“Placenta previa”

Obstetricia

Por: Juan Carlos Molina Munguía

• La placenta es un órgano fundamental en el embarazo, ya que constituye la conexión vital del bebé con la madre. Su nombre proviene del latín y significa “torta plana”, refiriéndose a su apariencia en humanos.

• Está formada por un componente materno (que es una transformación de la membrana uterina) y otra parte de origen fetal (trofoblasto), y su función es poner en relación de contigüidad la sangre de la madre y del feto

• comienza a formarse en la segunda semana, y evoluciona hasta el tercer-cuarto mes, cuando ya está totalmente formada y diferenciada, aunque sufre algunos cambios menores hasta el término del embarazo.

• Su principal misión es la de transmitir los nutrientes al bebé. El nivel de flujo sanguíneo hacia el útero es de unos 500-700 ml por minuto

• Cuando acaba la gestación la placenta suele medir 1,5-3 centímetros de grosor y de 15-20 centímetros de diámetro y pesa alrededor de 450-550 gramos, sin tener en cuenta el cordón umbilical al que está unida.

definición

• La placenta previa es una complicación del embarazo en la que la placenta se implanta—de manera total o parcial—en la porción inferior de útero, de tal manera que puede ocluir el cuello uterino.

• La placenta está localizada encima o muy cerca del orificio cervical interno.

TIPOS.

• Marginal. Ubicada cerca del margen del orifico cervical interno.

• Parcial. Cubre parte del orificio cervical interno.

• Completa. Cubre completamente el orificio cervical interno.

• Implantación baja. Implantada en el segmento uterino inferior.

VARIEDADES ANATOMOCLÍNICASPlacenta lateral o inserción baja de placenta

Placenta marginal

Placenta oclusiva parcial Placenta oclusiva total

• Vasa previa.– Los vasos fetales discurren a través de las

membranas y se sitúan en el orificio cervical interno.

• El tacto vaginal hecho para tratar de determinar la relación entre el borde de la placenta y el orificio cervical puede provocar hemorragia.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA.

• 1 de cada 200-305 embarazos.• Común en mujeres con fibroides uterinos, su útero

se desarrollo en forma anormal.• Cicatrices en la pared uterina causada por embarazos

anteriores, cesáreas, cirugías uterinas o abortos. Parto cesárea anterior.

• Fumar.• Edad <19 o >35 años.• Multiparidad.

etiopatogeniaCausas ovulares

Un retardo en la actividad histolítica del trofoblasto podría ser causa de la anidación en el segmento inferior.

Placenta capsularDesarrollo anormalmente grande de la

placenta por aumento de necesidades fetales (gemelos) o por procesos específicos que afectan a los vasos vellositarios interfiriendo en la nutrición fetal (diabetes, lúes, EHP).

ETIOPATOGENIA

Causas maternas (más frecuentes)

MultíparasCicatrices uterinas producidas por

operaciones anteriores (miomectomía, cesáreas anteriores…)

Abortos de repetición o legrados uterinos enérgicos

Miomas submucosos y pólipos endometriales

Otros factores de riesgo• TABAQUISMO• COCAÍNA• RAZAS NEGRA Y ASIÁTICA• SEXO MASCULINO DEL FETO E HISTORIA

PREVIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA (DPPNI)

HALLAZGOS CLÍNICOS.

• Principal síntoma.– Sangrado vaginal indoloro.– Al final del 2º trimestre o inicio del 3º.

• No hay sensibilidad abdominal asociada la sangrado.

• Flujo ligero o fuerte color rojo claro.• Puede parar por si solo, pero comenzar días o

semanas después.

PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA.

• Placenta previa. Asociada con una de las formas más avanzadas.

• Anticipada por el débil desarrollo de la decidua en el segmento uterino inferior.

ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN.

• Coagulopatía asociada es infrecuente.

Anatomía patológica

• Segmento inferior. Las vellosidades invaden en ocasiones su pared, que se hace así menos elástica y más frágil.

• Placenta. Con frecuencia está adelgazada y más extendida en superficie.

• Cordón umbilical. Suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones adoptar la forma de inserción velamentosa.

• Membranas. Son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y su elasticidad es menor.

Membranas en la placenta normoinserta

Membranas en la placenta previa

Síntomas generales

• Posible hipotensión• Taquicardia• Palidez, etc.

Dependerán de la intensidad y repetición de las metrorragias. Igual sucede con la afectación de los valores de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito.

DIAGNÓSTICO.

• Sospecha en mujeres con sangrado uterino durante la última mitad del embarazo.

• Examen de cuello uterino no permitido.• A menos que la mujer esté en quirófano con

todos los medios para realizar un posible parto por cesárea de urgencia, debido a que puede ocasionar hemorragia.

• Debido a la posible anemia se solicita al laboratorio un hemograma. Aunque la coagulopatía es un hallazgo muy infrecuente, puede ser útil solicitar estudios de laboratorio como el tiempo de protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado, fibrinógeno y productos de la degradación de la fibrina como el Dímero-DDímero-D.

LOCALIZACIÓN POR ECOGRAFÍA.

• Método más simple, preciso y seguro.

• Resultados falsos positivos son con frecuencia el resultado de la distensión vesical.

• Casos positivos deberían ser repetidos después de vaciar la vejiga.

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Visualizar anomalías placentarias.

“MIGRACIÓN” PLACENTARIA.

• Placenta de implantación baja, es poco probable que persista como previa cuando llegue a término.

• Mecanismo no está completamente comprendido.

• Asociada con un crecimiento disparejo de los segmentos uterinos superior e inferior a medida que el embarazo progresa.

TRATAMIENTO.

• Mujeres con placenta previa:– El feto todavía no está a término.– El feto está razonablemente maduro.– Trabajo de parto.– Hemorragia es tan grave que está indicado el

parto a pesar de la inmadurez fetal.

• Manejo del feto inmaduro, sin sangrado, consiste en una observación cercana.

• Pacientes correctamente seleccionadas, parece no haber beneficio en el manejo de la placenta previa dentro del hospital en comparación con el manejo ambulatorio.

PARTO.

• Cesárea necesaria en todos los casos.• Mayoría de la veces se realiza una incisión

transversal en el útero.• Incisión vertical es debido a que el sangrado

fetal puede ser la consecuencia de una incisión dentro de una placenta anterior.

• Ward (2003) ha descrito una técnica quirúrgica alternativa que evita la incisión de la placenta.

• Después de la incisión del útero, se crea un plano de división con el dedo índice entre el útero y la placenta, lo suficiente grande como para extraer al lactante.

• Se socava la placenta hacia le borde más cercano a la incisión en el útero hasta que las membranas son palpables y pueden romperse.

• Las pacientes con placenta previa deben mantener una buena ingesta de hierro y ácido fólico como margen de seguridad en caso de posibles sangrados. Si durante la gestación se producen más de un episodio de sangrado, también se indica considerar la hospitalización hasta el parto, dada la creciente posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal

• Placenta previa complicada por placenta acreta:– Sobrecosido del sitio de implantación con sutura

crómica 0 puede asegurar la hemostasia.• Ligadura bilateral de arteria uterina es útil.• El sangrado cesa con la ligadura de la arteria

ilíaca interna.• Fallo de métodos conservadores– Histerectomía.

• La terapia con tocolíticos también le permite tiempo para la administración de la betametasona, un glucocorticoide que acelera en gran medida la madurez pulmonar fetal, que dura uno o dos días para ejercer su función.