COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELASOLICITUD DE INSCRIPCIN

* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS REAS SOMBREADASPRESENTO MI TTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIN, SEGN LO PAUTADO EN LA LEY DELEJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDOAZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TTULO

TTULO: ING.INDUSTRIAL CDIGO: 36CONFERIMIENTOFECHA GRADO: 28-11-2013 UNIVERSIDAD: I.U.P. SANTIAGO MARIO CDIGO: 276LIBRO FLIO No: 231 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN BAJO EL NMERO: 5691 FECHA: 28-11-2013REGISTRO PBLICOOFICINA/LUGAR: Maturin FECHA: 25-03-2014 No REGISTRO: 42 No FLIO: 169/173No TMO: 51OTRO TTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV: DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTEAPELLIDOS: Gonzalez Romero NOMBRE: Juan Carlos C.I.: 13249876 SEXO: MFECHA NAC: 25-02-1977 LUGAR NAC: Distrito Capital, EDO CIVIL: ConcubinoEMAIL: su.transporte.ejecutivo@gmail.comNACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CDIGO: NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CDIGO: DIRECCIONES DEL SOLICITANTEHABITACIN: Urb. Los Girasoles via san Jaime, Villa No.337CIUDAD: CDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Monagas CDIGO: 18TELEFONO LOCAL: 04249681163 TELEFONO CELULAR: 04249572600OFICINA: Urb. Los Girasoles via san Jaime, Villa No.337CIUDAD: CDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Monagas CDIGO: 18TELEFONO LOCAL: 04249572600

REFERENCIA PERSONALNOMBRE: Horyllys Tagliaferro ESTADO: Monagas CIUDAD: TELEFONO: 04147725416HABITACIN: Urb. Palma Real, Res. Terranova. Casa No 61FIRMA SOLICITANTEIMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNOFECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No