Paresia del IV PC.Un origen “im-previsto”

Dra. Rita Cabezas Olea

Hospital Clínico San Carlos

Medicina Interna I

• 67 años

• Obesidad mórbida (150Kg)

• HTA

• Hipercolesterolemia

• Ex fumador desde hace 3 años de aprox 80 paquetes/año

• Consumo de alcohol (55gr/día)

Antecedentes

• EPOC. Ingreso en diciembre del 2011 por insuficiencia respiratoria y SAOS con poliglobulia secundaria.(Hb 18,Hcto 48%).

Bronquiectasias.

• Migraña con aura visual desde la juventud.

• Esteatosis hepática grado I

• Litiasis Biliar

Historia Actual

• Hace 2 meses:

Ingreso por cuadro brusco de vértigo, inestabilidad de la marcha y diplopía por parálisis del IV PC.

Diagnóstico al alta:

Infarto vertebro basilar de etiología indeterminada

Pruebas realizadas durante su ingreso:

• Analítica:

TAC CRANEO

• Eco Doppler TSA: Placas de ateroma en ambas bifurcaciones , de pequeño tamaño, no estenosantes. No asimetrías entre ambas carótidas comunes , externas e internas. Dominancia de AV izquierda.

• Holter -ECG-HOLTER: ritmo sinusal. promedio de FC fue 69. ocasionalmente en forma de bigeminismo. Se registraron 303 ectopicos supraventriculares, con 13 salvas de taquicardia supraventricular la más larga de 30 latidos a 130 por minuto.

Frotis de sangre periferica

Serie roja sin alteraciones,con discreto rouleaux de los hematíes.

Serie blanca normal. No agregados plaquetarios. No se observan formas inmaduras. Trombopenia que impresiona de periférica.

Ecocardiograma• VI: Moderadamente dilatado, con

hipertrofia concéntrica moderada. VD normal. AI moderadamente

dilatada, derecha normal. VAo con valvas engrosadas y estenosis aórtica leve. Válvulas Mitral y Tricuspide normales. Pericardio con derrame muy leve.

• Resumen: Cardiopatía hipertensiva

• Estudio genético: heterocigoto para la mutación G20210A del gen de protombina, heterogigoto

(resultado posterior al alta)

Diagnóstico al alta:

Infarto vertebro basilar de etiología indeterminada

Imposibilidad de RMN por obesidad

Con mejoría desde el punto neurológico presentando al alta mejoría de diplopía y ligera inestabilidad de la marcha…

En estos 3 meses • Perdida de 30 kilos, hiporexia, astenia .

• Estreñimiento pertinaz de hasta 5 días sin deposición.

• Dolor óseo incapacitante dorsal y MSI de características mecánicas.

• Motivo de ingreso: En los últimos 3 días parestesias en comisura bucal y región mentoniana izquierda, persiste leve inestabilidad de la marcha.

• Niega otra sintomatología neurológica, Niega tos, fiebre ni ninguna sintomatología infecciosa

Tratamiento habitual• Adiro 300mg (0-1-0)• omeprazol 20 mg (1-0-0)• Losartán 50 mg (1-0-1)• Indapamida 1.5 mg (1-0-0)• Amlodipinio 10 mg (0-0-1)• Acfol (1-0-0)• Optovite• Atorvastatina 80 mg (0-0-1)• Bromazepam 1.5 mg• Seretide 50/500• Lexatin 1.5 mg

Exploración física al ingreso• TA 112/83mmHg FC 85lpm SatO2 90% P:128 kg• Bien hidratado y perfundido• Tórax: Ac ritmico.AP MV conservado sin ruidos añadidos• Abdomen blando, depresible,no doloroso a la

palpación.No masas,no megalias. EEII No edemas• NRL: Alerta y orientado en las 3 esferas .Lenguaje

fluente aunque ligera bradilalia. Comprende,nomina y repite.MOES conservados.Campimetria normal.Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades. Hipoestesia en región peribucal izquierda y mentoniana que llega hasta la linea media.Marcha a pasos cortos, ampliando la base de sustentación.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pruebas complementarias

Tratamiento diuretico

Rx de tórax

Analítica en planta

Gasometría arterial

PH 7.56 pCO2 38 pO2 54 HCO3 34 SatO2 90%

ECG: RS a 66lpm. Hemibloqueo anterior izquierdo. QRS estrecho. ondas T invertidas (probable relación con hipopotasemia)

En resumen….

• Sindrome constitucional

• Insuficiencia respiratoria

• Heterocigoto par el gen G20210

• D-dímeros 37.721

• LDH: 1407

TAC TORAX

• Sin signos de TEP Infiltrado en vidrio deslustadro en lingula.

Fractura de 7ª costilla izquierda. Callo de fractura consolidada en

2da costilla izquierda.

CA 15.3 (marcador de cáncer de mama)

• Niveles elevados de CA 15.3 son de mal pronóstico ya que están correlacionados con estados avanzados, tumores grandes, metástasis de nódulos linfáticos e invasión linfática. Los cánceres del ovario, pulmón, y la próstata también pueden elevar los niveles de CA 15-3. algunas veces puede dar información adicional indicando hacia que localización se ha extendido las neoplasias (óseas, hepáticas) y del aumento de su tamaño.

