Patología benigna de yeyuno e íleon y derivaciones

Complejo Hospitalario “José Ignacio Baldó”Hospital “Simón Bolívar”

Servicio de Cirugía General

Dr. Oscar Salas R1.Coordinadora: Dra. Ana Lizcano.

Intestino Delgado

EMBRIOLOGÍA

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EMBRIOLOGÍA

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EMBRIOLOGÍA

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HISTOLOGÍA

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FISIOLOGÍA

- Motilidad• Peristalsis: 1 -2 cm/seg.•Potenciales de marcapaso.• Motilina.

-Función Endocrina (Endocrina, Autocrina, Neurocrina, Paracrina)• Gastrina.• Secretina.• Colecistocinina.• Motilina.• Polipéptido Inhibidor Gástrico.

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FISIOLOGÍA

-Función Endocrina (Endocrina, Autocrina, Neurocrina, Paracrina)

• Péptido Intestinal Vasoactivo.

• Neurotensina.

• Péptido Liberador de Gastrina.

• Somatostatina.

• Enteroglucagon.

• Péptido YY.

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CLASIFICACIÓN

- Congénitas.

- Mecánicas.

- Metabólicas.

- Inflamatorias.

- Vasculares.

- Tumorales.

- Infecciosas.

- Por Radiación.

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Patologías Benignas

- Divertículo de Meckel

• Notificada en 1598 por Hildanus y luego descrita con detalle por Meckel en 1809.•Anomalía congénita más comunmente encontrada en el intestino delgado.• Se presenta en aproximadamente 2% de la población.• Igual frecuencia en ambos sexos.• Se sitúa en el borde mesentérico a 45-60cm proximal a la válvula íleocecal.• Resulta del cierre incompleto del conducto onfalomesentérico o vitelino.• Presentan tejido heterotrófico (50% mucosa gástrica; 5% mucosa pancreática.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Asintomático en su mayoría.

• Hemorragia gastrointestinal.

• Obstrucción intestinal: Vólvulo, hernia de Littre, intususcepción).

• Urgencia para defecar, vómito temprano, heces en jalea de grosella.

• Masa palpable.

• Debe hacerse diagnóstico diferencial con apendicítis aguda.

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ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

• Gammagrafía con pertecnetato de Tc99 adicionando pentagastrina, glucagon o antagonistas de los receptores de H2.

• La Rx de abdomen simple, TAC y ultrasonografía son poco útiles.

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TRATAMIENTO• En casos sintomáticos: Resección del diverticulo o del segmento de íleon donde se encuentra el divertículo con anastomosis término-terminal, por laparotomía o laparoscopia.

• En casos asintomáticos: Tendencia a no resecar.

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Author(s): Zani, Augusto MD; Eaton, Simon PhD; Rees, Clare M. MBChB; Pierro, Agostino MD

Issue: Volume 247(2), February 2008, pp 276-281

Publication Type: [Original Articles]

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

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OBSTRUCCIÓN -Mecánica

(Lesiones extrínsecas a la pared intestinal)• Adherencias.• Hernias.• Abscesos intraabdominales.

(Lesiones intrínsecas de la pared intestinal)• Congénitas: Malrotación.• Inflamatorias: Crohn, infecciosas (TBC, actinomicosis, diverticulítis).• Traumáticas.• Otras: Intususcepción, Endometriosis, Enteropatía/estenosis por radiación.

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OBSTRUCCIÓN- Mecánica

(Obstrucción intraluminal/obturatríz).• Cálculos biliares.

• Enterolitos.

• Bezoar.

• Cuerpo extraño.

• Pólipo pediculado.

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- Obstrucción mecánica

FISIOPATOLOGÍA

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Síntomas.

• Dolor y distensión abdominal.

• Náuseas y Vómitos.

• Diarréa seguida de ausencia de evacuaciones.

• Disnea.

• Sudoración.

• Fiebre.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Signos.

• Dolor y distensión abdominal.

• Aumento o ausencia de ruidos hidroaéreos.

• Taquicardia, taquipnea.

• Sudoración, palidéz cutáneo-mucosa.

• Fiebre.

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DIAGNÓSTICO• Exámen físico.

• Laboratorio: HC, química sanguínea.

• Estudios imagenológico (Rx abdomen simple en pie, TAC c/c, USA

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TRATAMIENTO• Reposición de líquidos y electrolítos.• Antibioticoterapia.• Descompresión con sonda nasogástrica.• Cirugía.

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RESECCIÓN CON ANASTOMOSIS

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ANASTOMOSIS LATERO-LATERAL DE BROWN

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ILEOSTOMÍA DE BROOKE

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YEYUNOSTOMÍA DE WITZEL

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YEYUNOSTOMÍA DE WITZEL

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OBSTRUCCIÓN-Íleo Paralítico

(Agudas).• Postquirúrgico.

