PCRE SIN RADIACIONES

EN EL EMBARAZO

Dr. Miguel Chávez Rossell

Médico Gastroenterólogo

Hospital Arzobispo Loayza

INTRODUCCIÓN

• El embarazo es un factor de riesgo para los

cálculos biliares.

• Factores anatomofuncionales y bioquímicos-

hormonales, aumentando la presencia de

bilis litógena y la atonía vesical.

• Hasta un 12% de las gestaciones

desarrollaran síntomas como colangitis y

pancreatitis de graves consecuencias, tanto

para el feto como la madre.

Tradicionalmente, en

estas

circunstancias, el

tratamiento de las

complicaciones

litiásicas biliares ha

sido conservador,

pues la Cirugía

puede asociarse a

complicaciones

como el parto a

pretérmino y el

aborto espontáneo

Desde la introducción de

la PCRE como técnica

mínimamente invasiva, es

considerada el tratamiento

de elección para la litiasis

del colédoco.

También se ha utilizado

en la coledocolitiasis

sintomática en

embarazadas.

PCRE EN LA GESTACION

Riesgos derivados del procedimiento

endoscópico por sí mismo en una mujer

embarazada.

Tiempo del examen y la posición del paciente.

Sedación

Los riesgos que la exposición a la radiación

puede plantear en el feto.

FLUOROSCOPIA DOSIS EFECTIVA MEDIA de 3-6 mSv en ERCP dx y 12- 20 mSv para ERCP

TERAPEUTICA. Fluoroscopia es 70% en ERCP Dx y 90% en ERCP Tx

ERCP Tx esta asociada con exposición significativamente mas alta que en la

ERCP Dx.

El tiempo de la fluoroscopia es el principal determinante de la exposicion.

Los factores que tienen un impacto sobre el tiempo de la Fluoroscopia

incluyen la edad del paciente, el diagnostico, la experiencia del

Endoscopista y la naturaleza del procedimiento.

¿Como reducir las radiaciones en

Gastroenterología?

1. Estudio justificado: impacto benefico sobre el manejo del paciente

2. Dosis de radiación mas baja posible

3. Escoger una prueba alternativa sin radiaciones, cuando sea factible

PELIGROS DE LAS RADIACIONES

Efectos dependientes de

las dosis: efectos

determinísticos o

previsibles y entre ellos

están: Muerte fetal,

retardo del crecimiento

intrauterino y

malformaciones

congénitas como

microcefalia asociada a

retardo mental y

convulsiones.

PELIGROS DE LAS RADIACIONES

Los efectos estocásticos

o no previsibles son los

que no dependen

de las dosis de

radiación, siendo el

cáncer infantil el principal

peligro.

Es muy difícil determinar

las dosis de radiación

seguras durante la CPRE

en gestantes

La carcinogénesis puede ocurrir

muchos años despues de la

exposición. Para el cáncer inducido

el periodo de latencia es de años. La

leucemia tiene el periodo de latencia

mas corto (5-15 años) y para los

tumores solidos es mayor (10 a 60

años)

REPORTE DE CASOS

• En nuestro medio no hay reportes

sobre la realización de la PCRE durante

la gestación, menos aún sobre la

técnica modificada sin el uso del

fluoroscopio, con cero radiaciones,

por lo que reportamos los 5 primeros

casos en nuestro país.

Tabla 1 Caracteristicas de las gestantes sometidas a CPRE sin radiación

Paciente Edad Trimestre Indicación Endoscopía Técnica

1 31 2 colangitis Ampolla Pre corte

protruída

2 26 2 pancreatitis poro Aspiración

Aguda normal biliar

3 37 1 colangitis poro Aspiración

“transitado” biliar

4 21 1 pancreatitis poro Aspiración

Aguda “transitado” biliar

5 40 1 pancreatitis Ampolla Pre corte

Aguda protruída

COMPLICACIONES

• No se presentaron complicaciones.

¿Por qué no hubieron complicaciones?

CASOS CON INDICACION PRECISA

“Ley de Murphy aplicada a la

Gastroenterología”: Paciente sin indicación

es igual a paciente con complicación

MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN

LA GESTACION

Datos limitados o insuficientes para optar por

la mejor conducta en la paciente gestante con

complicaciones derivadas de la

coledocolitiasis.

Othman et al comparó los resultados del

tratamiento médico conservador versus las

intervenciones endoscópicas y quirúrgicas en

el manejo de las complicaciones relacionadas

a la litiasis biliar durante el embarazo

MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN

LA GESTACION

El tratamiento conservador está asociado

con síntomas biliares recurrentes,

frecuentes visitas a los servicios de

emergencia y mayores números de

hospitalizaciones.

La cesárea fue más común en los

pacientes tratados conservadoramente.

RM Y LA GESTACION

• La RM no tiene efectos deletéreos conocidos sobre el

feto y la Sociedad de Imágenes en Resonancia

Magnética ha recomendado el uso de la RM en

embarazadas para evitar la exposición a las radiaciones

ionizantes.

• Oto y colaboradores reportan la utilidad de este método

de imágenes en los cuadros de ictericia obstructiva

durante el embarazo para definir la conducta terapéutica

adecuada ya sea médica, endoscópica o quirúrgica.

RM Y LA GESTACION

Polydorou uso la

colangiopancreatografia

por resonancia

magnética para

confirmar la presencia

de cálculos, su tamaño y

numero previa a la

PCRE sin radiaciones en

su serie de 7 gestantes

con pancreatitis biliar

PCRE EN LA GESTACION

Se ha descrito previamente la realización de la

PCRE en gestantes con una protección

abdominal con mandil de plomo, para minimizar la

exposición a la radiación.

Daño fetal por la radiación está relacionado al

momento del embarazo y a las dosis de radiación.

Asistencia de un ginecólogo que monitoriza a la

gestante y al feto.

Un radiofísico que controla la cantidad de

radiaciones.

PCRE SIN RADIACIONES

Técnicas de

canulación con guía,

confirmada con la

aspiración de la bilis

y o la visualización

de la bilis alrededor

de la guía después

de su ingreso en la

vía biliar principal.

• PCRE en dos

etapas: Colocación

de una endoprotesis

(stent) temporal, y

luego del parto,

realizan la PCRE

definitiva y extraen

los cálculos.

• prótesis pancreática,

• ecoendoscopio

• coledocoscopio

Utilidad en la

evaluación de dos

gestantes previa a la

PCRE.

La ultrasonografia

endoscópica ha

demostrado reducir

intervenciones

innecesarias en

pacientes con baja o

moderada

probabilidad de

coledocolitiasis.

PCRE guiada por material de contraste de realce ecográfico (Sonovue

4.8 ml por cateter PCRE), evitando la fluoroscopia o la RM.

Las técnicas para

minimizar o, mejor

aún, eliminar el uso

de la fluoroscopia,

deberían ser usadas

cuando sea posible.

CONCLUSIONES

• La CPRE es segura y

efectiva durante el

embarazo.

• Se han descrito

diferentes técnicas de

CPRE sin fluoroscopía,

sin haberse reportado

fallas en la extracción

de los cálculos