PARASITOSIS EN INMUNOSUPRIMIDOS

Dr. Julio S Castro M

Definición: Infecciones que se manifiestan con mayor frecuencia y que pueden en muchos casos presentarse de manera severa como resultado de inmunosupresión.

Infecciones Oportunistas

Paradigma de infecciones parasitarias en inmunocomprometidos

● Parasitismo efectivo● Adaptación de un organismo al ambiente del huesped

● Ausencia de inmunidad ● Falla en establecerse● Sobrepasa al huesped

● En mamíferos la clínica se relaciona con el modo de evasión-interacción con el sistema inmune del huésped y la naturaleza del deficit inmune (Equilibrio dinámico)

Huésped

Inmunidad

Parásito

Que es un inmunodeprimido

● Definición● Calidad ● Cantidad

● Cuan inmunodeprimido● Cual inmunodeprimido● Cuan prolongada● Tipo de inmunodepresión● Teoria de tarjeta de credito

Pregunta

● Tendencia en inmunosuprimidos● Tendencia en parasitosis

● Efecto Neto

Factores asociados infección parasitaria

● Distribución universal : aproximadamente 2 billones de infecciones parasitarias-año

● Viajes a zonas de alta prevalencia● Aumento de vectores● La inmunidad del huésped afecta el ciclo de vida

parasitaria● Crítico para aquellos con ciclo dentro del huesped

● Inóculo alto● Alteraciones de barreras de superficie

Perlas clínicas de parasitosis en inmunosuprimidos

● Puede ser el marcador de inmunosupresión

Pneumocistosis● Severidad de infección , correlación con estado

neto de inmunidad● Manfestaciones poco comunes

● Severidad● Localización ● Evolución poco común (tórpida)

● Dificultad diagnóstica

Efecto neto

● Infección reciente● Leishmania

● Despertar de Infección latente ● P.jirovecci● Toxoplasmosis● Strongyloides

Mecanismos de evasión del hospedero en respuesta a infección

parasitaria

Respuesta Huésped Mediador Mecanismo EjemplosHumoral complemento R superficie T.cruzi,Schist,LeishHumoral Anticuerpo Expresión Ag Schisto,TrichinCelular Macrofago Acid T.gondiiFagocitosis Escape T.cruzi

Parásitos de importancia clínica en pacientes inmunosuprimidos

● Inmunidad Humoral● G.lamblia,Cryptosporidium

● Inmunidad Celular● T.gondii,Cryptosporidium,Strongyloides,Leish

mania, Microsporidium,Isospora,E.hystolitica

INFECCIONES PARASITARIAS

PARASITOS INTESTINALES

Infec. parasitarias:● Toxoplasmosis

● Enf. Chagas● Leishmaniasis● Strongyloidiasis

● Cyclosporiasis● Isosporiasis

● Europa, América, Africa

● América Latina● Europa, América

Latina● América Latina ,

Africa● América Latina● América Latina ,

Africa

INFECIONES OPORTUNISTASIMPORTANCIA EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO

TOXOPLASMA/VIH1COINFECCION

TOXOPLASMA/VIH1COINFECCION

● 50-70% de los pac. con SIDA son Toxo- seropositivos, pero sólo 25-50% de ellos desarrollan TC

● En pac. Toxo-pos con LOE y efecto de masa, probabilidad de TC ± 78% ( ± 87% si no reciben profilaxis para toxoplasmosis)

● Hasta 16% de las TC diagnosticadas clínica-mente, y hasta 22% de las confirmadas por histopatológía, son seronegativasPorter SB, Sande MA. N Engl J Med 327:1643-1648, 1992

TOXOPLASMOSISMENINGOENCEFALITI

S

TOXOPLASMOSISMENINGOENCEFALITIS

●Inicialmente, necrosis sin infiltrado inflamato-rio. Taquizoitos intra y extracelulares difíciles de ver, excepto por IHQ. Infiltrado microglial y monocitoide tardío. ●Necrosis fibrinoide de vasos adyacentes. A veces, coalescencia de lesiones, con necrosis de coagulación (⇒ vasculitis) ●AUSENCIA DE PUS. Compromiso de leptomeninges inusual.

