Post on 24-Jul-2015
Hipofunción Hipofunción hipofisariahipofisaria
Hipopituitarismo: Deficiencia de secreción de una o múltiples hormonas de la hipófisis anterior.
Panhipopituitarismo: Deficiencia completa.
1. GH2. Gonadotropinas3. TSH4. ACTH
Etiología
• Adenomas Hipofisarios– Compresión mecánica del tejido normal– Alteración flujo sanguíneo– Interferencia con liberación en sistema porta
Hipotálamo-Hipófisis.
Etiología
• Cirugía hipofisaria– Dependiente cantidad de tejido y su grado de
destrucción
Deficiencia hormonal en macroadenoma
Previo a Cirugía (%)
Posterior a Cirugía(%)
GH 100 15
Gonadotropina 96 35
Tirotropina 81 65
Corticotropina 62 39
Etiología
• Radioterapia hipófisis– Daño a tejido hipotalámico o hipofisario detectable
a 5 años con deficiencias de:• 100% GH• 91% Gonadotropinas• 77% Corticotropinas• 42% Tirotropinas
Etiología
• Apoplejía hipofisaria– Destrucción abrupta de tejido hipofisario por infarto
o hemorragia, generalmente con tumor previo • Cefalea súbita intensa• Pérdida de la visión• Parálisis par craneal III, IV, VI• Depresión sensorial• Asintomática
Etiología• Apoplejía hipofisaria
• Factores Precipitantes– Bajo flujo sanguíneo
» Hipotensión PO» Cambios Presión Intracraneana» Punciones lumbares» Anestesia Lumbar» Mielografía» Angiografía» Diabetes» Radiación» Hemorragia postparto» Bromocriptina
– Aumento flujo sanguíneo– Estimulación– Anticoagulantes
Etiología
• Síndrome de Sheehan– Embarazo – Susceptibilidad a Necrosis
• Hemorragia Uterina Postparto• Hipotensión Arterial Severa
– Manifestaciones• Agalactia• Amenorrea Postparto• Caída de vello axilar y púbico• Debilidad extrema• Hipotensión• Pérdida de Peso• Síntomas Hipotiroideos
– Diabetes Insípida– Alteraciones neurohipófisis
Etiología
• Hipofisitis linfocítica– Alteración endócrina autoinmune en embarazo o
postparto. • Temprana: Síntomas de compresión • Tardía: Fibrosis, Atrofia
Etiología
• Silla Turca Vacía– Herniación intraselar o supraselar
del espacio aracnoideo acompañada de compresión de la hipófisis.
• Imagen• Clasificación• Diagnóstico
– Diafragma selar incompleto
• Manifestaciones
Niños se asocia en 48% con deficiencia de GH
Manifestaciones y Pruebas Diagnósticas
Hipogonadismo hipogonadotrópico↑ LH↓ FSH
Amenorrea ↓LibidoEsterilidad Impotencia
↓ Libido ↓Espermatozoides
Atrofia testicular
Medición de concentración de gonadotropinas
Falla gonadal primaria
Falla hipofisaria
LH ↑ ↓
FSH ↑ ↓
Hipogonadismo Hipergonadotrópic
o
Hipogonadismo Hipogonadotró
picoTestosterona Hombre
Aumentada Disminuida
Hormonas Liberadoras de Gonadotropina.Estímulo Aumenta FSH y LH
Defecto Hipotálamo
DEFICIENCIA DE GH– Antecedente de tumor cerebral – Evidencia desaceleración de crecimiento – Micropene– Hipoglucemia– Displasia Septo-óptica– Historia de Radiación Craneal.
