Post on 06-Jan-2015
Patología de Hígado II
Dra. Mónika NúñezDra. Mónika Núñez
Hígado
Desórdenes inflamatoriosDesórdenes inflamatorios Incluye TB miliarIncluye TB miliar MalariaMalaria Bacteremia estafilococcicaBacteremia estafilococcica SalmonelosisSalmonelosis CandidaCandida AmebiasisAmebiasis
Hepatitis viral
Mononucleosis (Epstein Barr virus)Mononucleosis (Epstein Barr virus) Citomegalovirus: recién nacidos e imuno Citomegalovirus: recién nacidos e imuno
suprimidossuprimidos Fiebre amarilla en países tropicales.Fiebre amarilla en países tropicales. Rubéola, adenovirus, herpes, enterovirusRubéola, adenovirus, herpes, enterovirus
Hepatitis por virus A
Enfermedad autolimitadaEnfermedad autolimitada Incubación 14 - 45 días, no se cronificaIncubación 14 - 45 días, no se cronifica 0.1% van a hepatitis fulminante.0.1% van a hepatitis fulminante. Antígeno HVA alto >10 años en países Antígeno HVA alto >10 años en países
pobres.pobres. HVA 50% en USA >50 años.HVA 50% en USA >50 años.
Hepatitis A
Infección por alimentos y agua contaminada Infección por alimentos y agua contaminada (ano, mano, boca) 2-3 semanas antes y 1 (ano, mano, boca) 2-3 semanas antes y 1 semana después de ictericiasemana después de ictericia
HVA IgM aparece durante los síntomas por HVA IgM aparece durante los síntomas por lo que es marcador de fase activalo que es marcador de fase activa
HVA IgG aparece meses después y da HVA IgG aparece meses después y da inmunidad.inmunidad.
Virus por Hepatitis B
Ocasiona hepatitis aguda, hepatitis crónica Ocasiona hepatitis aguda, hepatitis crónica no progresiva, crónica progresiva que va a no progresiva, crónica progresiva que va a cirrosis o no progresiva que se asocia a cirrosis o no progresiva que se asocia a carcinoma hepatocelular.carcinoma hepatocelular.
300 millones de infectados en mundo300 millones de infectados en mundo 300 mil casos nuevos al año en USA300 mil casos nuevos al año en USA
Hepatitis B
Incubación 30-180 díasIncubación 30-180 días Se presenta en todos los fluidos en fase Se presenta en todos los fluidos en fase
aguda o crónica excepto en heces (semen, aguda o crónica excepto en heces (semen, saliva, sudor, lágrimas, leche materna, saliva, sudor, lágrimas, leche materna, sangre y derivados, diálisis, agujas sangre y derivados, diálisis, agujas (drogadictos, prestar aretes).(drogadictos, prestar aretes).
Un tercio es desconocidoUn tercio es desconocido
Hepatitis B
Asia y África infección vertical madre hijo Asia y África infección vertical madre hijo es común el neonato la carga de por vida.es común el neonato la carga de por vida.
HBV es familia hepadnavirus. El virión HBV es familia hepadnavirus. El virión maduro mide 42nm = partícula Dane que es maduro mide 42nm = partícula Dane que es la capa lipídica proteica que cubre el núcleo la capa lipídica proteica que cubre el núcleo ó core de 28 nm tiene genoma circular ó core de 28 nm tiene genoma circular DNA de 3200 nucleótidosDNA de 3200 nucleótidos
Hepatitis B core = antígeno HbcAg.Hepatitis B core = antígeno HbcAg.
Hepatitis B El sobre de glicoproteinas es el antígeno de El sobre de glicoproteinas es el antígeno de
superficie HBsAg.superficie HBsAg. En gen X hay una proteína polimerasa de En gen X hay una proteína polimerasa de
ADN tiene transcriptasa reversa y funciona ADN tiene transcriptasa reversa y funciona en la replicación vía ARN = HbeAg es un en la replicación vía ARN = HbeAg es un polipéptido idéntico al HBcAg.polipéptido idéntico al HBcAg.
