Observación: Algunas imágenes fueron copiadas de internet, con el propósito

meramente Ilustrativa,

sin ninguna utilidad comercial.

Dr. Franz Reis Novak

Contexto

Dr. Paulo Roberto Margotto

En el Congreso de Neonatología (2015) el Dr. Margottoafirmó:

"Todos los Neonatólogos saben alimentar a prematuros”

“El efecto de esto, es que el 75% de los prematuros de muy bajo peso, tienen retraso de crecimiento cuando

reciben alta hospitalaria.”

(Margotto, 2014)

"De cierta forma, esto tiene haber

con la inmadurez fisiológica de los

prematuros y con su programación prematuros y con su programación

fetal ..."

Margotto, 2015

� El Doctor Konrad Lorenz (1903-1989) - Observó la

programación fetal en animales, demostrando la

La programación fetal

no es un concepto

nuevo ...

programación fetal en animales, demostrando la

influencia de la temperatura del ambiente, sobre la

definición del sexo de las tortugas;

� En 1973, recibió el Premio Nobel de Fisiología, por

sus estudios.

En humanos, el término programación fetal, se

refiere a un estímulo que pueda tener efectos

sobre la estructura y las funciones del organismo

de determinado individuo;

Este período crítico, para la mayoría de los

órganos y sistemas, ocurre durante la gestación.

“La salud que disfrutaremos está

determinada, en gran medida, por las

La hipótesis de Barker

condiciones de nuestro desarrollo en el

interior del útero de nuestra madre“

(Programación fetal).

Barker, 2002

�Al estudiar concomitantemente, la mortalidad infantil y la

mortalidad causada por cardiopatías de las coronarias en adulto,

observó que:

�En las regiones en que ocurrían altas tasas de mortalidad infantil

por desnutrición, eran las mismas, en que ocurrían altas tasas de

Barker

por desnutrición, eran las mismas, en que ocurrían altas tasas de

mortalidad por cardiopatías de las coronarias.

Barker & Osmond –Lancet, 1986

Observaciones de Barker

Barker & Osmond –Lancet, 1986

A partir de tales observaciones, Barker creó una hipótesis:

"La cardiopatía de las coronarias sería

una enfermedad potencializada por el una enfermedad potencializada por el

subdesarrollo del feto, en función de

las carencias nutricionales de la

madre".Barker & Osmond –

Lancet, 1986

Barker sugirió que el feto, al responder a la

malnutrición intrauterina, a través de mecanismos

adaptativos (Imprinting metabólico), desarrollaría:

� Aumento de la capacidad de almacenar grasa;

� Reducción del metabolismo no esencial; � Reducción del metabolismo no esencial;

� Restricción del crecimiento;

� Redistribución del flujo sanguíneo a órganos

más nobles: cerebro, corazón, riñón, etc... From: Keith M Godfrey and David JP Barker. Fetal nutrition and adult disease Am J Clin Nutr 2000

71: 1344S-1352S.

Mala nutrición materna

Pequeño desarrollo fetal

Programación "anormal" de las vías metabólicas

Manifestaciones clínicas inmediatas Manifestaciones clínicas tardías

Aumento de la morbimortalidad perinatal Dificultad de ganancia de peso, etc.

Aumento de la morbimortalidad en la vida adulta

Barker et al, 1986.

A partir de los años 90 se realizaron varios

experimentos con animales, para probar la

hipótesis de Barker;

Uno de los más conocidos, fue realizado con

ratones divididos en dos grupos:

1) Grupo experimental, que recibía 8% de

proteínas en su dieta;

2) Grupo control, que recibía 20% de proteínas. Snoeck, 1990; Dahi, 1991; Petrik, 1999

Siete días del parto (grupo control - animales levemente mayores)

Sin embargo, a las 21 las diferencias se volvían bastante evidentes

Snoeck, 1990; Dahi, 1991; Petrik, 1999

Los cambios observados en el grupo experimental

(se concentra, principalmente en el páncreas)

Reducida proliferación de las células beta;

Reducido tamaño de los islotes de Langherans

Reducida vascularización de las islotesReducida vascularización de las islotes

Reducción en la secreción de insulina

� El feto, al adaptarse a la malnutrición,

alteraría su producción hormonal y la

sensibilidad de los tejidos a las hormonas.