• Alteraciones hidroelectrolíticas : Na, K, Mg.

• Inflamatorias: Absceso intraperitoneal, pancreatítis, peritonítis, neumonía, etc.

• Intoxicación: Uremia y plomo.

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OBSTRUCCIÓN-Íleo Paralítico

(Crónicas).• Alteraciones del músculo liso: congénitas, miopatías, etc.• Alteraciones del plexo mientérico: distrofia miotónica, neuropatias viscerales,etc.• Diverticulosis del intestino delgado.• Alteraciones metabólicas o endocrinas: Mixedema, feocromocitoma, porfiria, hipoparatiroidismo.• Fármacos: opiáceos, fenoticinas, clonidina, tricíclicos.• Miscelaneas: mesenterítis esclerosante, enfermedad celíaca, etc.

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VASCULARES- Oclusión Arterial Mesentérica

• La causa más común es un émbolo en la A. Mesentérica superior y rara vez en la A Celíaca.

• Se caracteriza por dolor intenso (periumbilical), Leucocitosis (>20.000), datos de “tercer” espacio, sangre en heces, acidosis metabólica, enzimas séricas elevadas, distensión intestinal.

• 90% son secundarias a cardiopatías subyacentes (arritmias, IM, valvulopatía).

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• Arteriografía altamente sensible; demora tratamiento quirúrgico. •Diagnóstico diferencial con pancreatítis aguda, víscera perforada, aneurisma roto, cálculo renal.

•Tratamiento inicial con reposición de líquidos y antibióticos de amplio espectro.

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• Tratamiento quirúrgico:• Exposición de A. Mesentérica superior proximal en la base del

mesocolon transverso.

• Valoración de pulsación y flujo an la arteria principal y sus arcadas (eco Doppler intraoperatorio).

• Tromboembolectomía utilizando angioplastia con parche para el cierre. Si la arteria no tiene alteraciones ateroescleróticas se puede cerrar sin parche.

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• Tratamiento quirúrgico:• En pacientes con afección arterial crónica realizar arterotomía de

la A. Mesentérica superior como sitio para anastomosis distal de una derivación (bypass aorto-mesentérico; ilíaco-mesentérico).

• Resección de segmentos necróticos posterior a establecimiento de flujo sanguíneo.

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VASCULARES- Insuficiencia Mesentérica no oclusiva

• Suele ocurrir en pacientes graves (UTI).

• Ausencia de oclusión de un vaso grande con patrón de vasoespasmo secuencial con “rosario” de las ramas principales.

• Aspecto de “árbol podado” en vasculatura distal.

• Cirugía reservada para pacientes con deterioro clínico o signos de infarto intestinal.

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VASCULARES- Oclusión Venosa Mesentérica

• Ocurre concurrente a patologías diversas: hapatopatía e hipertensión portal, pancreatítis, trastornos intraperitoneales inflamatorios, estados de hipercoagulación, etc.

• Presentación sutil / Difícil diagnóstico temprano.

• Clínica: dolor abdominal vago, hipersensibilidad dudosa. TAC: retraso del contraste endovenoso al sistema porta. Arteriografía: congestión venosa, falta de llenado rápido del sistema porta.

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VASCULARES- Oclusión Venosa Mesentérica

• Tratamiento:

• Apoyo hemodinámico.

• Anticoagulación.

• Laparotomía con resección y anastomósis.

• Trombectomía quirúrgica poco exitosa.

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- Enfermedad diverticular.

DIVERTÍCULO YEYUNAL E ILEAL

• Se presentan con frecuencia de 0.1-1.4% en series de autopsias; 0.1-1.5% en estudios gastroduodenales.

• Son más frecuentes en yeyuno (falsos).

• Suelen ser múltiples.

• Se presentan con mucha frecuencia en el borde mesentérico.

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FISIOPATOLOGÍA

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Asintomáticas en su mayoría.

• Pueden presentarse complicaciones agudas: obstrucción intestinal, hemorragia, perforación, diverticulítis.

• Sintomatología crónica: dolor abdominal crónico bajo, absorción deficiente,obstrucción parcial, hemorragia gastrointestinal crónica de bajo grado.

• Anemia megaloblástica con o sin neuropatía.

• Esteatorrea.

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TRATAMIENTO• Las complicaciones agudas deben ser tratadas con resección y anastomósistérmino-terminal.

• En sindrome de asa ciega se realiza tratamiento antibiótico.