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

●Clínica y Serología compatibles

●Lesiones características en TAC o RM

●Respuesta clínica y radiológicaal tratamiento anti-toxoplasma

●Exclusión razonable de otrasetiologías

TC - SEROLOGÍA T. gondii

IgG Toxo No Toxo

positiva 95 % 50 - 80 %

negativa 5 % 20 - 50 %IgG - sugiere diagnóstico alternativoIgM, IgA no útiles para diagnósticoTítulo de anticuerpos tampoco es útil

TC – Dx por PCR

PCR # pacientes

Pac. adultos con SIDA:

ToxoCerebral

Otras enf.Neurolog.

Positivo 13 12 (100%)a 1

Negativo 17 0 17 (94.4%)b

Total 30 12 18

a = sensibilidad b = especificidad

Vidal JE, et al. JCM 2004, 42: 4765

 

  TAC RMN

  T1 T2

Toxo-plasma

LOEs hipoden-sas, reforza-miento en anillo o nodular

Señal baja intensidad, reforzamiento con gadolinium

Focos con seña-les de alta in-tensidad, edema moderado

Linfoma

LOEs hipo o hi-perdensas, re-forzamiento en anillo o nodular

Señal baja intensidad, reforzamiento con gadolinium

Señal de alta o moderada in-tensidad, edema moderado

 

TOXOPLASMA/VIHVS. LINFOMA

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

Búsqueda de dx alternativo:Serología anti-Toxoplasma negativa

No mejoría con 2 sem de tto. o deterioro Profilaxis anti-Toxoplasma correcta

Características neuro-radiológicas: Lesión solitaria (RM) ? No captación de contraste o no efecto de masa (RM útil para LMP) Lesión periventricular (linfoma)

Enf PARASITARIAS

STRONGYLOIDIASIS/VIH

Usualmente subclínico

1876. Louis Normand. Soldados con diarrea de la Conchinchina

Strongyloides stercoralis. HELMINITO. Orden RABDITOIDEA

Ciclos de vida ParasitarioVida Libre

Hembra parasita partenogenéticaMacho y Hembra de vida libreLarva rabditoide (heces)Larva filaroide (infectante)

