adecuado a tamaño del brazo
- Tromboprofilaxis en pacientes obesas en reposo estricto (medias, heparina)
- Inducción del parto por razones obstétricas habituales
- Anticipar riesgos anestésicos (visita pre-anestésica: accesos venosos, VA,
peridural)
V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Cuidados Intra-parto
Manejo intra-parto de embarazada con obesidad:
- Anticipar riesgos (progresión inadecuada, distocia de hombros, cesárea y
parto instrumental, hemorragia post-parto, aspiración)
- Evitar alimentación, sólo líquidos claros, famotidina
- Hidratación adecuada, movilización y medias compresivas
- Camilla de parto/Mesa quirúrgica adecuada
- Instrumental adecuado disponible
- Optimizar prevención de infecciones de herida operatoria (aseptización,
profilaxis ATB)
- Cierre de panículo adiposo (>2 cm, sin drenaje)
- IMC>40 no ofrecer PV después de cesárea (menos éxito, más riesgo)
V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Manejo post-parto
Medidas generales de manejo clínico en puérpera con obesidad
- Fomentar lactancia materna
- Movilización precoz, uso de medias compresivas y evaluar profilaxis con
heparina
- Seguimiento nutricional post-parto (deficiencias, baja de peso)
- Espaciamiento intergenésico mayor a 12-18 meses
V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Cirugía bariátrica
Potenciales Beneficios
- Mayor tasa fecundidad
- Reducción de GPG
- Reducción DMG, Hipertension y PE
- Reducción de Macrosomía
Potenciales Riesgos
- Deficiencias nutricionales (hierro,
proteínas, Vit B12, Folato, Vit D, A,
K, Calcio)
- Malformaciones (DTN)
- RCIU
- Parto prematuro
V. MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE CON OM: Manejo G-O de paciente con cirugía bariátrica
Manejo Pre-concepcional
- Detección y corrección postop de deficiencias nutricionales (hierro, proteínas,
Vit B12, Folato, Vit D, A, K, Calcio)
- Evaluación integral (nutricionista, consejero, psicólogo)
- Consejo reproductivo (evitar embarazo antes de 12-18 meses)
Manejo Prenatal
- Consulta precoz (evaluación nutricional basal, folato + multivitamínicos)
- Guía nutricional estricta para ganancia de peso según IMC
- Evaluación ultrasonográfica dirigida (riesgo de malformaciones)
- Descartar obstrucción intestinal en evaluación por Abdomen Agudo
- Evitar TTGO y preferir Glicemia de ayuno + post-prandial
Manejo Post-parto
- Fomentar lactancia materna
- Adelantar posibles hallazgos neonatales (DTN, hipocalcemia, anemia, HIC)
- Prevención de tromboembolismo
- Seguimiento nutricional post-parto (deficiencias, baja de peso)
1. Obesidad materna (OM) como factor de riesgo relevante en medicina
materno-fetal y más allá…
2. Los hijos de mujeres embarazadas con OM tienen un mayor riesgo de
enfermedades cardio-metabólicas y mortalidad prematura.
1. Resistencia a la insulina, disfunción endotelial y estrés del retículo
endoplasmático son mecanismos celulares que pueden contribuir a
explicar mayor riesgo desde etapa perinatal.
1. El diseño de estrategias preventivas adecuadas debe considerar
intervenciones integrales en etapas precoces de la vida.
2. Rol del gineco-obstetra en liderar conducta nutricional saludable en todas
las etapas de la mujer.
OBESIDAD Y EMBARAZO: Mensajes centrales
Agradecimientos
• Grupo de Laboratorio: Bq Roberto Villalobos, Dr Pablo Sáez, Dr Francisco
Westermeier, Luz Valdivia, María Fernanda Farías, José Luis Chávez, Matías
Garcés
• Grupos de Investigación PRL (Dra. P. Casanello) y CMPL (Dr. L. Sobrevia)
• Colaborations: Dr M. González (UdeC), Dr C. Escudero (UBB), Dr. B. Krause,
Dr F. Mardones y equipo, Dra D. Busso, Dra. S. Solari, Nut. B. Samith, Nut.
María Jesus Riveros, Nut. Natalia, Dr. P. Olmos, Dr J. Kusanovic, Dr J.
Poblete
• Maternidad Hospital Clínico UC y Hospital Dr. Sótero del Río
• Financiamiento: FONDECYT 1121145, 1090594, 1110977, CONICYT Anillos
ACT73, Concurso Interdepartamental Facultad de Medicina UC 2013
1. Obesidad materna (OM) como factor de riesgo relevante en medicina
materno-fetal y más allá…
2. Los hijos de mujeres embarazadas con OM tienen un mayor riesgo de
enfermedades cardio-metabólicas y mortalidad prematura.
1. Resistencia a la insulina, disfunción endotelial y estrés del retículo
endoplasmático son mecanismos celulares que pueden contribuir a
explicar mayor riesgo desde etapa perinatal.
1. El diseño de estrategias preventivas adecuadas debe considerar
intervenciones integrales en etapas precoces de la vida.
2. Rol del gineco-obstetra en liderar conducta nutricional saludable en todas
las etapas de la mujer.
OBESIDAD Y EMBARAZO: Mensajes centrales