MINISTERIO DE SALUD

Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y MáxilofacialDEPARTAMENTO DE CIRUGIA

Dr. Edwin J. Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

CMP: 23884 RNE:18918

HOSPITAL “LA CALETA”

Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

ODONTOMA COMPUESTO MANDIBULARCASO CLINICO Y REVISION DE LA LITERATURA

RESUMEN:Los tumores odontogénicos son lesiones exclusivas de los maxilares. Uno de los tumores más comunes es el odontoma originado en estructuras dentales o en las estructuras embrionarias de las cuales se desarrollan los dientes; esta formado por esmalte maduro, dentina y pulpa. Pueden presentarse como múltiples réplicas diminutas de dientes conocido como odontoma compuesto, o presentarse como aglomeraciones de tejido amorfo, y reciben el nombre de odontoma complejo.

Se presenta el caso clínico de una niña de 12 años de edad con diagnóstico de odontoma compuesto en la región mandibular izquierda.

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

Acude al consultorio externo del Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial del Hospital “La Caleta” de la Ciudad de Chimbote-Ancash-Perú en febrero del 2015 una paciente mujer de 12 años referida de una clínica odontológica local por descubrirse de forma accidental en los estudios previos a ortodoncia una lesión en radiografía panorámica. Los padres no refieren antecedentes de importancia. A la exploración clínica, se observa aumento de volumen hacia vestibular, a nivel de piezas dentarias 3.2 y 3.4, de consistencia dura y mucosa de aspecto normal. Ausencia clínica de piezas dentarias 3.3 y 4.4 (Fig. 1). Radiográficamente se aprecia en el sector anterior izquierdo de la mandíbula, entre raíces dentarias 3.2 y 3.4, una imagen mixta con múltiples radiopacidades rodeada por un halo radiolúcido y ausencia de piezas dentarias 3.3 y 4.4 (Fig. 2 y 3). Se diagnóstica tumor odontogénico compatible con odontoma compuesto. Se realiza protocolo prequirúrgico y se programa enucleación de la lesión (Figs. 4, 5 y 6). Se envía la pieza operatoria (Fig. 7) al Departamento de Anatomía Patológica y Laboratorio Clínico del Centro de Obras Sociales - Chimbote. El informe anatomopatológico es reportado como compatible con ODONTOMA COMPUESTO.

Fig. 1. Aspecto clínico. Aumento de volumen hacia vestibular, a nivel de piezas dentarias 3.2 y 3.4, de consistencia dura y mucosa de aspecto normal. Ausencia clínica de piezas dentarias 3.3 y 4.4.

Fig. 2. Radiografía panorámica.

Fig. 3. Radiografía panorámica (ampliación).

En las figuras 2 y 3 se aprecia, en el sector anterior izquierdo de la mandíbula, entre las raíces dentarias 3.2 y 3.4, una imagen mixta con múltiples radiopacidades rodeado por un halo radiolúcido; y ausencia de piezas dentarias 3.3 y 4.4 (Fig. 2 y 3).

Fig. 4. Colgajo mucoperiostico, ostectomía y visualización de elementos compatibles con tejidos dentarios.

Figura 5. Enucleación.

Fig. 6. Cierre de herida operatoria.

Fig. 7. Se visualiza elementos (5) compatibles con “dentículos” de diferentes tamaños y la capsula de tejido conjuntivo circundante.

ODONTOMA COMPUESTO: REVISION BIBLIOGRAFICA

INTRODUCCION

Es el tumor odontogénico más común, de carácter mixto, benigno y de crecimiento lento formado por esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar. Se desconoce su etiología.

La Organización Mundial de la Salud (2005) los clasifica en compuestos y complejos, siendo los compuestos dos veces más frecuentes que los complejos. En el odontoma complejo están presentes todos los tejidos dentarios de manera desorganizada y ocurren con más frecuencia en la región posterior mandibular. El odontoma compuesto esta formado por numerosas estructuras semejantes al diente (dentículos), y suelen estar localizados con mas frecuencia en la región anterior incisivo-canino del maxilar. El 75% de los casos suelen diagnosticarse antes de la 2ª década de la vida y no existe una predilección por sexo. Generalmente se les encuentra en estudios radiográficos rutinarios.

Radiográficamente, el odontoma compuesto se observa como una imagen mixta (radiolúcida y radiopaca), con borde periférico radiolúcido y múltiples masas radiopacas de márgenes irregulares que adopta una configuración similar a dientes (dentículos). El odontoma complejo se observa como una imagen amorfa radiopaca, difusa, con un halo radiolúcido. El tratamiento es quirúrgico y consiste en su enucleación.

ETIOPATOGENIA:

Se desconoce pero se le asocia con antecedentes previos de traumatismos durante la primera dentición, así como a procesos inflamatorios o infecciosos, anomalías hereditarias (síndrome de Gardner, síndrome de Hermann), hiperactividad odontoblástica o alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario.

MANIFESTACIONES CLINICAS:Son asintomáticos y generalmente se les encuentra en estudios radiográficos rutinarios produciendo en pocas ocasiones una ligera expansión de las corticales (Fig. 8), su crecimiento es limitado. También pueden aparecer signos y síntomas relacionados con su presencia, tales como dientes supernumerarios, incisivos impactados, caninos impactados, molares impactados asociado a inflamación e infección, obstrucción nasal, síndrome otodental.

