DIARREA EN PEDIATRÍADIARREA EN PEDIATRÍA

Dr. Jerónimo Sánchez Medina

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DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA OMSOMS

• Países en vías de desarrollo:• 1300 millones de episodios al año en

menores de 5 años.• 4 millones de muertes (50-70%

relacionados con deshidratación)• Desnutrición secundaria… más episodios

de diarrea, más intensos y graves.• Ausentismo escolar y laboral (padres)

Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK

Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.

DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA OMSOMS

• 2.2 episodios de diarrea por año en menores de 5 años

• En México: • Mortalidad 26,606 en 1983, en 1993 6,748

muertes de menores de 5 años, en área rural 69.4%, no derechohabientes 64.5%, con atención médica previa 71.3%y en el hogar 62.5%.

Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK

Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.

EN MEXICO

• Dentro de las primeras cinco causas de morbilidad y mortalidad infantil

• Reducción del 84% de 1990 a 2002 debido a medidas de saneamiento

• Tasa de Mortalidad 2003: 1.7 en Nuevo León y de 14.4 en Chiapas.

¿Qué es Diarrea?¿Qué es Diarrea?

DIARREA EN PEDIATRIA

• Aumento de volumen • Disminución en consistencia• Aumento en frecuencia• OMS:• Disminución en consistencia, líquidas,

más de 3 en 24 horas

¿Cómo saber si el paciente tiene diarrea?

DIARREA EN PEDIATRIA

• AGUDA:• Inicio abrupto• Menos de 14 días• Principalmente infecciosa

DIARREA EN PEDIATRIA

• PERSISTENTE:• Más de 14 días• Principal causa: asociada a antibióticos• CRÓNICA:• Más de 30 días

DIARREA EN PEDIATRIA

DIARREA EN PEDIATRIA

DIARREA VIRAL

• Principal: ROTAVIRUS• Otros: Adenovirus entéricos, Calicivirus

(Norwalk)• Diarrea osmótica• Disminución de enzimas de borde en cepillo• Aumento de osmolaridad intraluminal• Diarrea secretora• Células de criptas migran de 24 a 72 horas

ROTAVIRUSROTAVIRUS

• Rotavirus: del latín “rota”= RUEDA

• Descubierto EN 1973: Dra. Ruth Bishop en biopsias de duodeno de un niñoaustraliano con “diarrea no-bacteriana”.

Manual de Vacunas de Latinoamérica. OPS. Asociación Panamericana de Infectología. Ed. 2005. p.p.295-303.

ROTAVIRUSROTAVIRUS

• RNA virus• Familia Reoviridae• Cápside con 3 capas concéntricas• La capa más externa presenta:• VP4 (viral protein 4) o Proteína P• VP7 (viral protein 7) o Proteína G• Ambas definen el serotipo del rotavirus

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.

ROTAVIRUSROTAVIRUS

• Los serotipos se identifican por la proteína G (ej. P1A G1 = G1)

• A la edad de 5 años prácticamente todos los niños habrán sido infectados alguna vez por rotavirus

• Incubación 1 a 3 días• Vómito diarrea 7 a 10 días

fiebre• Transmisión fecal oral: persona-persona,

fomites

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.

ROTAVIRUSROTAVIRUS

• Presentación estacional• También tiene presentación

nosocomial• Se encuentran altas concentraciones

de virus en las evacuaciones (1012 virus vivos / g)

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.

ROTAVIRUSROTAVIRUS

Parashar et al,Parashar et al, Rotavirus. Rotavirus. Emerg Infect Dis Emerg Infect Dis. CDC.. CDC. 1998 4(4) 561–570 1998 4(4) 561–570

DISTRIBUCIÓN DE SEROTIPOS DE ROTAVIRUSDISTRIBUCIÓN DE SEROTIPOS DE ROTAVIRUS -2,748 cepas--2,748 cepas-

(Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, EUA)(Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, EUA)

53%53%

11%11%

5%5%

14%14%

3%3%

14%14%

G1P[8]G1P[8] G2P[4]G2P[4] G3P[8]G3P[8] G4P[8]G4P[8] MezclaMezcla Otros**Otros**** Incluye cepas que no fueron tipificables** Incluye cepas que no fueron tipificables

2,748 MUESTRAS2,748 MUESTRAS

ROTAVIRUSROTAVIRUS

PRINCIPALES SEROTIPOS PRINCIPALES SEROTIPOS < 5 años en EUA (1996-1999)< 5 años en EUA (1996-1999)

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.

Rotavirus Rotavirus en Latinoaméricaen Latinoamérica

• Principal causa de gastroenteritis en menores de 5 años

• 75,000 hospitalizaciones / año• 15,000 muertes / año

Pan American Health Organization, Family and Community Health Area, Immunization Unit. Regional Meeting on the Implementation of Rotavirus Epidemiological Surveillance: generating information for decision-making. Washington, D.C.: PAHO.Rev Panam Salud

Publica/Pan Am J Public Health 15(1), 2004

México México mortalidad anual 1990 a 2002mortalidad anual 1990 a 2002

Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.