ESTRONGILOIDIASIS

ESTRONGILOIDIASIS

Ciclo de vida

STRONGYLOIDIASIS/VIH

AUTOINFECCION

UNICO HELMINTO CAPAZ DE REPLICARSE EN EL HUESPED

INTERNA CAMBIO A FILAROIDE EN LUZ INTESTINALNUEVO CICLO

EXTERNA PENETRACION PIEL PERIANAL

ESTRONGILOIDIASIS

RELACION HUESPED-PARASITO

● ERRADICACION● INFECCION CRONICA● HIPERINFECCION

STRONGYLOIDIASIS/VIH

INMUNOSUPRESION

ESTEROIDES

ESTIMULA EL RECAMBIO DE LOS HELMINTOSDE RABDITOIDES A FILAROIDES

REPORTES AISLADOS DE INFECCION SEVERAPuede haber efecto neto de inmunosupresión

Sumatoria de medicación inmunosupresora

ESTRONGILOIDIASIS

STRONGYLOIDIASIS/VIH

CLINICA

ESTRONGILOIDIASIS no complicada

ASINTOMATICA

GASTROINTESTINALESDOLOR ABDOMINAL (COLICO ABDOMINAL SUPERIOR)NAUSEAS-VOMITOSDIARREA

CUTANEASPRURITO ANALURTICARIALARVA CURRENS

TOSMALESTAR

ESTRONGILOIDIASIS

STRONGYLOIDIASIS/VIH

CLINICA

ESTRONGILOIDIASIS complicada severa. Alta mortalidad

GASTROINTESTINALESSIMILAR A SPRUE. ENTEROPATIA PERDEDORA DE PROTEINASESTEATORREAPSEUDOBSTRUCCIONINFARTOS, HEMORRAGIAS

PULMONARDISNEA Y TOSSDRA

NEUROLOGICOSMENINGITIS Y ABSCESOS CEREBRALES

SEPSIS. ITU. EIP. ARTRITIS REACTIVA

ESTRONGILOIDIASIS

ESTRONGYLOIDIASIS

LBA Papanicolau

SINDROME DE HIPERINFECCION

ESTRONGILOIDIASIS

SINDROME DE HIPERINFECCION

STRONGYLOIDIASIS/VIH

DIAGNOSTICO

TRIADA CLINICA DOLOR ABDOMINALDIARREAURTICARIA

IDENTIFICACION MORFOLOGICA BAERMANNFECULTIVO (HARADA-MORI)

INMUNODIAGNOSTICO ELISAREACCION CRUZADADIFERENCIACION ENTRE PASADA Y PRESENTE ?

IMAGEN RX TORAX. ABDOMINAL. ENDOSCOPIA

ESTRONGILOIDIASIS

STRONGYLOIDIASIS/VIH

TRATAMIENTO

TIABENDAZOLINMUNOCOMPETETES 25mg/Kg/d 3 dINMUNOSUPRIMIDOS. AUTOINFECCION 50mg/Kg/d 10 d

IVERMECTINA 200microgramos/Kg autoinfección 200microgr/Kg 2 d

ALBENDAZOL 400mg BID 3 d

MEBENDAZOL 100mg BID 3 semanas

ESTRONGILOIDIASIS

Coccidias: Taxonomía

Sub-reino Protozoa

Phylum Apicomplexa

Clase Sporozoa

Sub-clase Coccidia

Orden Eucoccidiida

Cryptosporidium Isospora belli

Cyclospora cayetanensis

CRIPTOSPORIDIASIS

● PROBLEMA PUBLICO DESDE HACE 15 AÑOS. PATOGENO EMERGENTE

● DESCUBIERTO 1907

● CASOS MEDICOS DESDE 1976

● IMPORTANCIA DESDE 1982 (VIH/SIDA)

● PARASITO PROTOZOARIO INTRACELULAR.

Prevalencia de CRIPTOSPORIDIASISA nivel mundial:

● 10% en países en desarrollo● De 0.1% a 2% en países desarrolladosEn Venezuela:● 8.8% en una comunidad amerindia del Edo. Zulia (Chacín Bonilla, 2000)● De 4 a 8% en niños con diarrea (Pérez Schael, 1985) ● Datos de la Cátedra de Parasitología de la EJMV: 15% en pacientes VIH+ (Am. J Trop. Med. Hyg 69 (2), 2003)

Cryptosporidium parvumCaracterísticas del parásito

●Los ooquistes, elemento infectantes, son de forma esférica.

●Varían en tamaño entre 4 y 6 μm de diámetro.

●Contienen 4 esporozoitos en su interior.

Características Basales

Resultados Caracterización

● 30% Diarrea aguda● 45% diarrea crónica● 69% del grupo tenían al menos 1 parásito● Proporción

● 28% Blastocystis● 15% Cryptosporidium● 14% Isospora belli● 11% Strongyloides● 10% Entamoeba h-d

● Co infección 34%● Blastocystis 19%● Strongyloides 7%

Análisis univariado

Variable OR p

>35a 2.9 0.003

Diarrea 6.8 0.01

PP 2.9 0.01

Leucopenia 2.1 0.02

Cd4 < 100 2.2 0.03

Análisis Multivariado

Discusión

● Prevalencia alta de Crystosporidium● Alta prevalencia de diarrea● Posible asociación con enfermedad

avanzada

Ciclo de vida

Criptosporidium

1.Zoonótica.2.De persona a persona.3.Por agua: se han

recuperado ooquistes en cisternas, represas, piscinas, etc.

4.Por alimentos.5.Aérea.6.Sexual.

