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CARLOS ANDRES LUNA M.
PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICOMANEJO Y COMPLICACIONES
FEBRERO 2010
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
CARLOS ANDRES LUNA M.
HISTORIA CLINICA
• Sexo femenino• Edad 2 años 1 mes• Quemadura grado II a III en cara, tórax, abdomen y
extremidades correspondiente a 36% SCT (liquido caliente)
• Ingreso el 14-08-09• Lavado y debridamiento 27-08-09
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• Durante hospitalización estuvo en UCIP por descompensación hemodinámica – luego fue trasladada a servicio de quemados.
• Estridor laríngeo después extubación en previo lavado y desbridamiento.
HISTORIA CLINICA
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• Línea central subclavia izquierda
• Hb 11,4 g/dl y Hto de 34% (25-08-09) glóbulos blancos 11.400
HISTORIA CLINICA
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MANEJO ANESTESICO
• Ayuno completo• Mascara Laríngea• Propofol 30 mg• Sevorane• Hidromorfona 200 mg• Dipirona 400 mg• Viscotears
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EVOLUCION SALA QUEMADOS
27-08-09 ( 23:30)
Paciente en malas condiciones generales, pálida, somnolienta, poca respuesta a estímulos externos, TA 73 / 28 PAM 43, pulsos débiles, dificultad para tomar muestra de sangre,
sangre en vendajes. Bolo de 300 cc de Hartman.
Hb 3.2 g/dl
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PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICO
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
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LA MAYORÍA DE LAS QUEMADURAS SON TÉRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON
LÍQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO O CONTACTO DIRECTO CON SUPERFICIES
CALIENTES. GRAN PARTE OCURRE EN LA COCINA.
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RESPUESTA LOCAL
• Zona de coagulación ( no recuperable ) • Zona de estasis ( perfusión tisular
disminuida )• Zona de Hiperemia ( aumento de la perfusión
tisular )
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DEFINICION DE GRAN QUEMADO Más de 10% SCT de 3er grado Más de 20 a 25% SCT de 2do grado Más de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo Quemadura por inhalación Quemadura eléctrica o química Quemadura asociada a trauma Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho Quemaduras en niños con enfermedades concomitantes.
Anesthetic considerations for major burn injuryin pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202–211
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CONCEPTO
LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOS
ORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA (resuelve en 24 a 48 hrs ) y FASE HIPERMETABOLICA.
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CARDIOVASCULAR
AGUDA
• DESCENSO GASTO CARDIACO• DEPRESION MIOCARDIO• AUMENTO DE LA VISCOSIDAD
SANGUINEA• INCREMENTO DE LAS
RESISTENCIAS VASCULARES• HIPOVOLEMIA
TARDIA
• AUMENTO DEL GASTO CARDIACO• DECREMENTO DE LAS
RESISTENCIAS PERIFERICAS• TAQUICARDIA• HIPERTENSION SISTEMICA
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PULMONAR
• EDEMA DE MUCOSA• MAL ACLARAMIENTO
MUCUCOCILIAR• TAPONES
ENDOBRONQUIALES• LINACTIVACION DEL
SURFACTATE• EDEMA INTERSTICIAL
• LARINGOESPASMO, BRONCOESPASMO
• NEUMONÍA• TRAQUEOBRONQUITIS• ALTERACIÓN V/Q• QUEMADURA DE VIBRISAS• ESTRIDOR• ESPUTO CARBONACEO
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• FIBROBRONCOSCOPIA• ERITEMA EN MUCOSA,
EDEMA, ULCERACION, NECROSIS
• EVENENAMIENTO POR MONOXIDO DE CARBONO
• EVENENAMIENTO POR CINIDINAS
PULMONAR
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• EN FASE AGUDA DISMINUCION DE FG.