Medir GH con pruebas de provocación No sirve 1 medición
Causas de deficiencia GH
Congénita Resistencia hormonal Tumores SNC Enfermedades Infiltrativas Infecciones Vasculares Radiación Traumatismo Ablación Quirúrgica
Estímulos fisiológicos de GH Ejercicio Sueño Aminoácidos Hipoglucemia por insulina Clinidina Piridestigmina Arginina L-dopa
Pruebas déficit de GH
• Clonidina– 4Mg/kg peso. Medir GH basal . – Positiva si a los 75 min aumenta 10 ng/ml
• Arginina– 0.5 mg/kg Dmáx. 30 mg IV en 30 min – Mediciones de Gh a los 0, 30, 60, 90, 120 min – Positiva si a los 75 min aumenta 10 ng/ml
• IGF-1 Prueba complementaria– Variable en pubertad
DEFICIENCIA DE TSH Cuadro clínico hipotiroidismo primario No bocio No Mixedema Hipofisectomía manifestaciones a las 4-8 semanas,
otra causa 5-10 años
T4 libre TSH
disminuida
aumentada Hipotiroidismo primario
disminuida
disminuida Hipotiroidismo secundario (hipofisario)
disminuida
disminuida Hipotiroidismo terciario (hipotalámico)Prueba con Hormona Liberadora de TirotropinaPrueba con Hormona Liberadora de Tirotropina
Respuesta TSH elevada Hipotiroidismo terciario
Insuficiencia Suprarrenal Secundaria
• Deficiencia de ACTH– Debilidad– Naúsea– Pérdida de Peso– Vómito– Fiebre– Hipotension postural
Insuficiencia Suprarrenal Primaria: tiene pigmentación por su fijación de Insuficiencia Suprarrenal Primaria: tiene pigmentación por su fijación de ACTH a receptores de melacortina de melanocitos ACTH a receptores de melacortina de melanocitos
Insuficiencia Suprarrenal CentralUna concentración menor a 5 Mg/dL de ACTH matutina
sin tratamienro esteroideo.Prueba con hormona liberadora de corticotropina Origen HipofisarioPrueba de estimulación 259 Mg/dL ACTH Origen Suprarrenal
Pruebas Diagnósticas para determinar origen de Insuficiencia
Suprarrenal
Evaluación Reserva HipofisariaAdministrar entre lapsos de 20 seg. En el siguiente
orden: 1. CRH (1mg/kg)2. LHRH(100 mg)3. GRH-RH (1mg/kg)4. TRH (200 mg)Toma muestra a los 0, 10, 15, 30, 45, 60 y 90 minutos
Respuesta normal: Aumento de LH, FSH, TSH, Corticotropas, PRL, GH. En promedio 2x -4x mayor al valor basal a los 30 min.
Prueba hipoglucemia inducida por insulina
Valora respuesta Corticotropina y GH Administra Insulina rápida IV 0.1-0.15 u/kgToma muestra 0, 30, 45, 60, 90 min
Respuesta normal: a los 30 min.: Aumento de corticotropina 3x-5x Aumento de Cortisol 20 mg Aumento de GH 10 ng/ml
Estudios de ImagenTomografía Computada Corte cada mm Coronal Transverso-axiales Reconstrucciones sagitales
de ambas Medio de contraste
yodado= hipófisis homogénea (misma densidad de materia gris)
Resonancia Magnética Estudio de elección para
hipófisis Corte 1-2 mm Coronales Sagitales Medio de contraste
Gadopantato de Dimeglumina Lóbulo ant. = Materia gris Lóbulo post. Señal alta en T1 Distinción estructuras
Quiasma Óptico Nervio Óptico 3er Ventrículo Cuerpos mamilares
Imagen en Apoplejía hipofisaria
Estado Lesión Densidad
TC Aguda Hemorragia Aumentada
TC Subaguda Hemólisis disminuida
TC tardía Hacer diferencial con quiste, tumor necrótico, lesiones vasculares, craneofaringioma, absceso.
RMN Aguda Hiperintensa T1 y T2
Tratamiento hipofunción hipofisaria
Reemplazo hormonal de cada deficiencia Mantener concentraciones normales, semejante
al ritmo circadiano Primero tratar Suprarrenal a hipotiroidismo
( posible cuadro de ISR aguda) Prednisona 5-7.5 mg/24 hrs en 2 tomas 2/3
mañana, 1/3 por la tarde
Tratamiento hipofunción hipofisaria
Hipotoriodosmo Levotiroxina sódica
1.2mg/kg de peso ajustar según respuesta
Control T4 libre normal
Hipogonadismo Estrógeno más Progestágenos Cíclicos Enantato de testosterona De por vida Ajuste en situación de estrés.