México México morbilidad anual 1990 a 2002morbilidad anual 1990 a 2002

Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.

ROTAVIRUS ROTAVIRUS en Méxicoen México

• La Enfermedad Diarreica Aguda es la 4a causa de muerte en < 5 años.

• Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda en 2002:19.7/100,000 en < 5 años19.7/100,000 en < 5 años *

• 2,077 niños < 5 años mueren por Enfermedad Diarreica Aguda grave.

• Rotavirus 40%: 831 muertes en niños < 5 años.

Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.

ROTAVIRUS ROTAVIRUS en Méxicoen México

• Rotavirus predomina en invierno.Rotavirus predomina en invierno.

• La mortalidad por Enfermedad Diarreica La mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda es más alta en invierno que en Aguda es más alta en invierno que en verano.verano.

• Las medidas de higiene y de hidratación oral Las medidas de higiene y de hidratación oral no han logrado abatir la mortalidad por no han logrado abatir la mortalidad por diarrea en invierno en menores de 5 años.diarrea en invierno en menores de 5 años.

• Grupo A es predominante: G1 50%, G3 28%, Grupo A es predominante: G1 50%, G3 28%, G2 12%, No G1-G4 10%.G2 12%, No G1-G4 10%.

Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.

Glass, et al. Rotavirus vaccines, current prospects and future challenges. Lancet 2006. 368, 323-332

ROTAVIRUS ROTAVIRUS mortalidad a nivel mortalidad a nivel mundial en menores de 5 añosmundial en menores de 5 años

1 de cada 400 a 1 1 de cada 400 a 1 de cada 1600de cada 1600

ROTAVIRUS ROTAVIRUS diagnósticodiagnóstico

• Detección de Ag por ELISA. Barato, fácil de realizar, rápido, sensibilidad hasta 90%

• Otras opciones NO de rutina: cultivo viral, PCR, microscopía electrónica, Ag en suero

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.

DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA

• BACTERIANABACTERIANAB) Enterotoxinas: Vibrio cholerae 01,

Escherichia coli enterotoxigénica. estimulan adenil ciclasa aumentando secreción intestinal de agua, Na y Cl.

D) Enteroinvasión: Escherichia coli enterohemorrágica.Disolución de mucosa y borde en cepillo

DIARREA AGUDA EN PEDIATRIAETIOPATOGENIA

A) Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa: Shigella dysenteriae.Asociación a disentería, traslocación bacteriana, sepsis, crisis convulsivas hasta coma. Produce entero y neurotoxina.

DIARREA AGUDA EN PEDIATRIAETIOPATOGENIA

• PARASITARIAPARASITARIA• Disentería: Entamoeba histolytica• Diarrea Prolongada: Giardia lamblia• Mecanismo patogénico:• Enteroinvasión: Entamoeba histolytica• Enteroadhesión + malaabsorción y

deterioro nutricional: Giardia lamblia

DIARREA BACTERIANA

• Escherichia coli: enterobacteria. 6 grupos eneteropatogénicos principales

2. Enterotoxigénica3. Enteroinvasiva4. Enterohemorrágica5. Enteroagregativa6. Enteropatógena7. Difusamente adherente

E. coli

• En países en vías de desarrollo se presentan 2 a 3eventos de diarrea por E. coli enterotoxigénica por año en menores de dos años.

• Fuente de transmisión: principalmente alimentos

• Puede ser disentería (enteroadhesiva o enterohemorrágica)

Salmonella

• Se conocen más de 200 serotipos• Agentes invasores (disentería)• Producen fiebre tifoidea, enterocolitis

aguda con diarrea y disentería, sepsis, intoxicación alimentaria, abscesos y estado de portador crónico

Shigella

• 4 especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei.

• Invasores del colon, reacción inflamatoria característica

• Produce proteína neurotóxica, citotóxica y enterotóxica

• Cuadro clínico: evacuaciones líquidas autolimitadas, hasta disentería grave con alteraciones neurológicas.

OTRAS BACTERIAS

• Yersinia• Vibrio cholerae• Clostridium difficile• Campylobacter• Entre otros…

DIARREA POR PARÁSITOS

• Entamoeba histolytica: es la única especie que produce diarrea en el humano

• Asintomática o disentería con períodos de estreñimiento

• Aguda o crónica• Complicaciones intestinales y extra

intestinales

DIARREA POR PARÁSITOS

• Giardia lamblia: el más comunmente aislado a nivel mundial

• Diarrea del viajero• 2 a 6% en episodios en niños mexicanos• Asintomática• Diarrea aguda, esteatorrea, distensión

abdominal

OTROS PARÁSITOS

• Cryptosporidium• Balantidium coli• Isospora belli• Entre otros…

DIARREA EN PEDIATRÍA

• Diarrea asociada a antibióticos• Diarrea por intoxicación alimentaria• Diarrea por tóxicos: hongos (amanita), solanina

(parte externa de la papa), ciguatera (mero, pez rey, barracuda), metales pesados (zinc, cadmio, estaño y cobre).

