PIE DIABETICOPIE DIABETICO

Dr. Jesús J. Custodio LópezCirujano CardiovascularHospital Nacional AAA

http://jjcustodio.wordpress.com

Importancia del problemaImportancia del problema Causa del 20 a 30% de internamientos en

diabéticos. De las complicaciones: 64% amputados. 80% de amputaciones mayores:

diabéticos.

Importancia del ProblemaImportancia del Problema

Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones.

A los 5 años: 40% otra amputación.Infección pie diabético: 2 meses de

hospitalización.La gangrena es 53 veces (varones) y 71

veces (mujeres) más a menudo en diabéticos que en no diabéticos.

Importancia del problemaImportancia del problema

En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético:

1,000 millones de dólares

Caso I:Caso I:

Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso.

Antecedentes de claudicación intermitente de

1 año de evolución, intensidad progresiva.

4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho,

tratada con debridación y antibióticos.

Un mes después claudicación más intensa y

dolor en reposo.

Caso I:Caso I:

Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti-

bióticos.

Una semana antes:pie frío,isquemia dorso.

Por empeoramiento:transferido a HNAAA.

Se encontró:paciente mal estado general,sép-

tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3

distal pierna.

Caso I:Caso I:

Se le realizó arteriografía y estudio Doppler:

¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA-

RIZACION DISTAL PERO POR INFEC-

CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO

EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL

SUPRACONDILEO.!!

Pie Diabético: dedos necróticosPie Diabético: dedos necróticos

CASO IICASO II

Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen

ta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4

meses de evolución.Un mes antes de ingreso

dolor no la deja dormir,tiene que dormir sen-

tada al borde de la cama.Recibió tto con anal-

gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar-

tritis .

CASO IICASO II

Por presentar uña encarnada:extracción .

2 días después área necrótica en el dedo

fue aumentando.Por persistencia dolor y por

aumento del área necrótica es transferido a

centro especializado.Aquí se encontró I dedo

con gangrena seca y área isquémica que

comprometía 2 dedos más.

CASO IICASO II

Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes.

Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali-

zar revascularización distal a arteria Pedia.

2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe +

Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y

Huesos metatarsianos).20 días después pacien

te sale de alta. Curaciones por PADOMI.

Pie DiabéticoPie Diabético

Pie DiabéticoPie Diabético

Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.

Insuficiencia arterial PeriféricaInsuficiencia arterial Periférica

Definición :

Disminución del flujo arterial a los miembros inferiores por un proceso obstructivo agudo (tromboembia) o crónico (arterioesclerosis).

Pie DiabéticoPie Diabético

Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva.

Pie DiabéticoPie Diabético

Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir amputaciones.

70 - 85% amputaciones en > de 40 años.

Pie DiabéticoPie Diabético

Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos.

FisiopatologíaFisiopatología

Neuropatía ↔ Infección ↔ Isquemia ↨ Úlcera ↨

Reflejo Nociceptor

disminuido Hiperglicemia y Dislipidemia

Lesiones Pre ulcerosasLesiones Pre ulcerosas

Áreas con pérdida de sensibilidad.Deformidad del pie.Aumento de temperatura cutánea local en

áreas de roce o bordes del pie (callos).Ampollas.Hematomas.Uñas encarnadas.

Factores de riesgoFactores de riesgo

1. Tabaquismo

2. Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)

3. Dislipidemia

4. Hipertensión arterial

5. Sedentarismo

SíntomasSíntomas

Pie Neuropático

1. Insensibilidad

2. Ausencia dolor

3. Parestesias

Pie Isquémico

1. Claudicación

2. Dolor en reposo

3. Frialdad

Claudicación IntermitenteClaudicación Intermitente

Dolor de la pierna al caminar que cede con el reposo.

Molestias: Dolor, calambres y pesadez

Clasificación de la IAPClasificación de la IAP

Clasificación de Fontaine:

Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas

Tipo II: Claudicación intermitente

II A: No invalidante. Camina 150 metros

II B: Invalidante

Tipo III: Dolor en reposo.

Tipo IV: Pie con gangrena

Clasificación Práctica:Clasificación Práctica:

Claudicación a menos de 200 metrosDolor en reposo.Pie con úlceras.

Claudicación IntermitenteClaudicación Intermitente

Causas de claudicación:Patología Vascular: Arterial y Venoso.Patología NeurológicaPatología ósea.Patología Articular

Examen FísicoExamen Físico

Pie Neuropático

1. Piel caliente

2. Pulsos presentes

3. Reflejos ausentes

4. Ausencia dolor

5. Pie Charcot

Pie Isquémico

1. Piel fría

2. Pulsos ausentes

3. Reflejos normales

4. Hiperestesia

5. Gangrena

Elementos para una buena Elementos para una buena evaluaciónevaluación

BocaOjos + Doppler Arterial (20%)Dedos

Enfoque globalEnfoque global

Entrevista y exploración físicaHistoria clínica Completa,Examen físico minucioso y

Conocimiento básico del pie diabético

Diagnóstico

Tto.Médico(Preventivo)Tto. Oportuno

Transf. Centro Especializado

Pruebas DiagnósticasPruebas Diagnósticas

1. Doppler Arterial

2. Eco doppler

3. Arteriografía

Pie diabético e Insuficiencia Pie diabético e Insuficiencia Arterial PeriféricaArterial Periférica

El Diagnóstico de la IAP es Clínico.

El Examen físico agrega certeza al diagnóstico

Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas para con firmar Dx.

Pie diabético con isquemiaPie diabético con isquemia

Manejo claudicación invalidante con úlcera:

!TRANSFERIRLO A UN CENTRO ESPECIALIZADO!

Amenaza de pérdida de miembro inferior.

Pie Diabético e IsquemiaPie Diabético e Isquemia

Amenaza de pérdida de miembro :1.- Dolor en reposo crónico.

2.- Úlcera que no curan.

3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.

4.- Coloración azulada de los dedos del pie.

TratamientoTratamiento

Pie Diabético

Con pulso Sin pulso

Debridación Cirugía

Amputación menor Vascular

Tto Médico

Tratamiento úlceraTratamiento úlcera

Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudomona. Puede ser único o en combinación.

La debridación y el lavado mecánico con solución salina 0.9% obtiene 70% de curación en 2 semanas.

Tto Pie DiabéticoTto Pie Diabético

Manejo de Claudicación no incapacitante:1. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina

2. Tto tópico de la úlcera.

3. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2 Km diarios o 1 hora diaria de caminatas.

4. Reevaluación cada 2 meses.

5. Control de factores de riesgo.

Tto Pie DiabéticoTto Pie Diabético

Manejo de la claudicación invalidante sin úlcera :

Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina. Programa caminatas intensivo. Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses:

transferirlo a centro especializado.

Tto Pie DiabéticoTto Pie Diabético

Manejo de la claudicación invalidante con úlcera :

¡Transferirlo a Centro especializado!

Control de CaminatasControl de CaminatasCaminar 2 Km diarios

Cirugía Vascular y el Pie Cirugía Vascular y el Pie DiabéticoDiabético

Indicaciones de la cirugía de revascularización

Amenaza de pérdida de miembro

RevascularizaciónRevascularización

Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la

enfermedad

¡¡Habito de fumar!!

OBJETIVOSOBJETIVOS

1.- Disminuir el número de amputaciones .

2.- Impedir el desarrollo y progresión de la enfermedad isquémica.

3.- Incrementar el número de pacientes rehabilitados y con buen grado de autonomía.

Mea culpaMea culpa

¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes!