1Referencia PT/EC__________/ 20_____N Ejemplar(*)(*) Cumplimentar solo cuandose realice MS DE UN CAMBIO DE TUNO! SOLICITANTE (Tarea) 2Seccin:3Fecha de la solicitud: .// 4Descripcin de latarea/orden mantenimiento:10Fecha y hora de comienzo (*)".// 5Espacio confnado:.h .min 6 Permisos de traa!o asociados: "#$ %umplimentar solo en el momento de iniciar la tarea 7 &os e!ecutantes han sido informados de la tarea' de las medidas pre(enti(as asociadas' medidas de emer)encia' e*uiposde medida necesarios para realizar el traa!o ")ases t+icos' e+plosi(os y ni(el de o+,)eno$' e*uipos de rescate' e*uipos de respiracin y e*uipos de proteccin indi(idual.SI NO 8-omre del E!ecutante:Firma: 9-omre del Solicitante:Firma: D. ____________________________________D. _________________________________ AUTORIZANTE(!"#a!$%& 1 'e 2) 11(er$)!a!$*&e+ SI NON, .ccesos de entrada y salida despe!ados. /r0meres de ocas superiores cuiertos para e(itar la ca,da de o!etos al interior. Despresurizado' enfriado' (ac,o' la(ado' (entilacin adecuada "natural o forzada$. /uer,as de aporte y distriucin (ac,os y consi)nados. E*uipos el1ctricos' neum0ticos consi)nados. Re)istros *ue aportan (entilacin natural encla(ados para impedir su cierre. -o hay materiales o (ertidos peli)rosos en el interior. Realizada la limpieza y adecuacin de la zona para la tarea "medidas pre(enti(as' encla(amientos #)!12-e'$'a+ ,re.e&"$.a+ e+pe!/)!a+SI NON, Se han realizado las (erifcaciones pre(ias de los e*uipos de medida "/est2s de funcionamiento$. .tmsfera con ausencia de )ases t+icos "S34' %5' 5tros' $ "6edidor de )ases t+icos$. -i(el de 54 : 47.8 9 : 54 : 4;'8 9 "6edicin con 5+,metro$. .tmsferas e+plosi(asS necesarios se)Cn la E(aluacin de Ries)os: Dotaciones adecuadas y en uen estado de mantenimiento y conser(acin E*uipo de rescate preparado y en uen estado de mantenimiento y conser(acin. E*uipo derespiracin autnomo/semiautnomo preparado y en uen estado de mantenimiento y conser(acin.DSe re*uiere utilizar e*uipos de medida durante latareaESI NO E+plos,metro5+,metro 5tros13Se a#"*r$0a el "ra1aj* e& e+pa!$*+ !*&)&a'*+ (me'$'a+ pre.e&"$.a+ 2 !*&'$!$*&e+ DE34DS)14-omredel.utorizante:D.______________________________________________________15Firma .utorizante:5*ra I&$!$* .h .minCAMBIO TURNO (cumplimentar solo si procede) 16 -omre del .utorizante del e.* "#r&*:D.FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFirma .utorizante -. /urnoI&6*rma'* 2 3*&6*rme !*& la+ me'$'a+ pre.e&"$.a+ $mpla&"a'a+17-omre E!ecutante del e.* "#r&* "E!ecutante de 6ayor %ualifcacin$D.FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFirma E!ecutante -. /urnoI&$!$* 'e"area+ e.*"#r&*.// .h .minEl/lose!ecutante/s ha/n sido/s informado/s de la tarea' de las medidas pre(enti(as asociadas' de las medidas de emer)encia' de los e*uipos necesarios para realizar el traa!o y de los e*uipos de proteccin indi(idualAUTORIZANTE 7 (!"#a!$%&82 'e 2) 18Aerifcaciones DESPUS 'el "ra1aj* e& e+pa!$*+ !*&)&a'*+ SI NON, 3an fnalizado las tareas y las instalaciones han *uedado en situacin correcta para reanudar el ser(icio Gona de traa!o limpia y ordenada. &os e*uipos se han de(uelto a su uicacin. "e*uipos de medida' de rescate' autnomo/semiautnomo' E.P.>.2s$FIN DE TAREA 19 8 9IN:I;3I?OS8 "Firma del E!ecutante$ 9e!@a .// 20Se a#"*r$0a rea'ar laa!"$.$'a' e& la 0*&a. Firma del H&/>65 .utorizante5*ra .h .minSI NOEstos apartados se cumplimentar0npor el e!ecutante "0*&a Ar$+$ y por el autorizante "0*&a amar$lla$ inmediatamente despu1s de fnalizar la tarea.Ina (ez cumplimentados &* p*'rB& re$&$!$ar+e l*+ "ra1aj*+ +$& #& e.* perm$+*.Este registro dispone 1 ORIGINAL y 2 COPIAS.ESTA AUTORIZACIN! DE"E SER DE#UELTA A LA PERSONA $UE AUTORIZ LOS TRA"A%OS! UNA #EZ SE &A'AN (INALIZADO.Si )*g+n) ,edid) pre-enti-) -eri./)d)! res+*t) NO0 /orregir! -eri./)r y )not)r en *) /o*+,n) de SI. NP0 No Pro/ede.