Mecanismos de transmisión

de CRIPTOSPORIDIASIS

●Es un parásito intracelular y extracitoplasmático●Se ha detectado en faringe, esófago, estómago, duodeno, yeyuno, ileon, apéndice, colon, recto.●También se reporta infección de pulmón, vías biliares, pancreas, hígado.●Patología: Atrofia de vellosidades intestinales,aumento de las criptas, infiltración de la lámina propia por células inflamatorias.

Patogenia de CRIPTOSPORIDIASIS

● INMUNIDAD: RESPUESTA TANTO HUMORAL COMO CELULAR

invasión cel. Epitelialcitokinas inflamatorias producción de PG E2 + péptido antimicrobiano

(defensina)producción de interferon gamma

Dependencia de cel T. CD4+. CD8+ es irrelevante IgG, M, A y E elevados

CRIPTOSPORIDIASIS

Chen. NEJM 2002; 341:1723-31

● SE ASOCIA A MALA ABSORCION Y SECRECIÓN AUMENTADA

● LA PRESENCIA DEL VIH ACELERA LA APOPTOSIS ASOCIADA A LA INFECCIÓN

● CLINICA● INCUBACIÓN 7-10 DÍAS● DIARREA MUCOSA SIN LEUCOCITOS NI SANGRE

SIDA: - ASINTOMATICO (3,9%)- INFECCION TRANSITORIA (29%)- DIARREA CRONICA (60%)- INFECCION FULMINANTE (8%) CD4<50

● EXTRAINTESTINAL- BILIAR ( COLANGITIS ESCLEROSANTE.

ESTENOSIS PAPILAR - PANCREATICA

CRIPTOSPORIDIASIS

CRIPTOSPORIDIASIS

CRIPTOSPORIDIASIS

● DIAGNOSTICO

EXAMEN DE HECES: KINYOUN

INMUNOFLUORESCENCIA

PCR C. canis; C. hominis; C. parvum

US ABDOMINAL

CPRE

CRIPTOSPORIDIASIS

CRIPTOSPORIDIASISTRATAMIENTO

POCO SATISFACTORIO

Paramomicina (500 mg por vía oral c6h con comida) durante 14-28 días, y luego 500 mg orales 2 veces al día. Alternativa: paramomicina 1g dos veces al día + azitromicina 500 mg c6h. Otro régimen que hasta ahora ha obtenido resultados alentadores y puede recomendarse consiste en nitazoxanida, 1000 mg al día.

● Parasitosis oportunista● Prevalencia baja

Etiología● Protozoario

coccidio● Hombre huesped

definitivo● Intestino delgado● Ooquiste con dos

esporoquistes (4 esporozoitos c/uno)

Isospora belli

Isospora belli

Características del parásito

●Ooquistes de 20 a 30 μm de largo por 10 a 20 μm de ancho● En el momento de su eliminación contienen un esporoblasto en su interior● El esporoblasto único se divide en dos esporoquistes● Cada esporoquiste contiene 4 esporozoitos

Prevalencia de Isosporiasis

A nivel mundial: (Variable)● Brasil: 2% (Cimerman y col., 1999)● Tailandia: 4.54% (Punpoowung y col., 1999).● U.S.A.: 0% (Navin y col., 1999)●India: 30% (Prasad y col., 2000)

En Venezuela:●Datos de la cátedra de Parasitología de la EJMV: 14% (Am. J Trop. Med. Hyg 69 (2), 2003).

Ciclo de vida

Isospora belli

Mecanismos de transmisión de Isosporiosis

De persona a persona

Por agua

Por alimentos

Sexual ?

Isospora belliDestrucción de células epiteliales intestino

delgado. Ganglios mesentéricos

● CLINICA

● INMUNOCOMPETENTESDOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, VÓMITOSMETORISMO, DIARREA, PESOEOSINOFILIA <15% (UNICA)

