Planificación terapéutica en el

trastorno de conducta en el adolescente

MI.Palanca, 2003Psiquiatra Infantil. Centro Salud Mental Navalcarnero (Madrid)

Iniciando el tratamiento...

• La derivación:

-Los padres: conducta “desencadenante”.

-El Instituto: disrupción en el aula. EOEP.

-Pediatra o MAP.

Es necesario preparar la entrevista, no como un castigo, si no como una forma de buscar ayuda para mejorar el malestar existente en todos.

Actitudes en la primera entrevista

• Adolescente que acude involuntariamente

• Padres desbordados y/o ambivalentes

• Instituto a la expectativa del tratamiento

• Terapeuta con características (edad, sexo) y criterios personales sobre las conductas, “urgido” a tomar medidas para solucionar el problema de forma “inmediata”.

La Alianza Terapéutica

Relación interpersonal de compromiso y entendimiento que permite el trabajo terapéutico.

Dificultades propias del Adolescente:Estilo defensivo y Resistencia

El terapeuta (pediatra, médico, psiquiatra) como figura de autoridad

Con el Adolescente y con La Familia

La alianza terapéutica (II)-Mantener actitud de comprensión, abierta.-No juzgar, condenar ni hacer juicios morales.-Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible.-Ser honesto. Nunca mentir.-Guardar celosamente la confidencialidad.-Evitar manipulaciones y chantajes.-Mantener la neutralidad y la responsabilidades.-Dar esperanzas de mejora de forma realista.Las habilidades relacionales del terapeuta y la cualidad de la

relación con él son más importantes que los conocimientos y formación.

Evaluar posibilidades de cambio

• Motivación del paciente y su familia

• Naturaleza de las conductas problema

• Persistencia en el tiempo de las conductas

• Presencia/ausencia de síntomas asociados

• Entorno sociofamiliar del adolescente

OBJETIVOS INICIALES

• Alivio del sufrimiento

• Control de las conductas problema

• Prevención de recaídas

Decidir con quién vamos a trabajar

Tto. Multidisciplinar

Tto. Individualizado

TRATAMIENTO DEL ADOLESCENTE (I)

• Explorar su conciencia de “problema”.

• ¿Asume su responsabilidad o culpa a los demás?

• Buscar un motivo por el cual él quiera tratarse.

• Valorar síntomas emocionales asociados como posible “vía de acceso”.

• Explorar su autoimagen : muy negativa/ alta autoestima

• “Rescatar” el deseo oculto/ olvidado/ negado de ser como los demás.

• Buscar puntos de encuentro, intereses y motivos por los que mejorar. Sus metas. Trabajar en el presente y el futuro inmediato.

• SEPARAR LA CONDUCTA QUE EXHIBE DE SU “VERDADERA MANERA DE SER”: reconstruir un autoconcepto positivo para introducir la posibilidad de cambio.

• PLANTEAR EL TRATAMIENTO COMO ALGO QUE LE INTERESA A EL, POR Y PARA EL/ELLA, Y NO COMO UNA FORMA DE CALMAR O CONTENTAR A SUS PADRES.

Tratamiento del Adolescente (II)OPCIONES TERAPÉUTICAS

TRATAMIENTO INDIVIDUAL• T. Farmacológico• T. Psicológico:

• T. Conductual• T. Cognitivo-Conductual• T. Psicodinámica• T. De Apoyo• Entrenamiento en Habilidades Sociales

TRATAMIENTO GRUPAL

HOSPITALIZACIÓN

Tratamiento Farmacológico

• Siempre asociado a otras intervenciones.• Considerar la mejoría obtenida como resultado de

la motivación del paciente.• Indicaciones:

– Trastornos de conducta graves (frecuencia, intensidad)– Comorbilidad con TDHA y T. Emocionales– Agresividad Explosiva (T. Explosivo Intermitente.)– Impulsividad (T. Control de I., P. Personalidad)– Disrupción Familiar

Tratamiento Farmacológico (II)

• Psicoestimulantes

• Litio

• Anticomiciales

• Neurolépticos

• IRSS

• Propanolol

• Naloxona

• Clonidina

• Benzodiazepinas

Crisis de Agitación

Oral: Tranxilium 50mg+/_ Haloperidol 25gt

Vs. Diazepan 10-30mg Ziprexa Vlt 20m

IM: BZD Amp. ZuclopentixolAcufase Zeldox Amp 20mg

Terapia PsicológicaTRATAMIENTO CONDUCTUAL

• Método sistemático de castigos y recompensas aplicado por los padres, profesores o autoaplicado.

