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Aspectos ultrasonográficos de la
placenta y el cordónLuis Lucero
RIII
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
Describir los aspectos ultrasonográficos de la placenta.
Definir placenta previa. Definir desprendimiento de placenta. Describir los hallazgos ultrasonográficos
que acompañan a las patologías placentarias.
Describir los aspectos ultrasonográficos del cordón umbilical.
Objetivos
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
PLACENTA
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Órgano de transferencia de gases y nutrientes entre la madre y el feto.
Producción de:◦ Hormonas◦ Prostaglandinas
Funciones◦ Respiratoria◦ Nutrición◦ Excreción◦ Órgano endocrino◦ Regulación metabólica
Placenta
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Inicia con la implantación del blastocito◦ Primer semana difusión simple◦ Segunda semana (día 9) Sincitotrofoblasto se
forman vacuólas Lagunas trofoblásticas
Placenta
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Membrana fetal en contacto con el endometrio y que recubre el saco coriónico◦ Sincitiotrofoblasto◦ Citotrofoblasto ◦ Mesodermo extraembrionario
Corión
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Corión liso◦ Vellosidades terciarias en relación con decidua
capsular, se comprimen y reduce su riego, luego degeneran formando un área desnuda avascular.
Corión frondoso◦ Vellosidades que están en relación con la decidua
basal, aumentan su número, se ramifican y crecen.
◦ Constituye finalmente la porción fetal de la placenta.
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Invasión trofoblástica
Oleadas trofoblásticas
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Invasión trofoblástica◦ Vellosidades primarias (día 11-13)
Proliferaciones del citotrofoblasto cubiertas por sincitotrofoblasto
◦ Secundarias (día 16) Introducción del mesodermo en estas proliferaciones
◦ Terciarias Vellosidades con vasos sanguíneos
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Invasión de las arterias espirales por el trofoblasto fetal
Vasos sanguíneos modifican su capa muscular y se dilatan y su flujo sanguíneo aumenta
Dos tiempos◦ 6-12 semanas◦ 14-20 semanas
Una alteración provoca vasos y veollosidades de mayor resistencia que transportan menor cantidad de sangre
Oleadas trofoblásticas
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Ecográficamente se observa un anillo hiperecogénico alrededor del saco gestacional.
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Reconocida por ultrasonido a las:◦ 9 o 10 semana◦ Engrosamiento del halo hiperecogénico que rodea
el saco gestacional.
Flujo intervelloso a partir de: ◦ 13 semanas◦ Doppler color
Aspectos ultrasonográficos
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Placa corial
Sustancia placentaria
Placa basal◦ Complejo retroplacentario
Decidua Miometrio Vasos uterinos
Componentes placentarios por USG
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Proliferación selectiva de las vellosidades trofoblásticas de la placenta en regiones con mejor aporte de sangre endometrial, y atrofia simultánea en zonas de menor vascularización.
Tropotrofismo
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Permite◦ Placenta cambie su posición y remodele su forma
dentro del útero ◦ Explicar
Resolución de una placenta previa Placenta bilobulada y/o succenturiada Inserción marginal y velamentosa del cordón Vasa previa Procidencia del cordón
Tropotrofismo
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Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grados placentarios
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Grados placentarios
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Grados placentarios
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Grado I◦ 30-31 s◦ A Término en la mitad de los embarazos
Grado II◦ 35-37s 45%
Grado III◦ 15%
Grados placentarios
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Aceleración de maduración placentaria◦ GIII <33s
RCIU Fumadoras
Demora de la maduración placentaria◦ Grado 0 >33s
DM gestacional RH negativas sensibilizadas
Maduración placentaria
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Relacionar la posición de la placenta con la anatomía uterina◦ Anterior◦ Posterior◦ Fondo◦ Lateral
Derecha izquierda
Localización
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Definición◦ Placenta que se sitúa en algún lugar entre el
segmento inferior del útero hasta más allá del OCI.
◦ Placenta que se sitúa por delante de la presentación fetal.
Estándar de oro
Placenta previa
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Placenta previa oclusiva total◦ OCI cubierto por placenta
Placenta previa oclusiva parcial◦ OCI parcialmente cubierto
Placenta previa marginal◦ Borde placentario se encuentra en el margen del OCI
Placenta de inserción baja◦ Placenta se inserta en el segmento inferior uterino, no
alcanza OCI
Clasificación clínica
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Placenta previa◦ Polo inferior se sitúa en algún sitio desde 20 mm
por encima del OCI, alcanzando o superando el mismo Incompleta: polo inferior cercano al OCI Completa: cubre completamente al OCI
Inserción baja◦ Polo inferior se sitúa a menos de 20 mm del OCI
pero sin alcanzarlo
Clasificación ultrasonográfica
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Prevalencia ◦ 1.5-6 x 1000 nacimientos
Porcentaje de placentas previas diagnosticadas en el segundo trimestre que permanecerán al término:◦ 1-5%
Causas◦ Migración placentaria◦ Factores técnicos y errores de apreciación
Incidencia
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Migración real o remodelación por el tropotrofismo
Desplazamiento placentario que acompaña al crecimiento del segmento inferior◦ Placenta crece mas lentamente que el útero◦ Mayor desarrollo del segmento inferior con
relación al fondo
Migración placentaria
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Excesivo relleno vesical
Contracciones uterinas
Corte parasagital
Hematomas
Cotiledón accesorio
Factores técnicos y errores de apreciación
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USGSemana 20
PIP >10 mm del OCI
Descartar placenta previa
al término
PIP <10 o supera OCI hasta 25
mm
Repetir a las 35 semanas
PIP supera OCI >25 mm
Confirma placenta previa
al término
Predicción de placenta previa
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PIP >20 mm del OCI excluye posibilidad de placenta previa
Si placenta cubre el OCI >20 mm posibilidad de placenta previa al término elevada
Cuando se realice USG abdominal y se identifica placenta previa, se debe confirmar con endovaginal.
Clínica◦ Hemorragia escasa de sangre oscura◦ Dolor abdominal◦ Hipercontractilidad
Factores predisponentes◦ Edad materna avanzada◦ Multiparidad◦ Hipertensión arterial◦ Consumo de drogas
Cocaína, tabaco◦ Sobredistensión uterina
Polihidramnios, gemelar◦ Déficit de ácido fólico
Riesgo◦ 9 veces mas de muerte fetal intraútero
Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta
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Identificación de un hematoma retroplacentario
Sangrado agudo◦ Hiperecogénico, se torna isoecoico entre los tres y
siete días, y luego hipoecoico. Sangrado antiguo
◦ Posteriormente se vuelven anecoicos y pueden disminuir de tamaño.
◦ Área retroplacentaria no >2 cms
Diagnóstico USG
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Diferencial◦ Contracción◦ Mioma
La ausencia de vascularización al doppler color puede ser útil.
La utilidad del USG para diagnóstico de hematomas no es muy elevada.◦ Sensibilidad 25-50%
DPPNI
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50% de pacientes con clínica de DPPNI no tendrán hallazgos ultrasonográficos.
Cuando se visualiza un hematoma retroplacentario el valor predictivo positivo es elevado.
DPPNI
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Definición◦ Vellosidades placentarias que contactan con el
miometrio sin decidua interpuesta. Adherencia anormal entre útero y placenta. }
Clasificación◦ Acreta (78%)◦ Increta (17%)◦ Percreta (5%)
Acretismo
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Deficiencia de la decidua basal que se reemplaza por tejido conectivo, con la consecuente adherencia de vellosidades al miometrio.
Factores de riesgo◦ Césareas◦ Legrados◦ Adenomiosis◦ Miomas submucosos◦ Endometritis◦ Miomectomías
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Prevalencia◦ 1:2500◦ 5% placenta previa◦ 24% placenta previa y CSTP anterior◦ 50% placenta previa y 2 CSTP anteriores◦ 80% de los casos de acretismo se dan en
pacientes con placenta previa.
Acretismo
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Pérdida de zona hipoecoica retroplacentaria
Adelgazamiento o separación de la línea ecogénica que corresponde a la interfase entre serosas uterina y vesical
Extensiones focales de tejido placentario que sobrepasa la serosa
Presencia de espacios anecoicos que se denominan lagos o lagunas dentro de la sustancia placentaria
Múltiples lagos sanguíneos con vasos aberrantes y con distintos niveles de invasión al miometrio.
