Dr. J. Fernando González-Palacios Mart ínez

“Patología mamaria: diagnóstico y evaluación preoperatoria”

EVALUCIÓN PREOPERATORIA

•PUNCIÓN ASPIRACIÓN Y ESTUDIO CITOLÓGICO (PAAF)

•BIOPSIA POR PUNCIÓN (BAG)*

EVALUACIÓN CON CIRUGÍA

•BIOPSIA QUIRÚRGICA

•BIOPSIA INTRAOPERATORIA

PATOLOGÍA MAMARIA

ADECUACIÓN DIAGNÓSTICA MÁXIMA, HASTA DEL 99%: TRIPLE

TEST DIAGNÓSTICO (CLÍNICA-IMAGEN-PATOLOGÍA)

P A A F

MÉTODO SENSIBLE, DE ESPECIFICIDAD MEDIA, CON VALOR PREDICTIVO ALTO,

POCOS FALSOS NEGATIVOS Y CASI SIN FALSOS POSITIVOSSENCILLEZ / COSTO ESCASO / RÁPIDO

DEPENDIENTE DE QUIEN LO REALIZA Y QUIEN LO INTERPRETA

EN LESIONES NO DETECTADAS CLÍNICAMENTE: NO RECOMENDADO

EN LESIONES PALPABLES: VALORAR CADA CASO

TENDENCIA A SUSTITUCIÓN POR BAG

En caso de sospecha o malignidad siempre seguida de BAG

Se emplea para apoyar un diagnóstico clínico/imagen benigno o para guiar el paso siguiente si hay sospecha de malignidad

En todo tipo de pacientes la BAG incrementa la especificidad y tiene menos resultados inadecuados y sospechosos; aporta más información diagnóstica y pronóstica

BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico

PRINCIPIOS BÁSICOS

INFORMACIÓN CLÍNICA/RADIOLÓGICA

PROCESAMIENTO ADECUADO

FINESDIAGNÓSTICO ADECUADO

CATEGORIZAR EL DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS

BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico

PRINCIPIOS BÁSICOS

Clínica+Imagen+Patología

I. INFORMACIÓN CLÍNICA/RADIOLÓGICA

Muestras: “Calidad-cantidad” = “Sensibilidad-especificidad”

BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico

PRINCIPIOS BÁSICOSI I. PROCESAMIENTO ADECUADO

Las BAG por microcalcificaciones detectadas en “cribado” se deben estudiar rutinariamente a seis niveles .....

A tres niveles 89 % de diagnósticos adecuados

A seis niveles 97 % de diagnósticos adecuados

BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico

FINESDIAGNÓSTICO ADECUADO y CORRECTO

>85>7589,2468,12

83,4586,8683,80Especificidad completa

>90>8096,3494,71

96,3491,6994,79Sensibilidad completa

>80>7089,5389,42

93,9485,1090,79Sensibilidad absoluta

PreferibleNHS Mínimo

11GPFDNODULOMICROSSERIE TOTAL

>85>7589,2468,12

83,4586,8683,80Especificidad completa

>90>8096,3494,71

96,3491,6994,79Sensibilidad completa

>80>7089,5389,42

93,9485,1090,79Sensibilidad absoluta

PreferibleNHS Mínimo

11GPFDNODULOMICROSSERIE TOTAL

<0,1<0,50,00Falsos positivos

2,623,172,116,593,53Falsos negativos

<0,1<0,50,00Falsos positivos

2,623,172,116,593,53Falsos negativos

MUESTRA REPRESENTATIVA DE LA LESIÓN

“Enfatizar un cambio microscópico menor en el diagnóstico puede llevar a una falsa seguridad de que la muestra es adecuada “

Cancer2003;97:1824-31

La concordancia del diagnóstico histológico entre patólogos en las BAG es muy alta

% concordancia diagnóstica entre patólogos (l-c)*en BAG

L. Benigna 99%

Ca invasivo 97%

CDIS 118-142* 83%

HDA 41-65* 63%

HLA/CLIS 8-15* 53%

Total de casos 1925 96% ?=90 (IC 95%)

Collins L C et al. Am J Surg Pathol 2004;28:126-131

BAG: CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS (NHSBSP)*

Una pequeña proporción de casos (~ 10%) no tiene un diagnóstico de normal- benigno-maligno

• B1: Tejido normal

• B2: Lesión benigna

• B3: Lesión de potencial maligno incierto

• B4: Lesión sospechosa de malignidad

• B5: Lesión maligna

LESIONES B3 y B4

NO CIRUGÍA TERAPEÚTICA DEFINITIVA

BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico

CATEGORIZAR EL DIAGNÓSTICO

B1: Tejido normal

B2: Lesión benigna

B2: HED

B3: Lesión de potencial maligno incierto(o asociadas a carcinoma)