● INMUNOSUPRIMIDOS CD4+<100DIARREA ACUOSA E INTENSA, DURADERA Y RECURRENTEDOLOR ABDOMINAL SEVERO

Botero. Parasitosis humanas 2003; 79-81

COINFECCION Isospora belli/VIH

● DIAGNOSTICO

● OOQUISTES EN MATERIAS FECALES● ACIDO-ALCOHOL RESISTENTES

● KATO. DIRECTO. KINYOUN MODIFICADO

● BIOPSIA DUODENAL● INMUNOLOGICO: IFI, ELISA● PCR

IsosporiosisMétodo de Kato

CRIPTOSPORIDIASISMétodo de Kinyoun

COINFECCION Isospora belli/VIH

● TRATAMIENTO● TMP-SMX DD C/6HORAS POR 10-14 D LUEGO

C/12H TRES VECES SEMANAL

● PIRIMETAMINA 25MG TID POR TRES SEMANAS + ACIDO FOLINICO

● PREVENCIÓN● EVITAR CONTAMINACIÓN FECAL

COINFECCION Cyclospora

cayetanensis

                      

● SIMILAR A CRYPTOSPORIDIUM

● MAS GRANDE 8 y 10 mm de diámetro.

● DOS ESPOROQUISTES CON DOS ESPOROZOITOS

INFECCION Cyclospora

cayetanensis

Los primeros reportes en humanos se hicieron en 1977 en Papúa, Nueva Guinea.

La identificación definitiva del parásito como un coccidio fue hecha en 1993 por Ines Ortega y col. en Perú. Se le dio el nombre de Cyclospora cayetanensis en honor a los estudios realizados en la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima.

INFECCION Cyclospora

cayetanensis

Prevalencia de Cyclosporiosis

A nivel mundial:La infección ha sido reportada en países desarrollados en relación con diarreas del viajero o con consumo de productos importados. Se asocia a estacionalidad.Prevalencia variable entre 0.5% y 1% en países desarrollados y entre 2% (Nepal) y 18%(Perú) en países en vías de desarrollo.

En Venezuela:●Datos de la Cátedra de Parasitología de la EJMV:En un estudio realizado con 397 pacientes VIH se encontraron 2 casos.

Ciclo de vida

Cyclospora cayetanensis

Esporulación 1 a 2 semanasNo persona-

persona

1.Por agua: ha sido reportada en diferentes brotes epidémicos (Nepal 1994, Chicago 1990)

2.Por alimentos: ha sido descrita en diferentes brotes epidémicos, asociada fundamentalmente a “berries”, albahaca y ensaladas. En 1996 en E.U. y Canadá asociado a raspberries provenientes de Guatemala. 1465 casos fueron reportados al CDC.

Asociada a otros alimentos como carne cruda ha sido sugerida pero no probada

Mecanismos de transmisión

de Cyclosporiosis

ATROFIA DE VELLOSIDADES DUODENO-YEYUNOMALABSORCIONCASO AISLADO DE COLECISTITIS

● CLINICA

DIARREA INTENSIDAD Y DURACION VARIABLEDESHIDRATACIÓNDOLOR, NAUSEAS Y VOMITOSFLATULENCIAS

Entre las complicaciones de la enfermedad se encuentran el síndrome de Guillain Guillain–Barré, artritis reactiva y colecistitis.

Cyclospora cayetanensis

● CLINICA

HOSPEDADORES NORMALESPeríodo de incubación variable. Promedio: 7 días. La infección puede ser asintomática.Diarrea acuosa y explosivaAnorexia, nauseas, vómitos.Dolor abdominal tipo cólicoPérdida de pesoFatigaPuede haber malabsorciónGeneralmente es autolimitada pero se puede prolongar de 2 hasta 7 semanas