Contiene un precursor de core o procore Contiene un precursor de core o procore HepadnaviridaeHepadnaviridae con ADN circular de doble con ADN circular de doble
cadena de 3200 nucléotidoscadena de 3200 nucléotidos
Hepatitis Viral B
AntigenoDe superficie
Partícula Dane
CoreHBc
HBe AgTranscriptasa
reversa
HBc AG
HBs AgAntigeno
de superfici
e
Hepatitis B 1. Exposición al virus.1. Exposición al virus. 2. Período de incubación asintomático 4-26 2. Período de incubación asintomático 4-26
semanas, promedio 6-8 semanas.semanas, promedio 6-8 semanas. 3. Enfermedad aguda: semanas o meses es 3. Enfermedad aguda: semanas o meses es
seguida por marcadores serológicos.seguida por marcadores serológicos. 4. HBsAg aparece antes de síntomas y tiene 4. HBsAg aparece antes de síntomas y tiene
pico durante la enfermedad manifiesta, pico durante la enfermedad manifiesta, declina en 3-6 mesesdeclina en 3-6 meses
Hepatitis B
5. HBeAg (HVB-DNA y DNA polimerasa) 5. HBeAg (HVB-DNA y DNA polimerasa) aparece inmediatamente después al HBsAg aparece inmediatamente después al HBsAg y son marcadores de replicación viral y son marcadores de replicación viral activa. Si continúa indica progreso a activa. Si continúa indica progreso a cronicidad de la enfermedadcronicidad de la enfermedad
6. anti HBeAg se detecta después de 6. anti HBeAg se detecta después de desaparecer el HBeAg significa que la desaparecer el HBeAg significa que la enfermedad tiene pico y empieza a decaer.enfermedad tiene pico y empieza a decaer.
Hepatitis B 7. IgM anti HBc se detecta antes síntomas después 7. IgM anti HBc se detecta antes síntomas después
de meses se reemplaza por IgG anti HBc.de meses se reemplaza por IgG anti HBc. 8. Anti HBs aumenta cuando la enfermedad aguda 8. Anti HBs aumenta cuando la enfermedad aguda
termina, se detecta pocas semanas o algunos meses termina, se detecta pocas semanas o algunos meses después de desaparecer el antigeno HBs Ag. después de desaparecer el antigeno HBs Ag.
Hepatitis B
El intervalo “período de ventana” se refiere al El intervalo “período de ventana” se refiere al tiempo en que el anti-HBc y anti HBe son los tiempo en que el anti-HBc y anti HBe son los únicos marcadores de la enfermedad.únicos marcadores de la enfermedad.
9. El anti HBs persiste en la mayoría de 9. El anti HBs persiste en la mayoría de pacientes de por vida.pacientes de por vida.
Período deventana
Hepatitis Viral B
AntigenoDe superficie
Partícula Dane
CoreHBc 24nm
HBe AgTranscriptasa
reversa
HBc AG
HBs AgAntigeno
de superfici
e
Período deventana
Infección Aguda
Enf. Subclínica
Hepatitis Aguda
Portador Asintomático
Infección Persistente
Hepatitis Crónica
60-65%
20-25%
5-10%
4%
10-33%
Recuperación
100%
99%
HepatitisFulminante
Muerte<1%
Recuperación
Cirrosis
67-90%
20-50%
Carcinoma Hepatocelular
Muerte
10%
Hepatitis B
Hepatitis por virus C
Anteriormente conocida como hepatitis Anteriormente conocida como hepatitis no A no Bno A no B
95% hepatitis post transfusión.95% hepatitis post transfusión. Descubierta en 1989Descubierta en 1989 170mil nuevos casos en USA / año.170mil nuevos casos en USA / año. Infección: transfusión sanguínea, vertical, Infección: transfusión sanguínea, vertical,
sexual. 40% desconicido.sexual. 40% desconicido.
Hepatitis C
Seroprevalencia general USA 02-0.6%Seroprevalencia general USA 02-0.6% Homosexuales 8%Homosexuales 8% Hemodiálisis 8-24%Hemodiálisis 8-24% Hemofílicos 55-85%Hemofílicos 55-85% Drogadictos iv 50-90%Drogadictos iv 50-90% Carcinoma hepatocelular y cirrosis Carcinoma hepatocelular y cirrosis
inexplicable, prevalencia de 50% HBC.inexplicable, prevalencia de 50% HBC.
Hepatitis C 50% virus C se cronifica (2% la B)50% virus C se cronifica (2% la B) Período incubación 2-26 semanas promedio Período incubación 2-26 semanas promedio
6-12 semanas.6-12 semanas. HCV RNA persiste 90% en enfermedad HCV RNA persiste 90% en enfermedad
crónicacrónica Cirrosis al momento del diagnóstico o 5-10 Cirrosis al momento del diagnóstico o 5-10
años despuésaños después Anti HCV después de la infección no Anti HCV después de la infección no
confiere inmunidad.confiere inmunidad.
Hepatitis virus D (HDV) Hepatitis delta o agente deltaHepatitis delta o agente delta Virus RNAVirus RNA Sólo infección si esta encapsulado por HBs Sólo infección si esta encapsulado por HBs
Ag. (infección depende totalmente de la Ag. (infección depende totalmente de la infección por virus B)infección por virus B)
Hepatitis D 80% van a cirrosis Hepatitis D 80% van a cirrosis Italia, Asia, África 40% HBs Ag tiene anti Italia, Asia, África 40% HBs Ag tiene anti
HDVHDV USA infrecuente 1-10% en homosexuales, USA infrecuente 1-10% en homosexuales,
hemofílicos y trabajadores en saludhemofílicos y trabajadores en salud
Hepatitis Virus E Transmisión entérica en joven y adulto Transmisión entérica en joven y adulto
joven, raro en niñosjoven, raro en niños Se da en África sub. Sariana, México, Se da en África sub. Sariana, México,
turistas.turistas. Autolimitada, no se cronifica.Autolimitada, no se cronifica. Mortalidad de 20% en mujeres embarazadasMortalidad de 20% en mujeres embarazadas
Hepatitis fulminante Insuficiencia hepática progresiva con Insuficiencia hepática progresiva con
encefalopatía hepática 2-3 semanas de encefalopatía hepática 2-3 semanas de inicio de síntomasinicio de síntomas
Si se extiende por 3 meses se llama falla Si se extiende por 3 meses se llama falla subfulminante.subfulminante.
Drogas: acetaminofén, isoniacida, Drogas: acetaminofén, isoniacida, antidepresivos (inhibidores de mono amino antidepresivos (inhibidores de mono amino oxidasa ej. Amitriptilina, halotano, oxidasa ej. Amitriptilina, halotano, metildopa, hongos de tipo amanita metildopa, hongos de tipo amanita phalloides.phalloides.
Hepatítis crónica
Definición: Inflamación continua de hígado Definición: Inflamación continua de hígado sin mejora durante seis meses. sin mejora durante seis meses.
Se relacionan con alteraciones similares a Se relacionan con alteraciones similares a las de las hepatitis agudas pero con un curso las de las hepatitis agudas pero con un curso crónicocrónico
Hepatitis crónica Histología: infiltrado inflamatorio dado por Histología: infiltrado inflamatorio dado por
linfocitos, macrófagos, ocasional células linfocitos, macrófagos, ocasional células plasmáticasplasmáticas
Necrosis en sacabocados y necrosis de Necrosis en sacabocados y necrosis de hepatocitos en la placa limitantehepatocitos en la placa limitante
Pérdida continua de hepatocitos llega a Pérdida continua de hepatocitos llega a formar septos fibrosos y regeneración de formar septos fibrosos y regeneración de hepatocitos lo cual lleva a cirrosishepatocitos lo cual lleva a cirrosis
Hepatitis aguda Histología: necrosis al azar o en células Histología: necrosis al azar o en células
aisladas o cuerpos aislados forman cuerpos aisladas o cuerpos aislados forman cuerpos de Councilman de Councilman
Necrosis en puente de Vc a Vc ó E. porta- Necrosis en puente de Vc a Vc ó E. porta- E. porta ó Vc.E. porta ó Vc.