Tratamiento hipofunción hipofisaria
HipopiuitarismoNiños y Adolescentes: GH indispensable
Adultos Disminuye expectativa de vida el déficit de GH
Altera llenado cardíaco Induce hipercoagulabilidad Obesidad abdominal Resistencia Insulina Perfil lipídico desfavorable Disminuye masa muscular Disfunción endotelial Ateroesclerosis
Tratamiento y reemplazo de GHMejora Funcipon de fracción de eyección de Ventrículo IzquierdoMejora perfil lipídicoDisminuye obesidad central.
Clasificación adenomasHiperfunción Hipofisaria
Por producción hormonal
Prolactina GH TSH LH FSH Mixta No productores
Por tamaño Microadenoma
Menor a 10 mm Macroadenoma
Mayor a 10 mm Erosión del piso selar Invasión áreas
circundantes a silla turca.
PROLACTINOMAProducción de prolactina 200ng/día en pulsos, aumento en la
noche
Aumenta su producción: TRH, opioides, Seroonina, Calcitonina, Sustancia P, AngiotensinaII, Disminución Dopamina, Somatostatina, GABA, vasopresina, Oxcitocina
Micro en Mujer Macro en Hombre
Génesis Génesis Clonal
Incorporación Retrovirus
Estimulación IGF-1
Aumento Factor de Crecimiento de Fibroblastos
Aumento de sensibilidad a estrógenos
Manifestaciones clínicas
Mujeres Galactorrea Amenorrea
– Opsomenorrea– Cefalea– Infertilidad– Esterilidad– Mastalgia– Dolor óseo
Hombres Disminuye libido Disfunción eréctil
• Ginecomastia• Cefalea
•Síndrome Cráneo-hipertensivo•Alteración pares craneales•Fístula LCR•Neurosis
•Alteración conductual por afección en lóbulo frontal
•Síndrome Cráneo-hipertensivo•Alteración pares craneales•Fístula LCR•Neurosis
•Alteración conductual por afección en lóbulo frontal
TratamientoProlactinoma
Objetivos: Evita progresión tumoral, prevenir osteopenia, evitar galactorrea, regular ciclo menstrual, restablecer fertilidad.
Bromocriptina 2.5 mg (Dmáx 20 mg/día) Intolerancia gástrica, mareo, sequedad mucosa, constipación nasal, vómito, estreñimiento.
Probable abandono, cambio de vía a IM o Vaginal Probable abandono, cambio de vía a IM o Vaginal
Cabergolina .5 mg , 2 a la semana. Disminución efectos adversos
Quirúrgico: No responde a Tratamiento farmacológico, alteraciones en la visión, compromiso estructuras, creaneo hipertensivo, Sx. Quiasmático.
Se agrega Tratamiento farmacológico para mejor respuestaSe agrega Tratamiento farmacológico para mejor respuesta
ACROMEGALIAHipersecreción GH Posterior a Hipersecreción GH Posterior a
cartílagos crecimiento cartílagos crecimiento
Si es previo: GigantismoSi es previo: Gigantismo
3era-5ta década de la vida 3era-5ta década de la vida
1 por cada millón de habitantes 1 por cada millón de habitantes
Cuadro clínico: Proliferación de tejidos
blandos Agrandamiento manos y
pies Ensanchamiento rasgos
faciales Diaforesis Piel grasa Fatiga Aumento de Peso Voz Ronca Edema Intersticial
Acromegalia Etiología Complicaciones
HTA Acompañante Hipertrofia
concéntrica Ventrículo derecha
Aumento órganos internos
Diabetes Mellitus 10 %
Aumento GHGH por adenoma hipofisario
Aumento de IGF-1 IGF-1 EctópicoTumor MalignoPancreáticoCarcinoide bronquialGangliocitoma hipófisisAmartoma hipotálamo
Acromegalia Diagnóstico
Síntoma Diagnóstico 5-9 años
LaboratorioLaboratorio
Concentración de IGF-1 Aumentada GH aumentadaFalta de supresión GH de 1 ng/dL ante 75 gr de glucosa
Mientras más joven el paciente más agresivo el padecimientoMientras más joven el paciente más agresivo el padecimiento
Acromegalia Tratamiento
Objetivos: Objetivos: Prevenir complicaciones paraselares, prevenir desfiguración física, Diabetes y complicaciones cardiovasculares y pulmonares