� Entre los hormonas que regulan el crecimiento fetal y,

por tanto, la necesidad de nutrientes, está la insulina,

que tiene relevante función en el crecimiento fetal.

Serna, 2012

Otra evidencia experimental

ControlDieta hipoproteica

Dieta rico

Dietapobre

Dietarico

Dietapobre

Mark Vickers y Peter Gluckman en Auckland, Nueva Zelandia, 2012,

Los animales que recibieron dieta hipo

proteica presentaban "ciertas

anomalías de comportamiento."

Ellos se movían menos y, pasaban la

mayor parte del tiempo "descansando.

Mark Vickers y Peter Gluckman en Auckland, Nueva Zelandia, 2012.

� Los hijos de mujeres holandesas sometidas a ingesta

de 400-800 kcal / día, en el tercer trimestre de

gestación, durante la Segunda Guerra Mundial,

presentaron bajo peso al nacer;

Cuestión de Ética en Investigación ...

�En la edad adulta, presentaban menor tolerancia a la

glucosa y mayor resistencia a la insulina.

Ravelli , 1998

Por lo tanto, si hay una seria restricción alimentaria durante

la gestación.

Se desarrollará un mecanismo de

adaptación del feto a las carencias de

nutrientes a las que se somete.nutrientes a las que se somete.

Barker, 2002

Hambre oculta

� A pesar de la madre se alimentar, hay:

� Carencia de micronutrientes (vitaminas y

minerales); minerales);

� Poca variedad y color + baja oferta de

nutrientes.

Expresión del genoma fetal

El estado nutricional materno, durante la gestación,

afectará el Epigénoma fetal y su expresión en el

posparto.

(Stover, 2004)

La deficiencia de ácido fólico en la alimentación

de la gestante, causa riesgo de mala formación

del tubo neural

(anencefalia, espina bífida, etc.);

El consumo de ácido fólico antes y durante la

gestación, puede prevenir en un 85% tales

defectos.

Botto, 1999

� La compensación fetal en respuesta al ambiente

uterino desfavorable, viabiliza la supervivencia del

feto, pero tiene un costo muy elevado, con

Principios de la programación fetal (programming)

consecuencias a largo plazo;

� Además, los efectos de la programación pueden

transmitirse a las generaciones futuras.

Nathanielsz PW. Life in Womb. The origin of Health and Disease.Ithaca, NY: Promethean Press: 1999.

Dilemas:

1 - Nutrición agresiva

Segundo la Teoría de Barker:

RN de muy bajo peso y/o RCIU + Recuperación

rápida del peso en los primeros meses =

aumento en la vida adulta de la resistencia a la

insulina y/o síndrome metabólico (enfermedad

cardiovascular, dislipidemia, obesidad, etc.) Singhal. Lancet 2000. Mericq. Diabetologia, 2005.

2 - Soporte nutricional modesto (no agresivo)

Mala nutrición cerebral (ejemplo, baja

mielinización del sistema nervioso central) mielinización del sistema nervioso central)

genera comprometimiento futuro

del neuro desarrollo.

Latal-Hajnal. J. pediatr 2003, Lucas. J Perinatol 2005, Vohr Pediatrrics 2006,

Franz. Pediatrics 2009.

Entonces, ¿qué hacer?

La nutrición más "comedida"

Con menor riesgo de síndrome

metabólico tardío, pero peor desarrollo

neurológico.

Nutrición agresivaCon mejor

nutrición cerebral, neurológico. y mayor riesgo de

síndrome metabólico tardío

Uhing. Clin Perinatol 2009

Efectos prácticos de la teoría de Barker ...

�Mayor atención a la lactancia materna;

�Mayor atención a la nutrición de la gestante,

cualitativamente, en lugar de centrarse en la

ganancia de peso;

�Mayor apoyo a los programas de nutrición en

los distintos países;

Prematuros....

