PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZRESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN

HSB

TIVA Vs HALOGENADOS

INTRODUCCIÓN

Inducción IV, mantenimiento inhalado. Inestable PA en transición: Inducción – mantenimiento.

Régimen un solo agente: VIMA TIVA

Objetivo Evaluar los diferentes efectos en el control circulatorio

autónomo. Varbiabilidad FC. Variabilidad PA. Análisis de las 2 variables conjuntas.

MÉTODOS

Hospital de Itabashi.

Exclusión: Enf. CV, DM, alteraciones autonómicas.

20 ptes. ASA I – II. Cx electiva.

Aleatorizados VIMA (10) TIVA (10)

No premedicación.

MÉTODOS

Monitorización básica. ECG, pulsoximetria, EtCO2, BIS. Control contínuo PA. Arteria radial con monitor no invasivo.

Jentow 7700. (tonometría). ECG y PA fueron grabadas en cinta digital de forma contínua.

MÉTODOS

VIMA Ind: Sevorane 5%, N2O 60%. Vecuronio 0,15 mg/kg. Mantenimiento: Sevo 2%, N2O 60%.

TIVA Ind: propofol 2 mg/kg, vecuronio 0,15 mg/kg, fentanil 2 mcg/kg. Mantenimiento: propofol 5 mg/kg/hr. Fio2 40%.

Luego de IOT. Ventilación manual 15 resp/min. Vt: EtCO2 35 – 38 mmHg.

Establecer PA: TA, BIS.

MÉTODOS

Formas de onda de la presión arterial de la sangre y ECG analógico fueron grabado en cinta digital a 10 kHz.

Se toman datos: FC, intervalo R – R, PAS, PAD.

Se tomaron los espectros de potencia de la presión arterial y la variabilidad de FC: (2 rangos de frecuencia). baja frecuencia (0,04 -0.15 Hz) alta frecuencia (0,15-0,5 Hz).

MÉTODOS

PA baja frecuencia: Indicativo de la actividad simpática vasomotora periférica.

PA alta frecuencia: Mediado por el efecto de la ventilación mecánica, presión

intratorácica y llenado cardiaco.

Variabilidad FC baja frecuencia: Determinado por cambios en la actividad simpática y parasimpática.

Variabilidad FC alta frecuencia: Cambios en la actividad parasimpatica.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Valores previos a la inducción: Valor del 100%.

Respuesta a anestesia se tomó como % de valores de base:

Valores de P con significancia estadística: P < 0,05.

RESULTADOS

BIS: VIMA: 43,6 +/- 2,6 TIVA: 42,9 +/- 1,6

RESULTADOS

RESULTADOS

P = 0,03

Aunque las reducciones en la modulaciones del sistema nervioso autónomo en el corazón puede no ser diferente entre los dos grupos, la reducción de la actividad del sistema nervioso simpático en la vasculatura periférica es mayor en el grupo de VIMA que en el grupo TIVA.

LIMITACIONES

Tamaño de la muestra.Condiciones de manejo ventilatorio mejor establecidas.

INTRODUCCIÓN

Estrés de Cx: Neurohumoral, Inmunologico, Metabólico.

Magnitud de la respuesta: Severidad y duración Cx, edad, pérdida sanguínea, dolor POP, técnica

anestésica y técnica quirúrgica.

Desarrollo de complicaciones perioperatorias.

Objetivo: Encontrar método anestésico libre de estrés Comparar R/ neuroendocrina usando TIVA Vs Halogenado. Cx de bajo estrés: Laparoscopia para patología pélvica benigna.

MÉTODOS

Estudio prospectivo, aleatorizado, mono-ciego.

46 ptes en Roma.

Exclusión: Mdto afecta R/ simpática o secreciones hormonales, enf.

cardiovascular o neurológica, DM, desordenes endocrinos, obesidad, abuso de alcohol o drogas.

ASA I. Grupo A: TIVA (23). Grupo B: Halogenado (23).

MÉTODOS

Mismo Cx. Inicio 8:30 – 09:00.30 min previo Cx: Diazepam 0,5 % 0,2 ml/kg oral.Acceso venoso: 5 ml/kg SSN 0,9%. Preoxigenación FiO2

1.TIVA:

2do acceso venoso: Propofol adicional, vecuronio. 1er acceso infusiones.

Ambos grupos: Remifentanil 1 mcg/kg/min x 1 min. 0,5 mcg/kg/min. TIVA: induccion propofol 1,5 mg/kg. Luego infusión 100 mcg/kg/min. Halogenado: Tiopental 5 mg/kg. Luego Sevo 1,8 – 2%. Pérdida de conciencia vecuronio 0,1 mg/kg.

MÉTODOS

Luego de neumoperitoneo: Remifentanil 0,3 – 0,25 mcg/kg/min. PA, FC 15% valores pre-cx. Se suspendió remifentanil luego de Cx retira intrumentos. Cierre Propofol y Sevo luego de cierre de piel.

EtCO2: 30 – 35 mmHg.Monitorización básica. BIS.SSN 0,9% 6 ml/kg/hr en cx y 2 ml/kg/hr POP.Pr intraabdominal < 15 mmHg.Ketorolaco 30 mg inicio, 30 mg final y cada 6 hrs en

POP.