Cyclospora cayetanensis

Cyclospora cayetanensis

●DIAGNOSTICO

EXAMEN DE HECES: KINYOUN

DIRECTO

AUTOFLUORESCENCIA CON LUV

IFI. PCR

●EPIDEMIOLOGIA

ALIMENTOS CONTAMINADOS

VERDURAS

FRAMBUESAS

Coloración para organismos

ácido-alcohol resistentes

Ooquistes de Cryptosporidium

y Cyclospora

Examen directo de heces Ooquistes inmaduros de Cyclospora cayetanensis

TRATAMIENTO

TMP-SMX DD C/6HORAS POR 7-10 D

PROFILAXIS COMO ISOSPORIOSIS

CIPROFLOXACINA 500MG BID

Cyclospora cayetanensis

Comparación entre las coccidias entéricas

C. parvum

5 micras

C. cayetanensis

10 micras

I. belli

20 micrasAutofluorescencia no si no

Tinción A.F si variable si

Prevención de Coccidias intestinales

Higiene personal

Evitar prácticas sexuales oro-anales

Lavado de vegetales y fruta antes del consumo

Evitar contacto de animales con aguas destinadas

para el consumo

Consumo de agua hervida

Consumo de hielos preparados con agua hervida y/o filtrada

Tratamiento profiláctico con Forcrim para evitar Isosporiosis y Cyclosporiosis en los pacientes inmunosuprimidos.

HAART en los pacientes inmunosuprimidos

● PRIMER CASO 1959● MULTIPLES CASOS CON LA APARICION DE SIDA● AGENTE

● ENTEROCYTOZOON● ENCEPHALITOZOON● PLEISTOPHORA● NOSEMA

● INTESTINAL / EXTRAINTESTINAL

MICROSPORIDIOSIS

Ciclo de vidaMEROGONIAESPOROGONIA

●LESIONES DE VELLOSIDADES INTESTINALES. VIAS BILIARES

COMENSALES, QUE SE VUELVEN INVASORES POR INMUNODEFICIENCIA

●CLINICA●DIARREA CRONICA. MALABSORCION●COLANGITIS. CD4+<100

MICROSPORIDIOSIS

●EXTRAINTESTINALES

ENCEFALITIS PANCREATITISBRONQUITIS

ENCEFALOCYTOZOONCONJUNTIVITIS NOSEMANEFRITIS

MIOSISTIS PLEISTOPHORA

MICROSPORIDIOSIS

●DIAGNOSTICO

ESPOROS EN MATERIA FECAL Y LIQUIDOS CORPORALES. DIFICIL

COLORACION TRICROMICA DE WEBER

FLUORESCENCIA CON ANTICUERPOS ESPECIFICOS

MICROSCOPIA ELECTRONICA

●TRATAMIENTO

NO SEGURO

METRONIDAZOL Enterocytozoon

ALBENDAZOL Encephalocytozoon

MICROSPORIDIOSIS

● PROTOZOARIO● SINTOMATICO CON CARGAS ALTAS● INTESTINO GRUESO● TRANSMISION FECAL-ORAL● CONSUMO DE QUISTES● CLINICA DOLOR ABDOMINAL

TENESMO

VOMITOS● NO MAS PATOGENO EN VIH (+)● TTO: METRONIDAZOL 7 D

BLASTOCISTOSIS

                 

CHAGAS

INFECCION CHAGAS

INFECCION CHAGAS

● Xenodiagnóstico (+) >80%

● Parasitemia media/alta en más del 80%

● Reactivación ⇒ positividad en ex. directo de sangre + enf. cardíaca clínica en más del 15% de casos. SNC (chagomas)

● Benznidazol efectivo en re-ducir parasitemia y mejorar condición clínica en ¾ pac. tratados

Sartori et al. Clinical Infectious Diseases 1998;26:177–9

n = 18

● Inclusión de la reactivación de la enfermedad de Chagas, expresada clínicamente como miocarditis y/o meningo-encefalitis, como enfermedad definitoria de SIDA, para propósitos de vigilancia epidemiológica, a partir de enero 2004, por el Comitê Assessor de Epidemiologia do Programa Nacional de DST/AIDS

INFECCION CHAGAS

LEISHMANIASIS

● MO: Aspirado 67,1%, Bx. 37,8%, Cultivo 62,9%

●  Hemocultivo: 25% ●  Biopsia Piel: 85,7% Hígado: 0% Ganglio: 33%● Serología: 50%● Tto: antimoniales

LEISHMANIASIS DIAGNOSTICO

Pintado V. et al. Medicine 2001, 80: 54

PARASITOSIS -inmudeficiencias

GRACIAS