�Reservas de energía mínimas (emergencia nutricional)

�Gasto metabólico elevado;

�"Turn-over" de proteínas alto;

�Necesidades de glucosa elevada;

Los prematuros de extremo bajo peso, presentan:

�Necesidades de glucosa elevada;

�Necesidades de lípidos elevada;

�Tracto gastrointestinal y renal inmaduros;

Además, el uso de ciertos medicamentos necesarios en

su terapia tiene efectos importantes en su metabolismo.

Metas nutricionales:

�Lograr crecimiento similar al crecimiento intrauterino;

Lactancia materna en prematuros

intrauterino;

�Evitar la morbilidad asociada con alimentación, como enterocolitis o infecciones;

�Lograr un desarrollo neurológico y físico óptimo a largo plazo.

Mensaje de la OMS

La leche materna es el alimento ideal

del neonato sea cual sea su peso y

edad gestacional.

Efectos en el niño prematuro �Disminuye las tasas de infección (sepsis, ITU)1.

�Disminuye tasas de ECN2.

�Disminuye tasa de Retinopatía del Prematuro (ROP)3.

�Disminuye las tasas de Displasia broncopulmonar (DBP)4.

�Mejora la tolerancia de la alimentación5.

�Disminuye la mortalidad6.

(Schanler 1999, Patel 2013, Cortez 2018)1; (Lucas 1990; Crostofalo 2013; Colazy 2016; Cortez 2018)2;

(Meinzer-Derr 2009, Patel 2013, Hair 2016)1; (Zhou 2015)3; (Patel 2016)4; (Sisk 2008; Assad 2016; Perella

2017; Cortez 2018)5; (Meinzer-Derr 2009, Patel 2013, Hair 2016)6.

Efectos en el niño prematuro.

Efectos en el niño prematuro.

�Menos hospitalizaciones por infecciones

respiratorias1.

�Mejora neurodesarrollo2.

�Mejora salud cardiovascular3.

�Disminuye costos4. (Vohr 2007)1; (Lucas 1994; Vohr 2007, Belfort 2016, Patra 2017 )2; (Singhai 2001; Lwandowski 2016)3;

(Johonson 2015; Assad 2016; Mahom 2016; Dritsakou 2017)4.

Padre de Padre de RN prematuroRN prematuro

Foto: Anna Mas Talens.

Debido al estrés del parto

prematuro, la madre se

Consejería en lactancia materna

prematuro, la madre se

convierte en un "ambiente

emocional aparte”.

Consejería en lactancia materna

Habilidades:

De escucha y aprendizaje

Comunicación no verbal

Preguntas abiertasPreguntas abiertas

Respuestas y gestos que muestren

interés

Devolver el comentario

Muestras de empatía

Habilidades:

Para reforzar la confianza y dar apoyo

Aceptar lo que la madre piensa y siente

Reconocer y elogiar lo que ella y su hijo

Consejería en lactancia materna

Reconocer y elogiar lo que ella y su hijo

están haciendo bien

Dar ayuda práctica

Dar información pertinente y corta

Utilizar lenguaje sencillo

Hacer una o dos sugerencias sin

�Informar a la madre de la importancia de su leche;

�Enseñanza de métodos de extracción de leche;

Estrategias para la alimentación de RN prematuros

�Enseñanza de métodos de extracción de leche;

�Nutrición enteral trófica con calostro;

�Usar leche fresca o refrigerada ( < 12 hrs ).

Cuestiones de Lactancia Materna en el Hospita

Grupo Educativo para Nutrices

Donación de leche humana

Campañas para

fomentar la donación fomentar la donación

y sensibilizar sobre la

importancia de la

lactancia materna.

100% de las madres de prematuros amamantan en este Hospital

Dra. María Elena Luévano,

Uso prioritario de leche de la madre para el propio hijo cruda

Cesar Victora, 201

"No somos responsables

sólo por lo que hacemos,

pero también, por lo

que dejamos de hacer"

Moliére, dramaturgo francês