Pie y TobilloSi estas bueno del estomago, y no te duele

ningún costado y puedes andar con tus pies, ninguna otra cosa mejor te podrán añadir todas las riquezas de los reyes.

Quinto Horacio Flaco

Introducción

• Lesiones de pie y tobillo son la causa mas frecuente de atención medica en servicios de urgencias.

Flexión plantar y extensión dorsal (Neutral)

Pronación y supinación

Eversión e Inversión

Flexión plantar/extensión dorsal de la parte superior de la articulación del tobillo

Articulación proximal de los dedos del pie

Ante pie y longitud de los dedos

Griego Intermedio Egipcio

Bóveda plantar interna del pie

Normal Plano Cavo

Deformidades de los dedos del pie

Martillo Garra

REGLAS DE OTTAWA PARA LESIONES DE PIE Y TOBILLO

Introducción

• Criterios de predicción o decisión clínica diseñados para reducir el numero de radiografías y limitar el daño potencial por exposición a la radiación, además de disminuir los costos y tiempos de espera sin decremento de la calidad de la atención.

• No se aplica igual a pacientes menores de 18 años.

Características

• Sensibilidad: 97-100 %–Militares y niños: 70-83%

• Especificidad: 26-48%

Reglas del tobillo de Ottawa

• Radiografía de tobillo si existe dolor en zona maleolar además de una o algunas de las siguientes circunstancias:– Dolor a la palpación ósea en los 6 cm

distales del borde posterior o punta del maléolo lateral externo.

– Dolor en localización similar pero en maléolo medial.

– Incapacidad para mantener el peso, imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.

• Radiografía de pie si existe dolor en zona media del pie y alguna o algunas de las siguientes circunstancias:– Dolor a la palpación del 5 metatarsiano– Dolor a la palpación del hueso navicular – Incapacidad para mantener el peso tras

el traumatismo o imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.

Topografía

Conclusión

• Cuando los criterios son negativos existe alta probabilidad de que el paciente no tenga fractura. – Ahorro de gasto del 50% en radiografías.

• Pero no todos los pacientes con criterios positivos tendrán fractura, hay una tasa de falsos positivos del 40%.

ESGUINCE DE TOBILLO

Definición

• Lesión de tejidos conectivos estabilizadores del tobillo (capsula o ligamentos) causado por un movimiento forzado de torsión mas allá de los limites normales articulares.

Epidemiologia

• Incidencia de 1:10,000 diarios• 15-20% de lesiones deportivas• Adulto joven• Lesión mas importante en lesiones

deportivas

Anatomía

• Ligamento lateral externo (85%)– LPAA, LPC y LPAP

• Ligamento deltoideo o lateral interno (5%)– Superficial y profundo

• Sindesmosis (10%)

Clasificación

Clasificación de esguinces

I II IIILesión leve Lesión moderada Lesión severa

Estiramiento Ruptura parcial macroscópica Ruptura completa

Micro rupturas Inestabilidad de leve a moderada Edema importante

Ligera inflamaciónInflamación e

hipersensibilidad moderada

Equimosis

Hipersensibilidad Compromiso funcional Dolor intenso

Articulación estable Inestabilidad

No se pierde función Compromiso funcional

Mecanismo de daño

• Inversión– El mas frecuente– Ligamento lateral externo (LPAA)

• Eversión – Raro, movimiento limitado por maléolo

externo y fuerza de ligamento deltoideo. • Descartar fractura maleolar, de

maissonnueve y de astrágalo.

Mecanismo de daño

Factores de riesgo

• Intrínsecos– Sobrepeso– Edad– Sexo femenino– Pie varo, tendón de Aquiles corto, ante pie

cavo.– Alteraciones propioceptivas

• Extrínsecos– Tipo de practica deportiva– Calzado

Exploración física

• Eficaz en el momento del traumatismo

• Inspección y palpación de relieves óseos.

• Cajón anterior– Traslación mayor a 10 mm– Lesión de capsula anterior y LPAA

Cajón posterior: Movimiento dorsal

Cajón anterior: Movimiento ventral

Radiografías AP y Lateral

• En caso de sospecha según Reglas de Ottawa– RMN: Persistencia sintomática tras

tratamiento, cuadro crónico, bloqueo articular, esguince de sindesmosis o en cirugía.

Tratamiento

• I: Vendaje durante 2-3 semanas, apoyo en 2 día. Después rehabilitación funcional.

• II: Vendaje compresivo y reposo los primeros 5-6 días. Si hay gran inflamación inmovilizar con férula suropodalica desde el inicio. Iniciar apoyo progresivo a los 10-12 días.

• III: Inmovilización o Quirúrgico.

Complicaciones

• Inestabilidad crónica del tobillo• Lesión ósea• Luxación o figuración de tendones

peroneos• Síndrome del seno del tarso

FRACTURA DE TOBILLO

Definición

• Aquella que compromete articulación tibio-peroneo-astragalina.

Epidemiologia

• Segunda causa de patología traumática del tobillo.

• Predomina entre 30-50 años.• Mas frecuente en mujeres• Obesidad• Diabetes Mellitus• Osteoporosis

Sindesmosis

Clasificación de Lauge-Hansen

• Basado en el mecanismo de lesión.1. Posición inicial del pie– Que estructuras están tensas y mas

propensas a lesionarse.– Ej: Supinación, estructuras mediales

relajas y laterales tensas y por tanto mas probablemente lesionadas.