• Diarrea alérgica• Diarrea por deficiencia enzimática• Diarrea por hormonas (neuroblastoma)

EVALUACION INICIAL

• Características de las evacuaciones• Número, aspecto (p.ej. “Agua de arroz”)• Fenómenos acompañantes (vómito, fiebre,

hiporexia).• Tiempo de evolución• Complicaciones (íleo, peritonitis, perforación

intestinal, neumatosis intestinal, bronconeumonía, sepsis, meningitis, insuficiencia renal aguda, desequilibrio hidroelectrolítico)

• Enfermedades concomitantes (p.ej. Desnutrición)

CLÍNICA

CLÍNICA

DIARREA EN PEDIATRIAMecanismos de Compensación

Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK

DIARREA EN PEDIATRIACOMPLICACIONES

• DESEQUILIBRIO ACIDO BASE: DESEQUILIBRIO ACIDO BASE: Acidosis metabólica anion gap elevado, por 3 mecanismos:

2) Aumento de catabolismo proteico con ganancia neta de H+ por metabolismo anaeróbico

3) Pérdida de HCO3 en colon4) Disminución de flujo renal disminuyendo

excreción de carga ácida y retención HCO3

VIDA SUERO ORAL

• Abalado por OMS y UNICEF desde 1980• Medicamento• Efectividad por transporte activo de iones

de Na acoplados con glucosa con absorción pasiva de agua y electrolitos en borde en cepillo de enterocitos

• Favorece pH alcalino para absorción equimolar

• Se crea gradiente osmótico

Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK

DIARREA EN PEDIATRIAAcción del Vida Suero Oral

Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK

VIDA SUERO ORAL

• Dosis: 5 sorbos o 1 cucharada cada 1-2 minutos, tras cada evacuación líquida:

= 75ml menores de 1 año= 150ml mayores de 1 año

• Limitante: sabor• Gratuito• Otras fórmulas: Electrolitos APO,

Pedialyte SR90. Sabor preferido: manzana

Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.

FÓRMULA

• SODIO 90 mmol/L90 mmol/L• GLUCOSA 111 mmol/L111 mmol/L• CLORO 80 mmol/L80 mmol/L• POTASIO 20 mmol/L20 mmol/L• CITRATO 10 mmol/L10 mmol/L• OSMOLARIDAD 311 mOsm/L311 mOsm/L• pH 7 - 87 - 8

LOS ENEMIGOSLOS ENEMIGOS

… PRESENTADOS POR…

OTROS UTILIZADOS…

0.13.04692.8Coca – ColaCoca – Cola

27.40.06943.6Jugo Jugo enlatadoenlatado

46.01.05874.0Jugo de Jugo de naranjanaranja

0.518.07103.0GatoradeGatorade

0.04.03883.5Seven-UpSeven-Up

20.020.090.090.03113117-87-8Suero OralSuero Oral

Potasio Potasio (mmol/L)(mmol/L)

Sodio Sodio (mmol/L)(mmol/L)

Osmolaridad Osmolaridad (mOsm/L)(mOsm/L)

pHpH

Sandhu, et al. Practical guidelines for the Management of gastroenteritis in Children. J Ped Gastroenterol Nutr 2001, 33:2, 36-39.

ATOLE DE ARROZ

• Indicación: Gasto fecal elevado (>10g/kg/hora)• Disminuye gasto fecal, debe suspenderse al

lograr hidratación del paciente• Baja osmolaridad• Libera suficiente glucosa posterior a su digestión• Aporta Co-transportadores de agua y sodio

(aminoácidos, oligosacáridos)• Disminuye secreción intestinal bloqueando

canales de cloro• Preparación: 50g harina de arroz /1 litro agua…

hervir 10 minutos… reaforar a 1 litro…

TRATAMIENTO

• PLANES DE HIDRATACIÓN: A, B, C.• ANTIBIÓTICOS• ANTIEMÉTICOS• ANTIDIARREICOS• PROBIÓTICOS• OTROS (Racecadotrilo)

VACUNASVACUNAS

Glass, et al. Rotavirus vaccines, current prospects and future challenges. Lancet 2006. 368, 323-332

Manual de Vacunas de Latinoamérica. OPS. Asociación Panamericana de Infectología. Ed. 2005. p.p.295-303.

2-4-6 meses2-4 mesesEdad

32Dosis

OralOralVía

G1, G2, G3, G4, P1A(8)G6

P1A(8)G1Serotipos

PentavalenteMonovalenteValencia

Bovino cepa WC3 recombinado con 5 rotavirus humanos

Humano cepa Rix4414

atenuada

Virus

RotaTeq RotaTeq ®®Rotarix Rotarix ®®

En México En México marzo de 2007marzo de 2007

RotaTeqRotaTeq® E.U.A. 2007E.U.A. 2007

Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged 0–18 years—United States, 2007. MMWR 2006;55(51&52):Q1–Q4.

GRACIAS…GRACIAS…