• EN FASE METABOLICA AUMENTA FG PERO PUEDE HABER DISFUNCION TUBULAR
• MIOGLOBULINURIA Y DISFUNCION RENAL
• EN FASE AGUDA APOPTOSIS CELULAS HEPATICAS
• ELEVACION DE TRANSAMINASAS Y BLLS
• DISMINUCION DE PROTEINAS Y AUMENTO DE REACTANTES DE FASE AGUDA
RENAL Y HEPATICO
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METABOLICO - GASTROINTESTINAL
• DESPUES DE LA FASE AGUDA SON LIBERADAS HORMONAS DE ESTRÉS
• PROPORCIONAL A LA QUEMADURA
• PERSISTE Y DECLINA DE 9 A 12 MESES
• DISMINUCION DE VITAMINA D Y HORMONA TIROIDEA
• DAÑO EN LA BARRERA MUCOSA
• PERMEABILIDAD AUMENTADA A BACTERIAS Y ENDOTOXINAS
• NUTRICION TEMPRANA MINIMIZA EL DAÑO
• ULCERAS DE STRESS DUODENAL Y GASTRICA
• SX. COMPARTIMENTAL
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EN FASE AGUDA HEMOCONCENTRACIÓN, EN FASE TARDÍA HEMODILUCIÓN Y ANEMIA. EN NIÑOS SEVERAMENTE
QUEMADOS SE DESEA HEMATOCRITOS POR ENCIMA DE 25 A 30%
TROMOBOCITOPENIA HACE QUE AUMENTEN FACTORES DE COAGULACION
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Encefalopatía del niño quemado: hipoxia, sepsis, hiponatremia, hipovolemia, trombosis venosa cortical. CONVULSIONES Y DÉFICIT COGNITIVO PERMANENTE SON OTRAS CONSECUENCIAS.
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Escisión temprana de la quemadura e injertos tempranos disminuyen morbi mortalidad y estancia hospitalaria
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3.5–5% blood volume per percentage burn grafted
Current Paediatrics (2004) 14, 202–207
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PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEAS DURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS
SCT > 30%0 a 1 día post injuria …..…………..0.41 ml x cm22 a 16 día post injuria………………0.72 ml x cm2>16 días post injuria ……………….0.49 ml x cm2
SCT < 30%Cualquier día post injuria ……….... 1.2 ml x cm2
Anesthetic considerations for major burn injuryin pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202–211
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CONSIDERACIONES ANESTESICAS
• Evaluación de la vida aérea• Estado hemodinámico,
requerimiento de vasopresores, gasto urinario, mecánica ventilatoria, química sanguínea, electrolitos, coagulación, perfil renal. Estado acido- básico
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Intubación de emergencia son: • Falla ventilatoria inminente • Lesión por inhalación • Riesgo u obstrucción
inminente en evolución de la vía aérea ( quemaduras faciales y en cuello )
• Intoxicación por monóxido de carbono.
EN QUEMADURA FACIAL FIJAR TUBO CON SEDA.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
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La nutrición debe mantenerse por las altas demandas metabólicas. Alguna evidencia muestra ausencia de riesgo con ayuno de 2 horas por sonda nasogástrica. No hay riesgo con sondas nasoyeyunales
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
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MONITORIA
• Pulsoximetria en lóbulo de oreja, lengua.
• Presión arterial invasiva en caso de reposición de grandes volúmenes por perdidas sanguíneas.
• Temperatura• Catéter central y gasto
urinario.
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La estabilidad hemodinámica obliga en ocasiones al uso de ketamina – opiode en la inducción y mantenimiento.Up- regulation de receptores nicotínicos extra unión
predispone a hipercalemia con el uso de succinilcolina y a resistencia a relajantes no despolarizantes.
Los anestésicos deben ser titulados según efecto
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MANEJO DE LIQUIDOS – BROOKE EVANS
Lactato de Ringer 4 ml/kg/ %SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las 16 horas siguientes)
Niños < 30 kg 2 a 3 ml/kg/ % SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las 16 horas siguientes
Luego mantenimiento para mantener gasto urinario en 1 a 2 cc x kg x h
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No hay evidencia que avale el uso de coloides como expansores en el quemado en la fase de reanimación
Se pueden usar cuando se ha restaurado la integridad capilar
La albúmina humana es el coloide con más evidencia, pero no es fase aguda
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PERDIDA DE CALOR
Radiación 60% Elevar la temperatura del quirófano, usar lámparas de
calor.
Convección 12% Elevar la temperatura del quirófano hasta 40 C
Conducción 3% Sabanas y cobijas calientes
Evaporación 25% Plásticos, gases humidificados.
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DOLOR
Dosis de opiodes tituladas según confort del paciente.
Uso de medicamentos adjuntos para manejo del dolor.
Antidepresivos – ansiolíticosAnestésicos locales en soluciones tumescentes
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La sepsis es la complicación más importante de morbilidad en el niño quemado
Síndrome de shock tóxico
CARLOS ANDRES LUNA M.
GRACIAS