Neurocirugía Tratamiento de elección
Transesfenoidal: Más utilizada curación 2/3 no invasivoscuración 1/3 invasivos
Transfrontal: En tumor con extensión paraselar importante
persisten 45% microadenomapersisten 70% macroadenoma
Acromegalia Tratamiento
Radioterapia complementaria a cirugíaOpción primaria en No operables
4000-5000 Rads / 4 semanas 1500 Rads con partículas acelerada o por protones
Mejora clínica a los 3 años
Complicación frecuente: Hipopituitarismo
Bromocriptina y Cabergolina Sin eficacia demostrada
Ketoconazol experimental 6000-1200 mg/día
Acromegalia Tratamiento
Análogos somatostatina Subcutáneo 8 hrs con bomba de infusión IGF-1 y GH disminuyen hasta en un 20%
Efectos adversos: Diarrea, Cólicos, Meteorismo, esteatorrea, naúseas, Colelistiasis. Costo elevado
Criterios de curación de Adenomegalia GH debajo de 5ng/dLIGF-1 normalGH menor a 1ng en prueba de supresión TRH o curva de tolerancia a la glucosaNo datos de progresión de la enfermedadSin datos radiológicos de persistencia o recidiva
Criterios de curación de Adenomegalia GH debajo de 5ng/dLIGF-1 normalGH menor a 1ng en prueba de supresión TRH o curva de tolerancia a la glucosaNo datos de progresión de la enfermedadSin datos radiológicos de persistencia o recidiva
ENFERMEDAD DE CUSHINGHipercortisolismo endógeno Hipercortisolismo endógeno
Síndrome De Cushing: Síndrome De Cushing: Manifestaciones Clínicas por exposición crónica de glococorticoides más exceso de andrógenos.
HirsutismoAcnéAmenorreaDisminución libidoHiperglucemia postprandialDiabetes
Enfermedad de CushingPruebas de Laboratorio
Prueba de supresión 1 im Dexametasona por la noche. Normal menor a 5 Mg/dL
Prueba Cortisol libre orina 24 hrs Normal 20-70 Mg/día Hipercortisolismo endógeno
Falsos positivos:o Enfermedad aguda o crónicao Hospitalizados o Obesidad o Hiperestrogenismoo Alcoholismoo Depresión o Embarazoo Terapia Anticonceptiva o Estrógenoso Fenobarbitalo Fenitoína
Enfermedad de CushingTratamiento
Objetivo: Corregir secreción hormonal suprerrenal, evitar lesión hipófisis, evitar terapia sustitución permanente.
Microcirugía Transesfenoidal 80% buenos resultados Complicaciones: Remoción incompleta, Recidivas, Persistencia
Radioterapia: Fracaso a tratamiento quirúrgico
Ketoconazol: Dosis mayor a 400 mg/día bloqueando la síntesis de esteroides
TIROTROPINOMAManifestaciones Manifestaciones
clínicas del clínicas del HipertiroidismoHipertiroidismo
Aumento TSHAumento TSH
Aumento T3Aumento T3
Aumento T4Aumento T4
Confirmar por imagen Confirmar por imagen con tumor en con tumor en hipófisis hipófisis
Tratamiento: Tratamiento: Microcirugía o Microcirugía o radioterapia radioterapia
GONADOTROPINOMAS
Macroadenomas Macroadenomas
Pacientes masculinos con hipogonadismoPacientes masculinos con hipogonadismo
TratamientoTratamiento Microcirugía o transesfenoidal Microcirugía o transesfenoidal
SÍNDROME DE NELSON1/3 Pacientes con Cushing lo presentan1/3 Pacientes con Cushing lo presentan
Antecedente Suprarrenalectomía bilateralAntecedente Suprarrenalectomía bilateral
Generalmente es un paciente con adenoma no detectado, Generalmente es un paciente con adenoma no detectado, Invasivo a quiasma ópticoInvasivo a quiasma óptico
Aumenta ACTH Aumenta ACTH Mayor a 1000 pg/mLMayor a 1000 pg/mL
Aumenta pigmentación de piel Aumenta pigmentación de piel
TratamientoTratamiento Extirpación de tumor con radioterapia previa. Extirpación de tumor con radioterapia previa.