Hallazgos ultrasonográficos
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USG vaginal y doppler color o energía1. Presencia de flujo lacunar difuso intraplacentario
2. Presencia de flujo lacunar focal intraplacentario
3. Hipervascularización de la interfase serosa uterina-vesical
4. Presencia de complejos venosos subplacentarios prominentes
5. Pérdida de las señales vasculares subplacentarias
Criterios diagnósticos
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Doppler de energía endovaginal◦ Método para placenta en cara anterior
Resonancia magnética◦ Casos en los que la placenta no se visualiza
correctamente Cara posterior
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Hematomas subamnióticos◦ Rotura de vasos coriónicos cerca de la inserción
del cordón
◦ Imagen anecoica situada sobre la placa corial de la placenta cubierta por una membrana delgada
◦ Identificación de una masa adherida a la porción basal de la placenta que representa el coágulo.
Hematomas y otras áreas anecoicas en la placenta
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El patrón ultrasonográfico◦ Hematoma subcoriónico◦ Corioangioma◦ Hematoma subamniótico
Pueden ser similares
Diagnóstico diferencial◦ Doppler color
Presencia de flujo en la masa y vasos nutrientes en corioangioma
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Hematomas subamnióticos ◦ Niveles de alfa feto proteína materna elevada◦ Metrorragia◦ Déficit de crecimiento fetal◦ Polihidramnios
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Separan la placa basal de la placenta del miometrio
>30%◦ Causan hipoxia fetal con riesgo de RCIU y muerte
fetal
◦ Hemorragia de las arterias espirales y tienen como factor predisponente HTA
Tipo de hematoma que se aprecia en el DPPNI
Hematomas retroplacentarios
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Más frecuentes
En el primer trimestre constituyen el resultado de un desprendimiento marginal.
Deslizamiento de la sangre por debajo de la membrana coriónica en lugar de su acumulación
Hematomas subcoriónicos
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Hematoma preplacentario Mola de Breus
Masa que protuye desde la superficie de la placenta elevando la placa corial y separándola de las vellosidades coriales
Pronóstico variable◦ Muerte fetal intraútero ◦ Parto prematuro
Compromiso de importante superficie de placenta con un coágulo >1cm de espesor
Trombosis subcoriónica masiva
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Incidencia 30-40%
Áreas anecoicas de tamaño variable ◦ 5-25 mm
Sangre materna coagulada en el espacio intervelloso
Se asocia a◦ Incompatibilidad RH◦ Aumento de alfafetoproteína materna
Trombosis intervellositaria
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Forma de placenta anormal
Placa corial es mas pequeña que la placa basal.
La placenta se extiende mas allá de la placa corial.
Placenta extracorial
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Circunmarginada◦ Interfase entre membranas fetales y placenta
permanecen planas.◦ No tiene significado clínico.
Circunvalada◦ Pliegue en las membranas en el sitio de inserción◦ Implicaciones clínicas
Hemorragia anteparto, hemorragia intraparto, amenazad de aborto, parto prematuro, RCIU, DPPNI, anomalías fetales y muerte perinatal.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
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Uno o varios lóbulos accesorios conectados a la porción principal de la placenta.
Bilobulada
Patogenia◦ Persistencia anormal de una zona de corion calvo
que debiera haberse atrofiado◦ Zona focal de atrofia en la placenta por el
tropotrofismo
Placenta succenturiada
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Dos porciones separadas de placenta
Diferenciales◦ Placenta que cubre dos caras del útero◦ Contracción uterina
No se asocia con riesgos fetales
Importancia (?)◦ Rotura de vasos de conexión durante el parto◦ Lóbulo accesorio cervical se comporta como placenta
previa
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
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Placenta con localización excéntrica del cordón
Inserción marginal◦ Cordón en el borde de la placenta◦ Placenta en raqueta
Inserción velamentosa◦ Cordón a cierta distancia del borde placentario◦ El cordón se inserta en las membranas ◦ Los vasos discurren entre el amnios y el corion◦ No poseen protección de gelatina de Wharton
Inserción velamentosa del cordón
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1% embarazo único, 9% embarazo gemelar
Vasa previa◦ Vasos de la inserción velamentosa atraviesan las membranas fetales en
el segmento inferior, por debajo de la presentación y sobre el OCI
Se asocia ◦ RCIU◦ Parto prematuro◦ Anomalías congénitas
Arteria umbilical única Atresia esofágica Uropatías obstructivas Espina bífida CIV Trisomía 21
Inserción velamentosa
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Inserción del cordón en borde placentario
Inserción en membranas ovulares
Inserción en membranas ovulares y presencia sobre OCI
Utilización de doppler
Diagnóstico
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
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Sección perpendicular con respecto al eje mayor de la placenta, no suele medir >4 cms
Espesor en mm similar a EG
Placenta delgada◦ RCIU◦ Infección intraútero◦ Anomalías cromosómicas◦ Diabetes pregestacional◦ Polihidramnios
Placenta Gruesa◦ Diabetes gestacional◦ Embarazo molar◦ Triploidía◦ Anemia◦ Hidrops◦ Hemorragia placentaria
Grosor placentario
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Placenta en queso gruyere◦ Triploidías
◦ Múltiples imágenes anecoicas, redondeadas, de paredes bien definidas y contornos regulares.
