PEDIATRÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

Dra. Ana Benito HerrerosCS TACO

PEDIATRÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

““Es la utilización consciente, explícita y Es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia (pruebas) juiciosa de la mejor evidencia (pruebas) científica clínica disponible para tomar científica clínica disponible para tomar

decisiones sobre el cuidado de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales”pacientes individuales”

Sacket et al, BMJ 1996;312:71-2

Nuestros conocimientos se Nuestros conocimientos se deteriorandeterioran

- Nuestros conocimientos se deterioran rápidamenteNuestros conocimientos se deterioran rápidamente

- Semivida (5 – 10 años)Semivida (5 – 10 años)

- Nuestros recursos de búsqueda son imperfectosNuestros recursos de búsqueda son imperfectos

Libros Libros

Retraso en incorporar y retirar recomendacionesRetraso en incorporar y retirar recomendaciones

Revistas científicasRevistas científicas

Volumen / Errores metodológicos / LagunasVolumen / Errores metodológicos / Lagunas

Opinión de colegas (¡expertos!)Opinión de colegas (¡expertos!)

•La MBE es un método de trabajo que puede ser practicado por cualquier profesional sanitario que lo desee.

•Su principal objetivo es alcanzar un nivel adecuado de actualización de nuestros conocimientos.

•La MBE requiere un conjunto mínimo de habilidades que no es difícil adquirir.

•La MBE no es una secta, no es un tema reservado a estadísticos, metodólogos y otros “seres extraños”.

NO ES MÁS QUE UNA SIMPLE METODOLOGÍA DE TRABAJO

Pasos de la MBE1- Formulación de una duda que surge durante la consulta en forma de pregunta clínica.

2- Realización de una búsqueda bibliográfica para encontrar algún artículo o artículos que puedan responderla.

3- Valoración crítica del artículo o artículos recuperados (análisis de la validez y de la relevancia clínica de sus resultados).

4- Aplicación de los resultados de los estudios válidos y útiles al paciente en que surgió la pregunta.

5-Evaluación de la eficacia de los pasos 1-4 para mejorar la próxima vez

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•REVISIONES SISTEMÁTICAS.

•META-ANÁLISIS.

•ECCs

•Estudios de cohortes.•Estudios transversales. •Estudios de series de casos / Informe de casos

•Opinión de expertos

•Sinopsis de Evidencias temáticas•Valoración critica de artículos individuales

Caso clínico

• Niña de 11 días que acude a revisión programada, para apertura de Hª.

• En ella consta la apreciación de dilatación pielocalicial prenatal y la solicitud de ecografía de control en el servicio de neonatología, pero que por alguna razón no se realizó.

• No constan mas datos

Primer paso:

formulación de una pregunta clínica

Pregunta clínica

• en RN , con diagnóstico de dilatación pielocalicial prenatal

• ¿Cuándo es mas conveniente el control ecográfico?

• ¿para que? Diagnostico de malformaciones renales (obstrucción , RVU…) que conlleven daño renal permanente.

Construcción de una pregunta clínica estructurada

P I C Or

Paciente o problema de

interés

Intervención de interés

Intervención de comparación

Resultado de interés

RN con ectasia piélica prenatal

Realización de ecografías

seguimiento

Número y tiempo de ecografías

¿otras pruebas?¿nada?

Diagnostico de malformaciones

que precisen intervención

Construcción de una pregunta clínica estructurada; formulación de la

pregunta

En RN con diagnóstico de ectasia piélica ¿es preciso el control neonatal con ecografía de

forma precoz? ¿son necesarias otras valoraciones?

1. No tengas miedo de reconocer lo que no sabes.

2. Transforma las necesidades de información en una pregunta bien planteada

3. Divídela en sus componentes4. Construye una pregunta bien

estructurada

En resumen…

Pasos de la MBE1- Formulación de una duda que surge durante la consulta en forma de pregunta clínica.

2- Realización de una búsqueda bibliográfica para encontrar algún artículo o artículos que puedan responderla.

3- Valoración crítica del artículo o artículos recuperados (análisis de la validez y de la relevancia clínica de sus resultados).

4- Aplicación de los resultados de los estudios válidos y útiles al paciente en que surgió la pregunta.

5-Evaluación de la eficacia de los pasos 1-4 para mejorar la próxima vez

BUSQUEDAS BIBLIOGRÁFICAS

¿Dónde BUSCAMOS LA INFORMACIÓN?

Tipos de fuentes de información

• Primarias– Hemos de hacer la valoración crítica

• Conocimientos• Tiempo

• Secundarias– Alguien ha hecho la valoración crítica

por nosotros

Artículos originales de cualquier tipo: ECA, casos-

controles,…

Publicaciones de art. valorados criticamente, RS, GPC,…

Bases de datos (BD) y otros recursos de MBE: ¿qué son?

•BD que contienen información médica “filtrada”.

•La información de estos recursos ha sido sometida a unriguroso filtro de valoración crítica (VC).

•Cuando se hace VC, se valora: •1º) la calidad (validez) del diseño del estudio. Si este diseño es adecuado (cumple con unos criterios explícitos de validez), se valora: •2º) la relevancia clínica de sus resultados (su aplicabilidad a la práctica clínica diaria)

•Estos dos filtros en serie pueden rechazar hasta el 98% de la literatura médica publicada.

Las Bases Datos secundarias:

-Ofrecen información de mayor calidad.

-La búsqueda bibliográfica es más simple.

- Por ello son el primer recurso a utilizar a la hora de intentar responder una pregunta clínica.

Orden de validación de las fuentes de información

1. Colaboración Cochrane Biblioteca Cochrane Plus

2. Otras fuentes de publicaciones secundarias TRIP Database Excelencia Clínica Guíasalud

3. Bases de datos tradicionales Medline (PubMed) Embase

4. Consulta a expertos5. Libros6. Internet

TRIP Database• Es un metabuscador de

publicaciones secundarias• Busca simultáneamente en

decenas de bases de datos• De interés para nosotros:

recuperación de GPC, resúmenes basados en la evidencia y revisiones sistemáticas

• BACKGROUND: Renal pelvis dilatation (RPD) occurs in 1% of fetuses. Severe RPD (>15 mm) is frequently associated with urinary tract pathology. For the majority with mild (5 to 9 mm) to moderate (10 to 15 mm) RPD, however, there is uncertainty about the risk of abnormalities and how much postnatal investigation is required.

• Study design: Systematic review of cohort studies of fetuses with RPD < or = 15 mm and metaregression to estimate risks of postnatal RPD, obstruction, and VUR.

• RESULTS: Of 506 potentially relevant papers, 18 met the inclusion criteria

• MATERIALS AND METHODS: Maximum fetal renal pelvic dilatation was prospectively measured at a single center between 1990 and 2003. Dilatation 4 mm or greater at less than 33 weeks of gestation, or 7 mm or greater at more than 33 weeks was the threshold for inclusion in the study. Postnatal evaluation included ultrasound and voiding cystourethrogram. Postnatal data included vesicoureteral reflux incidence and grade, and caliceal and ureteral dilatation on ultrasound.

Excelencia clínica

Es el TRIP Database español

Mis conclusiones

• No existe actualmente una opinión unánime del mejor seguimiento para los niños y niñas diagnosticados de dilatación de la pelvis renal en la época prenatal, sobretodo en los casos leves y moderados

Mis conclusiones

• Es importante valorar de forma diferente la dilatación en base a – EG en la que se presentó, siendo mas

grave cuanto mas precoz.– Valoración

• Leve (de 5 a 9 mm)• Moderada (10 a 15 mm)• Grave (superior a 15mm) Sens 73% especif

82% para diagnostico de hidronefrosis)

Mis conclusiones

• Se debe realizar una nueva ecografía posnatal, ya que un porcentaje desaparecen.

• No está indicado hacer CUMS u otra prueba en los leves y moderados (y probablemente en ningún caso)

• Parece prudente sospechar ITU con pequeños síntomas

• Parece prudente realizar otra alrededor del año de vida, o antes si hay ITU.

EMBASE.comEMBASE.com

• EMBASE.com indiza más de 7000 revistas (en biomedicnia: incluye todas las EMBASE.com indiza más de 7000 revistas (en biomedicnia: incluye todas las de de MEDLINE y unas 1800, generalmente no cubiertas bien por MEDLINE y unas 1800, generalmente no cubiertas bien por MEDLINEMEDLINE) de > 70 paises. Se trat de una BD com mas de 20 milliones de ) de > 70 paises. Se trat de una BD com mas de 20 milliones de documentos (referencias y abstracts). Los contenidos médicos de MEDLINE documentos (referencias y abstracts). Los contenidos médicos de MEDLINE suponen un 40 % de los presentes en EMBASE.suponen un 40 % de los presentes en EMBASE.

Permite acceso a los artículos a texto completo. Actualización semanal. Cobertura Permite acceso a los artículos a texto completo. Actualización semanal. Cobertura temporal : >1974 (Medline >1966)temporal : >1974 (Medline >1966)

• La mejor cobertura sobre farmacología ( investigación farmaéutica, nombre comerciales La mejor cobertura sobre farmacología ( investigación farmaéutica, nombre comerciales de productos farmacéuticos, BD de fármacos).de productos farmacéuticos, BD de fármacos).

• Se la considerá el equivalente europeo de PubMed/MEDLINE (sede en Europa / cobertura Se la considerá el equivalente europeo de PubMed/MEDLINE (sede en Europa / cobertura preferente de revistas de Europa y Asia). preferente de revistas de Europa y Asia). DIFERENCIA IMPORTANTEDIFERENCIA IMPORTANTE: no acceso libre y : no acceso libre y gratuito (Entidad privada / no pertenece a la administración pública como PubMED / gratuito (Entidad privada / no pertenece a la administración pública como PubMED / MEDLINE)MEDLINE)

• Permite aplicar filtro para fuentes MBE (RS / RS de la Cochrane / Metaanálisis…)Permite aplicar filtro para fuentes MBE (RS / RS de la Cochrane / Metaanálisis…)

• LAS REVISTAS IMPORTANTES PEDIÁTRICAS (incluidas las LAS REVISTAS IMPORTANTES PEDIÁTRICAS (incluidas las europeas) están todas indizadas en MEDLINE.europeas) están todas indizadas en MEDLINE.

Muchas gracias por la atención