Ecografía de abdomen

• Hígado ecogenicidad levemente heterogénea sin clara lesión focal. Colelitiasis múltiple vía biliar , páncreas y ambos riñones sin alteraciones significativas.

RMN

Lesión en clivus que lo afecta de forma difusa ,sobretodo en su vertiente dorsal y parasagital izquierda.La lesion rodea al canal carotideo,invade el seno cavernoso izquierdo sutilmente,sin poder descartar metastasis o linfoma

Clivus?

clivus

Tumores en el clivus• Los tumores en el clivus son infrecuentes descritos solo como

casos aislados o en series de tumores de base del cráneo.(1)

Tumores primarios:

-Cordoma es el mas frecuente, Condrosarcoma.

-Plasmocitoma

-Carcinoma nasofaringeo

-Tumores metastasicos:

-Adenocarcinoma

-Melanoma

-Carcinoma de escamoso de pulmón

-Cáncer de próstata

-Carcinoma de tiroides

-Mieloma

-Hepatocarcinoma

(1) Acta de Neurochir(2009) 151:291-296 Clivus metastases:Report of seven patients and literature review Roberto Pallini

• COLONOSCOPIA :Hasta ciego. Hemorroides internas congestivas. En colon ascendente cerca de la válvula íleo cecal se reseca pólipo sésil de 4mm.No se ven mas alteraciones.

• GASTROSCOPIA: Hernia de hiato. Pápulas antrales

Biopsia :Diagnostico histopatológico: polipo hiperplásico

• Sangrado 24 horas después. Nueva colonoscopia: en colon ascendente adyacente a válvula íleo cecal se identifica cicatriz de polipectomia previa con coagulo adherido y cercana a esta erosión lineal de pequeño tamaño también con coagulo sin sangrado activo, se inyecta NA en ambas y posteriormente se ponen 2 clips.

Evolución analítica

5 oct 14 oct 15 oct 16 oct

Leucos 5500 2500 2700 2900

Neu(abs) 3700 1100 1200 1400

Linf(abs) 1000 900 900 800

Hb 11.8 10.2 9 9.7

Hcto 34.5% 29.9 26.1 28.1%

plaquetas 187.000 138.000 124.000 104.000

PCR 13.30

Sangre periférica

• Hb 9.1,plaq 117000

• Cuadro leucoeritroblastico con refuerzo de granulación de los neutrofilos

• SR: anisopoiquilocitosis,tendencia al rouleaux de los hematies plaquetas comprobadas, alguna grande.

• Ampliación de historia…..

• En interrogatorio dirigido el paciente refiere nicturia habitual de 3-4 veces por noche por la que hace 1 año consulto y recibio tratamiento con Permixon (Palma enana) que suspendió hace 2 meses por cuenta propia.

SE SOLICITA UNA PRUEBA QUE ES DIAGNÓSTICA

Aporta informes….Feb 2012

• Ecografia prostatica entonces normal.TR dificultado por obesidad, prostata de pequeño tamaño de consistencia firme.

PET TAC

PET TAC

Informe escrito

• Abdomen-pelvis:Lesión hipodensa de 6 mm en segmento VIII

hepático, indeterminada por su pequeño tamaño. No otras LOEs Depósito focal en adrenal derecha que en el contexto podría

corresponder a patología maligna.• Se visualizan múltiples adenopatías retroperitoneales y pélvicas con

captación de FDG: retroperitoneales (paraaórticas izquierdas, interaortocavas y retrocavas), en ambas cadenas iliacas comunes e iliacas externas, en cadena iliaca interna izquierda, en región presacra y en mesosigma, Todos ellos son sugerentes de

• malignidad.• Se observa intensa captación de FDG difusa en la próstata con

SUVmax 34,7 (tumor primario prostático).

• Hueso:• En el clívus, a la izquierda de la línea media, se identifica una

lesión lítica que corresponde a la lesión vista en RM y que no se identificaba claramente en la TC de julio.

• Se identifican objetivan otras múltiples lesiones líticas y blásticas en el esqueleto

• Estos hallazgos sugieren metástasis.• Fracturas de arcos costales izquierdos (2º, 7º y 9º, estando el del 7º

discretamente desplazada).

• Tumor primario de próstata.

• Adenopatías abdominopélvicas sugerentes de malignidad.

• Hallazgos compatibles con metástasis óseas.

Aspirado de MO

Algunos osteoblastos, osteoclastos y células de intermedio tamaño con citoplasma basófilo agranular, muchos de aspecto maduro, que podrían corresponder a micrometástasis, sin poder descartar con absoluta seguridad síndrome linfoproliferativo de alto grado.

Se recibe PSA…..

1682ng/ml

Evolución…IC a Onco y Urología

Empeoramiento de focalidad neurológica: Mareos con sensación de inestabilidad sin giro de objetos,

Se inicia tratamiento con dexametasona, bloqueo hormonal (Casodex)y RT

Traslado a Oncologia:RT,Bicalutamida,Zometa mensual y Zoladex trimentral

«El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra»

Claude Bernard