◦ Trisomía 18
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Corioangioma o hemangioma placentario◦ Tumor benigno mas frecuente de la placente◦ Son hemartromas
Malformación del tejido angioblástico
◦ Angiomatoso o adulto: numerosos vasos sanguíneos
◦ Celular o joven: tejido mesenquimatoso con escasos vasos malformados
Tumores placentarios
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Masa redondeada Bien circunscripta Predominantemente hipoecoica Vecina a la placa corial Cercana a la inserción del cordón Vascularización dentro del tumor
◦ Diferencial Hematoma subamniótico Trombohematoma subcorial Mola parcial Mioma Teratoma placentario
Diagnóstico
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Corioangiomas >5 cms◦ Polihidramnios
Trasudado a través de la pared de los vasos ◦ Parto prematuro◦ Anemia fetal◦ Hidrops no inmune◦ ICC◦ RCIU◦ Placenta previa ◦ Acretismo
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Cordón umbilical
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Visualizado ◦ 8s◦ Longitud
Similar a LEM
Dos arterias Una vena
Gelatina de Wharton◦ Une y contiene a los vasos del cordón, los protege.◦ Compuesta de fibras de colágeno que forman una red de
cavidades interconectadas, espacios cavernosos y perivasculares.◦ Alteraciones
DM, HTA, RCIU
Cordón umbilical
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Tamaño◦ Diámetro <2 cms◦ Disminución del diámetro
Preeclampsia Muerte fetal Pequeño para edad gestacional
◦ Aumento del diámetro Diabetes gestacional
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Anomalías cromosómicas y síndromes genéticos◦ Arteria umbilical única◦ Cordón umbilical corto◦ Ausencia de enrollamiento normal
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Arteria umbilical única◦ 1%◦ Malformación congénita mas frecuente ◦ 4 a 5 veces mayor en gemelos◦ Acompaña al gemelo acárdico y la sirenomelia o
síndrome de regresión caudal
Diagnóstico◦ Examen de cordón umbilical◦ Comprobar la presencia de ambas arterias antes
de que abandonen el abdomen fetal
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Se asocia a una mayor incidencia de malformaciones congénitas◦ Defectos del tubo neural◦ Anomalías cardiovasculares◦ Atresia esofágica◦ Atresia anorrectal◦ Riñones poliquísticos◦ Defectos de reducción de miembros
RCIU
No constituye un marcador de anomalías cromosómicas
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
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Quisticas◦ Quistes verdaderos
Pared epitelial y se asocian con otras anomalías Onfalocele y persistencia del uraco
◦ Seudoquistes Masas de aspecto quístico que no derivan de estructuras
vestigiales Proceso degenrativo Edema focal
Asocian Aneuploidías Trisomía 18
Riesgo de desarrollo de tromobosis de la vena umbilical
Masas en el cordón umbilical
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Tumores del cordón◦ Hemangioma◦ Teratomas
Circulares de cordón◦ 25%◦ USG: corte sagital o axial
Nudos reales ◦ 0.3-2.1%◦ Factores predisponentes◦ Imagen en trébol de cuatro hojas
Otras alteraciones
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Cordón umbilical no enrollado◦ 5%
◦ Asociado a trisomía 21 Inserción velamentosa Anomalías cardiovasculares
Coartación de la aorta Parto prematuro Muerte fetal
◦ Cordón estructuralmente menos resistente
Placenta
Placenta previa
DPPNI
Hematomas
Cordón
Recapitulando…
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