CICATRIZ RADIAL/LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA

CAMBIO COLUMNAR CON ATIPIA PLANA

HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA

NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU

LESIÓN FIBROEPITELIAL DE SIGNIFICADO DUDOSO

LESIÓN PAPILAR

B4: Lesión sospechosa de malignidad, probablemente maligna (artefacto, escaso tejido)

Valor predictivo positivo para carcinoma ~ 85%

B5: Lesión maligna

Carcinoma ductal in situ (Valor predictivo negativo para invasión ~ 80%)

Neoplasia lobulillar*

Carcinoma invasivo (Valor predictivo positivo ~ 98%)

B 3: CICATRIZ RADIAL (C R) /LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA

(LEC)“LESIÓN MENOR DE 10 mm (C R) O MAYOR (LEC), CON

UN CENTRO FIBROELASTÓSICO DENSO Y

GENERALMENTE POCO CELULAR DESDE EL QUE

IRRADIAN ESTRUCTURAS EPITELIALES ADOPTANDO

UNA CONFIGURACIÓN ESTRELLADA”

Sanders M E et al. Cancer 2006;106:1453-1461

•Muy ligera elevación del riesgo de cáncer en C R

•El incremento del riesgo se debe a la E P asociada (presente en más del 90% de los casos) y sobre todo si hay H A

Este riesgo disminuye a partir de los 10 años de seguimiento

CICATRIZ RADIAL (C R) /LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA

(LEC)

C R - HDA

CR-CT

LESIONES EN EL SENO DE CR, DETECTADAS EN BIOPSIA

CR sin hiperplasia intensa 21(22,3%)

CR con hiperplasia intensa 45 (47,9%)

CR e HDA 15 (16%)

CR y CDIS 6 (6,4%)

CR y NL 4 (4,3%)

CR y CI 3 (3,2%)

Total 94Farshid G et al. Am J Surg Pathol 2004; 28: 1626-1631

B3

TRANSFORMACIÓN COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL

(LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES)

Cambio de células columnares

Sin atipia

Con atipia (“atipia epitelial plana”)

Hiperplasia de células columnares

Sin atipia

Con atipia (“atipia epitelial plana”)

TRANSFORMACIÓN COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL

•MARCADOR DE RIESGO MÍNIMO

• LESIÓN PRECURSORA NO OBLIGADA DE CARCINOMAS DE BAJO GRADO

•“ATIPIA PLANA”: INCREMENTO DEL RR COMO EN HDA

CAMBIO COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL

SIN ATIPIA CON ATIPIA (“atipia plana”)

En BAG No más cortes Escisión (B 3)

(B 2)

No precisa escisión

En resección No más cortes Estudio completo

No tratamiento adicional Descartar HDA, CaIS, CT

No considerar para:

Tamaño

Márgenes

B 3: HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL ATÍPICA

CONDICIÓN MÍNIMA: PRESENCIA DE UNA POBLACIÓN DE CÉLULAS UNIFORMES DE APARIENCIA NEOPLÁSICA, QUE.....

*Restos de células secretoras con normal polarización

• NO AFECTAN A TODO EL CONDUCTOOtras zonas con apariencia de

hiperplasia sin atipia

• SÍ AFECTAN A TODO EL CONDUCTO(TIENEN ARQUITECTURA DE CDIS),

pero la lesión es menor de 0,2 cm o no afecta a más de dos ductos

¿ES UNA HIPERPLASIA ATÍPICA O UN CARCINOMA IN SITU?

RESULTADO DE LA BIOPSIA ESCISIONAL EN LESIONES DIAGNOSTICADAS DE HDA CON BAG

AUTOR Nº CON HDA Nº DE CDIS Nº DE CDI TOTALNº(%) DE Ca

Liberman 21 8 3 11 (52)

Jackman 16 6 3 9(56)

Dahlstrom 8 6 1 7 (88)

Moore 21 7 0 7 (33)

Total 66 27 7 34 (52)

33-87 % SON CARCINOMAS IN SITU O INFILTRANTES

HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL AT ÍPICA

EN BAG B3 RESECCIÓN

EN RESECCIÓN: LESIÓN DE RIESGO

No consideración para bordes

No consideración para tamaño

NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL (LIN)

LIN 1

LIN 2

LIN 1

LIN 2

LIN 3

LIN 3

Cancer 2008;112:2152-8

27 % diagnóstico erróneo

CLIS PLEOMÓRFICO

NEOPLASIA LOBULILLAR EN BAG (B3): VIGILANCIA

ESCISIÓN, SI…..