• Debe realizarse enterostomías en peritonítis difusas cuando se considera riesgosa la anastomosis

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Enfermedades Inflamatorias

ENFERMEDAD DE CROHN

- Descrita por Morgagni en 1761.- Inflamación transmural crónica.- Causa aún desconocida (micobacterias, IL-1, IL-2, IL-8, factor de necrosis tumoral, locus en cromosomas 3, 7, 12 y 16).- Se manifiesta con dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso.- Puede complicarse con obstrucción intestinal, perforación, fístulas y hemorragia.- Los tratamientos médicos y quirúrgicos son paliativos.

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ENFERMEDAD DE CROHN

- Ataca principalmente adultos en el segundo, tercer y sexto decenio de vida.- Afecta ambos géneros con igual frecuencia.- Riesgo incrementado 2:1 en fumadores.- Mayor incidencia en raza blanca.- Fuerte relación familiar.

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ENFERMEDAD DE CROHN

- Macroscópicamente se observan asas intestinales engrosadas de color rosa grisáceo o rojo púrpura mate con zonas de exudado gris blanquecino grueso o fibrosis de la serosa.

- Es común encontrar “zonas salteadas”.

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ENFERMEDAD DE CROHN

- Microscópicamente se observa edema de mucosa y submucosa con infiltrado crónico extendido a toda la pared intestinal.- Hiperemia, linfangiectasia, infiltrado mononuclear e hiperplasia linfoide.- Granulomas no caseinificantes carácterísticos con células gigantes de Langerhans.

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ENFERMEDAD DE CROHN

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ENFERMEDAD DE CROHN

Diagnóstico:-Episodios recurrentes de dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso.- Rx de abdomen con bario.- TAC abdominal.- EDI.- Ultrasonografía.- Diagnóstico diferencial con inflamación bacteriana (Salmonella y Shigella, TBC intestinal, Campylobacter, Yersinia, protozoarios, citomegalovirus), colítis ulcerosa.

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ENFERMEDAD DE CROHN

Tratamiento:-Médico: Sulfasalacina, corticosteriodes, agentes inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina), citocinas y anicitocinas (manejo actual).

- Quirúrgico: Dirigido específicamente a la complicación.

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ENFERMEDAD DE CROHN

Tratamiento:-Obstrucción: Resección del segmento de intestino afectado con anastomósis término-terminal; en caso de estenosis realizar estenoplastia tipo piloroplastia de Heineke-Mikulicz o Finney.

- Fístulas: Resección del segmento de intestino afectado y trayecto fistuloso con cierre del defecto del órgano normal.

- Perforación: Resección con enterostomía hasta control de septicemia abdominal con posterior restitución de tránsito intestinal.

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ESTENOPLASTIA CORTA

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REPARACIÓN DE LESIÓN PERFORANTE

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ENFERMEDAD DE CROHN

Tratamiento:-Hemorragia: Resección del segmento afectado con anastomosis término-terminal.- Complicaciones urológicas (obstrucción ureteral).- Enfermedad colorrectal.- Enfermedad perianal.- Enfermedad duodenal.

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PROBLEMAS DIVERSOS-Síndrome de intestino corto:

• Producido por resección intestinal masiva en un 75%.

• Longitud inadecuada para brindar apoyo nutricional.

• Se caracteriza por diarrea, déficit de líquidos y electrolítos, desnutrición.

• Puede tolerarse resección de hasta 70%, si seconserva la porción terminal del íleon y válvula ileocecal (sales biliares y vitamina B12).

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PROBLEMAS DIVERSOS-Sindrome de intestino corto:

• 1era fase: control de diarrea, reposición de líquidos y electrolítos nutrición parenteral total.

• 2da fase: adaptación intestinal a través de nutrición entérica con fórmulas poliméricas.

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PROBLEMAS DIVERSOS

- Sindrome de intestino corto:

• Cirugía: Métodos para retardar el tiempo de tránsito intestinal por medio de segmentos antiperistálticos, construcción de válvulas y esfinteres. Interposición colónica. Transplante intestinal.

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PROBLEMAS DIVERSOS

• Cirugía: Técnica de alargamiento intestinal longitudinal (según Bianchi)

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PROBLEMAS DIVERSOS

• Cirugía: Serial Transverse Enteroplasty (STEP)

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PROBLEMAS DIVERSOS

-Ulceración.

- Ingestión de cuerpos extraños: Observación, laparotomía exploradora.

- Fístulas enterocutáneas.

Fuentes

- Tratado de Patología Quirúrgica. Sabiston. McGraw Hill. 16 Edición.

-Anatomía y Técnica Quirúrgicas. Skandalakis. McGraw Hill. 2da Edición.

- Atlas de Cirugía Ginecológica. Hirsch. Marban.

-Estrategias quirúrgicas en el intestino corto. Nutrición Hospitalaria. 2007;22(Supl. 2):103-12.

- Cirugía AEC Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Parrilla. Panamericana.

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