Fig. 8. Los odontomas producen en raras ocasiones una ligera expansión de las corticales.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:La radiografía panorámica es el estudio de elección permitiendo una visión completa de ambas arcadas dentarias y sus estructuras vecinas (Fig. 9.). Se pueden recurrir a técnicas intraorales para visualizar la lesión con mayor fidelidad dimensional y de detalle (Fig. 10).Radiográficamente el odontoma compuesto se localiza entre las raíces dentarias, y se observa como una imagen mixta, usualmente irregular con múltiples radiopacidades de configuración similar a pieza dentarias (dentículos), presentando un halo radiolúcido perimetral que representa el espacio pericoronario del diente no erupcionado (Fig. 9 y 10).Ocasionalmente es necesaria la tomografía espiral multicorte para realizar una mejor ubicación dentro la arquitectura esquelética.

Fig. 9. Radiografía panorámica que muestra múltiples “dentículos” radiopacos en la zona apical de los dientes 5.3 y 5.4.

Fig. 10. Radiografía periapical muestra múltiples “dentículos” entre las raíces del canino y el incisivo lateral.

HISTOPATOLOGIA:Desde el punto de vista histopatológico el odontoma compuesto presenta un saco fibroso de tejido conjuntivo que rodea los dentículos, los cuales constituyen en su interior una capa central de tejido similar a la pulpa circundada de dentina primaria y cubierta de esmalte parcialmente desmineralizado, cemento primario y un trabeculado óseo entre los dentículos (Fig. 11). Existen formas mixtas con morfología intermedia.Los odontomas los podemos encontrar solos y/o asociados a otros tumores odontogénicos, como ameloblastoma, fibroodontoma ameloblástico, odontoameloblastoma, tumor epitelial odontogénico calcificante, tumor odontogénico adenomatoide, quiste dentigero y presencia de células fantasmas .

Fig. 11. Presencia de conglomerado irregular de esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar. Tinción con hematoxilina-eosina 10X.

DIAGNOSTICO:

Los odontomas con frecuencia son hallazgos radiográficos durante un examen de rutina y que se confirman con un estudio histopatológico. Ocasionalmente el diagnostico se presume por un retraso en la erupción dental permanente, la demora en la exfoliación de un diente temporal o ante la presencia de diastemas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Ante una imagen radiográfica similar a la de un odontoma, el diagnóstico diferencial debe hacerse con lesiones de localización interradicular, como: osteítis residual focal, cementoma, tumor odontogénico epitelial calcificante, tumor odontogénico adenomatoide, diente supernumerario, fibroma cementante u osteoblastoma benigno. Si se encuentra en una zona pericoronal deberá diferenciarse del tumor odontogénico adenomatoide, tumor odontogénico epitelial calcificante, fibroadentinoma ameloblástico u odontoameloblastoma.

PRONOSTICO:Es favorable, dado que no se observan recidivas después de la enucleación correcta de las lesiones. Las recidivas se producen cuando la eliminación de la lesión es incompleta o cuando se extirpa en la etapa de tejido no calcificado. Algunas variantes mixtas como los ameloblasticos pueden convertirse en malignos.

TRATAMIENTO

El tratamiento es siempre quirúrgico y consiste en la enucleación de la lesión con todos los tejidos blandos asociados incluyendo la eliminación de toda la cápsula de tejido conjuntivo que lo rodea para evitar recidivas (Fig. 12 y 13.

Fig. 12. Enucleación del odontoma junto con su cápsula fibrosa.

Fig. 13. Lecho quirúrgico después de la enucleación del odontoma.

COMENTARIOEl caso clínico descrito fue diagnosticado como odontoma compuesto después del examen clínico, examen radiográfico y estudio histopatológico.El tratamiento siempre es quirúrgico realizándose en estos casos la enucleación completa de la lesión, sin margen de seguridad, ya que no existen relatos de recidivas.

WEBGRAFIA:http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.7.%282%29_03/p3.htmlhttp://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v24n5/original1.pdfhttp://www.actaodontologica.com/ediciones/2011/2/art14.asphttp://www.redalyc.org/pdf/473/47313840008.pdfhttp://www.germisolipn.com/wp-content/uploads/2010/10/Archivo-N%C2%B0-27-Odontoma-2-casos-cl%C3%ADnicos.pdfhttp://www.coeal.es/colegiodentistas/documentos/file/244_CASO_CLINICO_Odontoma_asociado_canino.pdfhttp://www.oraljournal.com/vol1issue2/pdf/1-1-43.1.pdfhttp://www.aapd.org/assets/1/25/deOlivera-23-02.pdfhttp://www.elsevier.pt/en/revistas/revista-portuguesa-estomatologia-medicina-dentaria-e-cirurgia-maxilofacial-330/artigo/compound-odontomacase-report-90231932http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2996496/http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1646289012000799http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-64402012000500022http://medind.nic.in/cab/t12/i5/cabt12i5p13.pdfhttp://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=2859&Type=FREE&TYP=TOP&IN=_eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=223&isPDF=YES

AGRADECIMIENTOS:

A los padres de la paciente GEPS que tuvieron la gentileza de haber consentido el uso de las imágenes para publicar este documento científico.

Chimbote los espera

…muchas gracias