• “Economia de Fichas”, “Contratos de comportamiento”

• Desventajas:• Caro en función del tiempo empleado

• Mantenimiento

• Generalización

Terapia PsicológicaT. COGNITIVO-CONDUCTUAL

• La terapia trata de modificar el sistema de pensamiento, creencias y atribuciones.

• Ciertas cogniciones y actitudes aumentan el riesgo de conductas violentas: Tendencia a procesar como hostiles las aproximaciones y mensajes ajenos, incapacidad de generar soluciones no agresivas a los conflictos interpersonales, instrumentalización de la violencia, autoestima alta muy sensible a cualquier amenaza.

• Eficacia similar al tto.farmacológico en TDHA

Terapia PsicológicaHABILIDADES SOCIALES

• Reconocimiento de las normas sociales• Formación de una adecuada respuesta a estas.• Percepción de sí mismo y autodominio adecuados.• Práctica de cooperación, métodos efectivos no

agresivos, “role taking”.

• Combinado con medicación y T. Cognitiva y Conductual ofrece los mejores resultados.

Terapia PsicológicaPSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

• Escasamente indicada en T. De Conducta– Trastornos emocionales subyacentes– Conductas inusuales de base neurótica.

• Requisitos de motivación e introspección

• Tiempo limitado y Focal

Terapia PsicológicaTRATAMIENTO GRUPAL

• Poca información sobre su eficacia

• El terapeuta debe ser más activo, sentar límites claros y afrontar desafíos personales.

TRABAJO CON LA FAMILIA (I)

• Aunque es deseable, tiene sus limitaciones.

• Opciones: – Asesoramiento a la Familia (complementario)– Terapia Familiar.

Madres débiles/ deprimidas- Padres ausentes/estrictos

Disciplina inconsistente, excesiva, arbitraria, desacuerdos.

TRABAJO CON LA FAMILIA (II)

• Priorizar conductas problema

• Fomentar el refuerzo de conductas “normales” e ignorar conductas “menores”

• Asesoramiento en disciplina

Programas de Entrenamiento a Padres

Asesoramiento en las entrevistas

TRABAJO CON INSTITUTO

• Recibir Información y Calmar.• Asesoramiento de manejo a profesores: las

reprobaciones y admoniciones irregulares y arbitrarios refuerzan las conductas disruptivas.

• TDHA: Colocación, g. Reducidos, t, individual.• Apoyo de EOEP con actuaciones específicas

(programa conductual, contratos, fichas).• Adaptación curricular.• Contacto terapéuta-centro regular y mantenido.

TRATAMIENTO EN INSTITUCIONES

• Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2)• Hospitales de Día (2)• No existen centros específicos en la CAM.• Presión social por aislar al adolescente “peligroso”.

Beneficiar al Paciente.• Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos.• Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...)• Trabajo multidisciplinar. • Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que

predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen los resultados obtenidos más de un año.

Tratamiento Farmacológico• Psicoestimulantes

– Metilfenidato

– Pemolina, DXA

TDHA (40%) asociado

• LitioAnalítica, Interacciones

Acné, A. peso

• IRSSDosis más altas que AD

Depresión, Impulsividad

• AnticomicialesAnalítica, Interacciones-Carbamazepina-Valproato- Nuevos (Gabapeptina,

Lamortrigina, Topiramato)

• Neurolépticos-Clásicos / Atípicos(Risperidona y Olanzapina)Deterioro cognitivo, SedaciónEPS, Galactorrea, Peso, HGH

Tratamientos combinados