MÉTODOS

Muestras sanguíneas: Brazo contra lateral: 08:00 am, antes de premedicación (0), 30 min luego de inicio cx (1),

luego de extubación (2), 2 y 4 hrs POP (3 y 4). Concentración: NE, E, ACTH, cortisol, GH, PRL, TSH, T4 y T3.

Valoración de dolor con EVA.

Se reportaron CO: Anestesia. Cirugía.

P < 0,05.

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

INTRODUCCIÓN

TCE.

Lesión cerebral secundaria: Isquemia, edema cerebral e inflamación. Liberación de:

Mediadores exitatorios. Citoquinas. Radicales libres. Hiperglicemia. Hipoxemia. Hipotensión. Hipertermia. Aumentos PIC. Disminución CBP. Disminución CPP.

INTRODUCCIÓN

Expertos:

Recomendación de TIVA como técnica ideal para procedimientos neuroquirúrgicos.

Falta de estudios en humanos.

MÉTODOS

San Antonio (Texas).Estudio retrospectivo.

Ptes con TCE. Enero 31 del 2004 a Mayo 01 del 2005 (252).

Datos tomados: Mecanismo de lesión, records de anestesia, manejo de reanimación,

signos vitales de ingreso, tipo cx, duración cx, localización anatómica, técnica anestésica, a su ingreso resultados de gases arteriales, días de ventilación mecánica, estancia hospitalaria.

3 Neurocirujanos.2 Anestesiologos.

Agosto 2004 cambio de Halogenado por TIVA.

MÉTODOS

Halogenado: Sevoflurano o Isorano. Fentanil o Sulfentanil.

TIVA: Propofol: 75 – 150 mcg/kg/min. Remifentanil: 0,05 – 0,3 mcg/kg/min Sulfentanil: 0,001 – 0,002 mcg/kg/min. Fentanil: 0,01 – 0,02 mcg/kg/min. Ketamina: 5 – 20 mcg/kg/min.

RESULTADOS

252 ptes. 120 Halogenado. 94 TIVA.

Buen resultado neurológico y disminución de mortalidad se asoció con TIVA comparado con Halogenado. 75% Vs 54%. P= 0,002. 5% Vs 16%. P= 0,02.

RESULTADOS

Autores no pudieron encontrar asociación entre los tratamientos y los resultados neurológicos obtenidos por falta de variables completas.

Muchas limitaciones para dar conclusiones de este estudio retrospectivo.

INTRODUCCIÓN

Práctica diaria: Mdtos familiares, beneficio del pte, preferencia personal.

Evaluación del impacto económico comparando TIVA con Halogenado a lo largo del manejo intraoperatorio del pte, su recuperación, egreso y más allá.

CONSIDERACIONES DE COSTOS

Literatura: Mayores constos para TIVA. mdtos. jeringas. Bombas. Este exceso de costo disminuye con Cx largas.

Estudios mas allá de los costos directos: Dolor. PONV. Retraso en egreso del pte.

Ahorro en Cx: Tiempo, condiciones de funcionamiento, pérdida sanguínea, resultado

quirúrgico, estancia Hx.

CONSIDERACIONES DE COSTOS

Procedimientos: Estabilidad hemodinámica. Neuro. Cardio. Abdomen.

Áreas de impacto económico: PACU. Estancia. Personal. Mdtos. UCI.

TIVA: PONV. Estancia. Dolor.

Ahorro en mdtos mínimo comparado con costos en salas de Cx o Hx.

ORGANIZACIÓN

Menor estancia y mejor recuperación: Retraso en la salida. Facturación. Personal disponible en recuperación.

Fast – tracked.

MÁS ALLÁ DEL EGRESO DEL HOSPITAL

Retorno al trabajo. Independencia social. Independencia funcional.(No importa al proveedor de atención médica).

Pocos datos disponibles.

EFECTOS NEUROLÓGICOS

Riesgos de disfunción cognitiva POP.

Halogenado: Depósitos de amiloide. Alzheimer. Isoflurano:

Ratas neonatos: Reducción de neurogénesis y causando déficit de memoria.

Estamos causando daño ?

RESULTADOS EN CA

Preocupación: técnica anestésica y recurrencia de CA.

Cx: Liberación de células tumorales. Equilibrio entre capacidad de invasión y defensa inmune corporal.

Factores perioperatorios: Cx: liberacion de células tumorales y fac. de crecimiento. Reduccion factores antiangiogénicos. Depresión sist. inmune. Halogenados: Deterioro NK. Opioides: inhibición celular y humoral.

RESULTADOS EN CA

Técnicas regionales asociadas: Prostatectomía radical: Peridural. CA seno: Bloqueo paravertebral.

Disminución del estrés quirúrgico, < necesidad de opioides y menor cantidad de anestésicos volátiles.

Propofol: Atenúa el estrés quirúrgico. No suprime NK. Inhibe proliferación celular. (In vitro).

CONCLUSIÓN

No hay evidencia para proporcionar una respuesta definitiva.

Mayores análisis económicos completos.

Desarrollo de nuevos medicamentos. (Ideal).

Individualizar al paciente.