?HAY OTRA LESIÓN: FRECUENTE ASOCIACIÓN CON CARCINOMA DUCTAL IN SITU O INFILTRANTE

?DISCORDANCIA ENTRE BIOPSIA, CLÍNICA Y RADIOLOGÍA

?SI HAY LESIÓN RADIOLÓGICA DE MASA O DISTORSIÓN ARQUITECTURAL ASOCIADA

?SI TIENE RASGOS MORFOLÓGICOS DE CLISP

?SI TIENE CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE DIFÍCIL D. D. CON EL CDIS

LESIONES FIBROEPITELIALES EN BAG

“Identificar las lesiones en las que se debe recomendar la extirpación”

Lee AHS et al . Histopathology 2007;51:336-344

D. D. TUMOR FILODES / FIBROADENOMA EN BAG: DATOS HISTOLÓGICOS

? CELULARIDAD ESTROMAL, comparada con la del fibroadenoma,

EN AL MENOS 50 % (? = 0,94))

SOBRECRECIMIENTO ESTROMAL (campo 10 x sin epitelio) (? = 0,71)

FRAGMENTACIÓN (? = 0,69)

TEJIDO ADIPOSO EN EL ESTROMA (? = 0,70)

Si hay dos o más datos : Recomendar escisión con margen de tejido normal

Si solo hay un dato : Recomendar resección menos extensa

LESIONES PAPILARES

Amplio espectro de lesiones con histología, presentación clínica, imagen y curso distintos

Papiloma central Papiloma periférico

Papiloma intraductal benigno

Papiloma con H D A

Papiloma con H L A

Carcinoma papilar in situ

Carcinoma papilar infiltrante

Papiloma único: Riesgo similar a CFQ

Papiloma con atipia: No modifica el riesgo propio de HDA/HLA

Papiloma múltiple: Enf. Proliferativa especial

LESIONES PAPILARES

LESIONES PAPILARES: B3

HIPERPLASIA AT ÍPICA EN PAPILOMA

?Todas las lesiones papilares diagnosticadas en BAG requieren escisión: Son B3

BAG en lesiones papilares

Papiloma (n =16) Papiloma con HDA (n =25)

Benigno 16 6

HDA 0 7

CDIS 0 10

CI 0 2

Agoff SN et al. Am J Clin Pathol 2004;122:440-443

BAG EN LESIONES PAPILARES

?Sólo las lesiones papilares con HDA en la BAG requieren excisiónquirúrgica

Diagnóstico post-escisión de lesiones papilares diagnosticadas con BAG

345 lesiones / 142 (41,2%) resecadas

Presentación clínica ? Diag. ? HDA/HLA ? CDIS Total

Lesión única

Asintomática/ Mam.anorm. 16 10 12

Sintomática 1 2 1

Total 17 12 13 125

Lesiones múltiples

Asintomática/ Mam.anorm. - 3 1

Sintomática - 4 -

Total 17de Rizzo M et al. Ann Surg Oncol 2008;15:1040-47

Todas las lesiones papilares diagnosticadas en BAG requieren escisión: Son B3

MAMOGRAFÍA – BAG - RESECCIÓN

BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico

EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS

HISTOLÓGICOSTipo tumoral

Grado histológico

Componente in situ

Invasión linfovascular

Necrosis tumoral

INMUNOFENOTIPOReceptores hormonales

Her 2

Otros

EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS

HISTOLÓGICOSTipo tumoral

CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA:

Entre 90 – 100 %

EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS

HISTOLÓGICOS

Grado histológico

CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA:

~ 75 % (59% - 91%)

Tubos: 82% Pleomorfismo: 73% Mitosis: 58%

Grado I y II: 60% Grado III: 84%

EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS

HISTOLÓGICOSComponente in situ

Carcinoma ductal in situ puro (Valor predictivo negativo para in vasión ~ 80%)

Modern Pathol 2008;21:3945

EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS

HISTOLÓGICOSInvasión linfovascular

Ausencia de consenso sobre la metodologíaEn BAG especificidad alta y sensibilidad bajaReproducibilidad contradictoria (34% / 85%)Concordancia BAG/resección: 70%

CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA

De Rakha EA y Ellis IO. J Clin Pathol 2007;60:1300-6

EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOSINMUNOFENOTIPO

Receptores hormonales

R H EN BAG Y RESECCIÓN

Buena concordancia

Si la fijación es la adecuada

Si se repite la técnica cuando el control interno o externo negativo

Repetir la técnica en la resección

Si BAG tiene una tinción débil

Si el tumor es heterogéneo histológicamente en la resección y era R E negativo en la BAG

EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS

INMUNOFENOTIPOHer 2

Am J Clin Path 2008;129:383-390

Her 2 EN B A G

Repetir en la resección si es negativo y hay escasa representación del tumor en la BAG

Repetir si Hercep Test es ++ y FISH dudoso