2. Dirección de fuerza deformante

Supinación – abducción

Supinación – Rotación externa

Pronación - Abducción

Pronación – Rotación externa

Clasificación de Danis - Weber

Debajo de sindesmosis

A nivel de la sindesmosis

Por encima de la sindesmosis

Radiología

• Anteroposterior• Lateral• Mortaja (15 grados de rotación

interna)

Espacio claro medial

Espacio claro tibio peroneo

• Inferior a 5 mm

Superposición tibio peroneo

Inclinación del astrágalo

Angulo talocrural

• Refleja acortamientodel perone

Exploración física

• Marcha antialgica• Deformidad• Tumefacción• Color y pulsos• Sensibilidad

Lesiones asociadas

• Fractura abierta• Lesión neurovascular• Ruptura tendinosa– Tibial posterior– Calcáneo

• Sx compartimental• Fractura asociada

Tratamiento cerrado

• Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta– Reducción– Inmovilización con férula o yeso de 4-6

semanas

• Fracturas inestables no desplazadas con reducción estable– Fracturas semanales durante 1 mes

• Miembro elevado• Frio local

Tratamiento abierto

• Estables con fractura osteocondral de cuello astragalino.

• Inestables con desplazamiento astragalino.

• Diastasis tibioperoneal• Maleolares internas desplazadas• Fracturas abiertas• Fracaso de reducción cerrada

FRACTURA DE CALCÁNEO«El hombre que se rompe el hueso del talón esta acabado» Cotton & Wilson (1916)

Epidemiologia

• Representa 60% de fracturas del tarso y 2% de todas las fracturas.

• Varones jóvenes• Criterios de manejo aun no bien

establecidos.• Puede asociarse a fractura lumbar o

de cuello de fémur.

Anatomía

• Esponjoso y ricamente vascularizado. Consolidación rápida.

• Solidez frente a compresión. • Almohadilla grasa del talón • Uno de los 3 puntos de apoyo• TALAMO DEL CALCANEO: Debe ser lo

que mas nos debe preocupar en una lesión calcanea.

Cara articular

Astrágalo

Cuboides

Apófisis mayor

Apófisis menor o Sustentaculum tali

Arteria, vena y nervio tibial posterior

TP, FCD, F1D

Angulo de Bohler

• Grado de elevación de tuberosidad posterior

• Compromiso de articulación subastragalina en fracturas que comprometen tálamo calcáneo.

• Apófisis anterior – Punto mas alto de carilla articular posterior

• Cortical superior de tuberosidad posterior.

• Bohler siempre operaba.• 25-40 grados

Angulo de Gissane

• Borde lateral de faceta posterior y borde superior de proceso anterior. Zona estructuralmente mas reforzada de cara externa del calcáneo.

• Morfología del calcáneo dependiente de la distribución trabecular.

• Normal: 120-145 grados

Biomecánica del calcáneo

1. Tensor del sistema Aquileo-calcáneo-plantar1. Perdida de longitud del hueso y ascenso de

tuberosidad mayor.2. Pierde potencia: Atrofia de tríceps sural y

alteraciones de la marcha.

2. Articulación subastragalina1. Eje astrágalo escafoideo2. Eje calcáneo cuboideo 3. Deslizamiento entre si por inversión – eversión:

Adaptación al terreno4. Deformidad del eje: Fracturas intraarticulares.

Dificultad de la marcha y dolor crónico.

Mecanismo de lesión

• Caída de altura con apoyo violento en uno de los talones contra el suelo.

• EC absorbida casi en su totalidad por el calcáneo. Columna suele también estar afectada.

• Fuerzas de inferior a superior: Explosión de minas o en accidente automovilístico. Muy excepcional.

Cuadro clínico

• Dolor intenso en talón, tarso y tobillo. • Edema de talón y tobillo:

Desaparecen surcos peri maleolares externos.

• Dolor en inversión y eversión.• Articulación tibiotarsiana solo

limitada por el dolor.

Prueba de presión sobre el talón

• Fractura del calcáneo por sobrecarga

• Intenso dolor en el talón al realizar la prueba

• Dx diferencial: Osteoporosis intensa

Radiología

• Lateral • Axial – longitudinal– Cuerpo– Articulación calcáneo cuboidea

• Axial – oblicua– Articulación subastragalina

• TAC

Clasificación

• Muchos tipos

• Extra articulares (25%)– Proceso anterior– Tuberosidad posterosuperior– Cuerpo– Sustentaculum tali

• Intraarticulares (75%)– Por hundimiento articular– En forma de lengua

1.-Apofisis anterior2.-Cuerpo, sustentaculo y tróclea.3.-Tuberosidad y apófisis medial

No afectan articulación subastragalina

• Vertical de la tuberosidad• Horizontal de la tuberosidad• Sustentaculum tali • Extremo anterior del calcáneo• BUEN PRONOSTICO – No comprometen articulación– Rasgos cortos y fragmentos pequeños– Encajados y separación muy pequeña– Consolidación rápida y sin secuelas

Tratamiento

• No existe uno universalmente aceptado ya que esta muy mal definido.

• Cuando no compromete articulación subastragalina:– Reducción de fragmentos– Inmovilización con bota de yeso por 6

semanas.

Tratamiento quirúrgico

• Se indican en compromiso articular o en desplazamiento muy importante.

• Son múltiples las técnicas– Reducción cerrada percutánea– Fijación abierta