Balonamiento de hepatocitosBalonamiento de hepatocitos Infiltrado inflamatorio mixto en espacio Infiltrado inflamatorio mixto en espacio
portaporta
Comparación entre Hepatitis Aguda vs Crónica
Etiología de Hepatitis Crónica
Virus de hepatitis B y CVirus de hepatitis B y C AutoinmunidadAutoinmunidad FármacosFármacos Enfermedad de WilsonEnfermedad de Wilson
Infección Aguda
Enf. Subclínica
Hepatitis Aguda
Portador Asintomático
Infección Persistente
Hepatitis Crónica
60-65%
20-25%
5-10%
4%
10-33%
Recuperación
100%
99%
HepatitisFulminante
Muerte<1%
Recuperación
Cirrosis
67-90%
20-50%
Carcinoma Hepatocelular
Muerte
10%
Hepatitis B
Hepatitis Crónica
Ag. Core VHB
Hepatitis Crónica
Hepatitis Crónica
Síndromes Clínicos
Estado de Portador: sin enfermedad aparente o con Estado de Portador: sin enfermedad aparente o con hepatitis crónica subclínicahepatitis crónica subclínica
Infección asintomática: sólo evidencia serológicaInfección asintomática: sólo evidencia serológica Hepatitis aguda: anictérico o ictéricaHepatitis aguda: anictérico o ictérica Hepatitis crónica: con o sin evolución a cirrosisHepatitis crónica: con o sin evolución a cirrosis Hepatitis fulminante: necrosis hepática submasiva Hepatitis fulminante: necrosis hepática submasiva
o masivao masiva
Enfermedad de Wilson(Degeneración Hepatolenticular) Alteración autosómica recesiva del metabolismo Alteración autosómica recesiva del metabolismo
del cobredel cobre Concentraciones tóxicas de cobre en hígado Concentraciones tóxicas de cobre en hígado
cerebro y ojocerebro y ojo Mutación del gen de una ATP asa transportadora Mutación del gen de una ATP asa transportadora
de cobre localizado en cromosoma 13de cobre localizado en cromosoma 13 Incidencia mundial 1 por 100.000Incidencia mundial 1 por 100.000 Incidencia en Costa Rica 4.5 por 100.000Incidencia en Costa Rica 4.5 por 100.000
Fisiología del Cobre
1.1. Absorción del cobre en primer porción del Absorción del cobre en primer porción del yeyunoyeyuno
2.2. Transporte del cobre en plasma formando Transporte del cobre en plasma formando complejo con albúminacomplejo con albúmina
3.3. Captación hepatocelular con incorporación a Captación hepatocelular con incorporación a globulina-alfa para formar ceruloplasminaglobulina-alfa para formar ceruloplasmina
4.4. Secreción de ceruloplasmina en plasmaSecreción de ceruloplasmina en plasma5.5. Captación hepática de ceruloplasmina Captación hepática de ceruloplasmina
envejecida seguida por destrucción lisosomal y envejecida seguida por destrucción lisosomal y secreción del cobre libre en bilissecreción del cobre libre en bilis
E. Wilson: Diagnóstico
Niveles séricos de ceruloplasminaNiveles séricos de ceruloplasmina Niveles de cobre urinarioNiveles de cobre urinario Determinación de cobre en tejido como Determinación de cobre en tejido como
biopsio hepáticabiopsio hepática Tratamiento con quelantes del cobre Tratamiento con quelantes del cobre
permiten una vida normalpermiten una vida normal Importante el diagnóstico tempranoImportante el diagnóstico temprano
Hepatopatía Alcohólica
Alcohol es una hepatotoxina y el daño Alcohol es una hepatotoxina y el daño hepático se relaciona con el consumo diario hepático se relaciona con el consumo diario o frecuenteo frecuente
Riesgo reducido de hepatopatíaRiesgo reducido de hepatopatía• 50-60 g por día en hombres50-60 g por día en hombres• 30-40 g por día en mujeres30-40 g por día en mujeres
Principal causa de cirrosis en Costa RicaPrincipal causa de cirrosis en Costa Rica
Hepatitis Alcohólica Consumo diario de más de 100 g de Consumo diario de más de 100 g de
alcohol: 5 tragos de whisky, cinco botellas alcohol: 5 tragos de whisky, cinco botellas de cerveza o una botella de vinode cerveza o una botella de vino
Hepatitis alcohólica aparece después de 3 Hepatitis alcohólica aparece después de 3 a 5 años de ingesta sostenida, pero sólo a 5 años de ingesta sostenida, pero sólo aparece en el 35% de los alcohólicos aparece en el 35% de los alcohólicos crónicoscrónicos
Solo 1/3 evolucionan a cirrosisSolo 1/3 evolucionan a cirrosis
Hepatitis Alcohólica
Las mujeres están en mayor riesgo de hacer Las mujeres están en mayor riesgo de hacer hepatitishepatitis
Cantidades más pequeñas y un periodo de abuso Cantidades más pequeñas y un periodo de abuso más cortomás corto
NAD
ADH
NADH
ETANOL
NADPH
O2
H20
NADP
MEOS
ACETALDEHIDORETÍCULO ENDOPLÁSMICO TRIGLICÉRIDOS HIGADO
GRASO
HIPERLIPIDEMIAACETATO
H+
O2
Cadena Tpte e-
H20
AcidosGrasos
Mitocondria
CicloAc Cítrico
CO2H
-glicerofosfato
Hepatopatía Alcohólica
Hígado grasoHígado graso Hepatitis alcohólicaHepatitis alcohólica Fibrosis hepáticaFibrosis hepática CirrosisCirrosis
Enfermedad Hepática por Alcohol
Hígado Graso
Después de una dosis de alcohol se Después de una dosis de alcohol se producen cambios grasos derivados de producen cambios grasos derivados de depósitos grasosdepósitos grasos
En ingestión crónica son de origen dietéticoEn ingestión crónica son de origen dietético Aumenta retículo endoplásmicoAumenta retículo endoplásmico
Efectos Acumulativos sobre Metabolismo Lipídico de Hepatocitos
Acumulación de ac. grasos porque cambios Acumulación de ac. grasos porque cambios redox del NADH:NAD inhiben oxidación redox del NADH:NAD inhiben oxidación por vía del ciclo ac. cítricopor vía del ciclo ac. cítrico
Aumento de Aumento de -glicerofosfato que lleva a -glicerofosfato que lleva a atrapamiento de ác. grasosatrapamiento de ác. grasos
Se acumulan ésteres de colesterolSe acumulan ésteres de colesterol
Hígado Graso
Hígado Graso
Morfología de Hepatitis Alcohólica
Sobre un hígado graso se sobrepone Sobre un hígado graso se sobrepone tumefacción de hepatocitos y necrosis tumefacción de hepatocitos y necrosis hepatocelularhepatocelular
Hay concomitante una reacción Hay concomitante una reacción inflamatoria por inflamatoria por neutrófilosneutrófilos
La hepatitis se desarrolla alrededor de las La hepatitis se desarrolla alrededor de las venas hepáticas terminalesvenas hepáticas terminales
Cuerpos Hialinos de Mallory
Representan acumulación de filamentos Representan acumulación de filamentos intermedios (prequeratina) en células intermedios (prequeratina) en células dañadasdañadas
Secundarios al efectos del acetaldehido Secundarios al efectos del acetaldehido sobre los filamentos intermediossobre los filamentos intermedios
Causa desorganización del citoesqueletoCausa desorganización del citoesqueleto
Hepatitis Alcohólica
Cuerpos Hialinos de Mallory
Fibrosis y Cirrosis por Alcohol
La fibrosis aparece tempranamenteLa fibrosis aparece tempranamente Se dispone alrededor de hepatocitos y se Se dispone alrededor de hepatocitos y se
forman tabiques fibrososforman tabiques fibrosos Hepatitis alcohólica continua origina Hepatitis alcohólica continua origina
fibrosis y cicatrización progresivasfibrosis y cicatrización progresivas Tabiques fibrosos se extienden y forman Tabiques fibrosos se extienden y forman
enlaces entre áreas perivenulares contiguas enlaces entre áreas perivenulares contiguas y con espacios portay con espacios porta
Cirrosis por Alcohol
Carcinoma Hepatocelular
Factores predisponentes:Factores predisponentes: CirrosisCirrosis Portador crónica de virus de hepatitis BPortador crónica de virus de hepatitis B
Variabilidad geográficaVariabilidad geográfica Sétima causa de muerte por tumores en Sétima causa de muerte por tumores en
Costa RicaCosta Rica
Epidemiología
3-7 casos por 100.000 en Norte y Sudamérica3-7 casos por 100.000 en Norte y Sudamérica Europa y Mediterráneo 20 casos por 100.000Europa y Mediterráneo 20 casos por 100.000 Taiwan, Mozambique y Sureste de China 150 Taiwan, Mozambique y Sureste de China 150
por 100.000por 100.000 Alta incidencia de portadores de VHB por Alta incidencia de portadores de VHB por
transmisión verticaltransmisión vertical 200 veces más riesgo para carcinoma 200 veces más riesgo para carcinoma
hepático en edad adultahepático en edad adulta
Distribución de Carcinoma Hepatocelular
Incidencia de Cáncer de Hígado 1979-1983
Cantón Tasa / 100,000 habDota 7.88San Ramón 6.81Valverde Vega 5.63Talamanca 5.33Tilarán 4.01Palmares 3.41Moravia 3.39Sta Ana 3.37Mora 3.20Curridabat 3.04Sn Rafael Hered 3.02Cartago Centro 3.01Oreamuno 2.80Esparza 2.75Pérez Zeledón 2.64Montes de Oro 2.42
Mortalidad por los Cánceres Más Frecuentes en Costa Rica
Tasas Ajustadas de Cáncer de Hígado en Costa Rica
HombresHombres9.2 por 100,000 habitantes9.2 por 100,000 habitantes
MujeresMujeres2.3 por 100,000 habitantes2.3 por 100,000 habitantes
Causas
ADN del Virus de Hepatitis B está integrado en el ADN del Virus de Hepatitis B está integrado en el genoma celular de CHCgenoma celular de CHC Integración induce inestabilidad genómicaIntegración induce inestabilidad genómica
Ingestión de Aflatoxinas crónicaIngestión de Aflatoxinas crónica Induce mutaciones del gen p53Induce mutaciones del gen p53
Enfermedad hepática crónicaEnfermedad hepática crónica Cirrosis por aumento de la división celular aún Cirrosis por aumento de la división celular aún
en pacientes VHB y VHC Negativoen pacientes VHB y VHC Negativo
Carcinoma Hepatocelular
Carcinoma Hepatocelular
Carcinoma Hepatocelular
TAC Carcinoma Hepatocelular
Carcinoma Hepacelular
Carcinoma Hepatocelular
Carcinoma Hepatocelular
La mayoría son asintomáticosLa mayoría son asintomáticos Hepatomegalia e IctericiaHepatomegalia e Ictericia Niveles altos de alfa-fetoproteina sérica en 60 – 70 Niveles altos de alfa-fetoproteina sérica en 60 – 70
%% Pronóstico muy malo, con supervivencia de menos Pronóstico muy malo, con supervivencia de menos
de 6 meses en la mayoría de los casos post de 6 meses en la mayoría de los casos post diagnósticodiagnóstico Caquexia, sangrado gastrointestinal o por Caquexia, sangrado gastrointestinal o por
várices esofágicas, ruptura del tumorvárices esofágicas, ruptura del tumor