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polimedicación cómo evitarla y enfrentarla
@enriquegavilan médico de familia
Laboratorio Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud 5 septiembre 2014
Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
ÍNDICE
• CONCEPTO
• DETERMINANTES
• CONSECUENCIAS
• EVALUACIÓN
• MANEJO
Concepto • Aproximación cualitativa [más aceptada] Algún medicamento no indicado o inadecuado • Aproximación cuantitativa [más fácil y objetiva]
– 2-4 fármacos – >5 fármacos: validez predictiva – > 10: gran riesgo RAM – Solo fármacos crónicos – Contar OTC, tópicos, colirios y terapias complementarias
Polimedicación en Colombia
54% población institucionalizada > 65 años Bogotá 72% población ambulatoria > 65 años hospital público
1º nivel Bogotá; uso de fármacos potencialmente inapropiados en 21,5% ancianos
76% población representativa de > 65 años barrios marginales ciudad de Sincelejo
87,5% población ingresada hospital privado; polimedicación, factor riesgo hospitalización prolongada (OR 4.3 [1.4-13])
Cuadros RF. Tesis Doctoral. Universidad Nacional Colombia, 2013 Holguín E, Orozco JG. Rev Salud Pública (Bogotá). 2010;12:287-99 Villareal G, Month E. Salud Uninorte (Barranquilla). 2012;28:75-87
Ochoa AC, Molina JP. Trabajo de grado. Universidad La Sabana, 2013
Determinantes
Sanidad
Entorno
Sujeto
Determinantes
Determinantes
SUJETO • Mujeres • Mayores de 75 años • Comorbilidad crónica.
Complejidad. Heterogeneidad • Dependencia • Pobre autopercepción en salud
ENTORNO SOCIOFAMILIAR • Viudedad/Soledad • Ruralidad • Escasos recursos/
pobreza • Bajo nivel educativo
SISTEMA SANITARIO • Medicina Basada Evidencia. Seguidismo acrítico protocolos y guías
• Fragmentación asistencia • Múltiples prescriptores
• Múltiples farmacias • Hospitalización/Institucionalización
Consecuencias
Cascadas maliciosas
Amalia
Evaluación
• Biomédica: función cardíaca, renal, hepática, expectativas de vida
• Funcional: función física, perceptiva y cognitiva • Psicosocial: emocional, familiar y social • Subjetividad: expectativas/Actitudes/Vivencias • Adherencia terapéutica • Conciliación y discrepancias • Adecuación terapéutica
Evaluación
• Biomédica: función cardíaca, renal, hepática, expectativas de vida
• Funcional: función física, perceptiva y cognitiva • Psicosocial: emocional, familiar y social • Subjetividad: expectativas/Actitudes/Vivencias • Adherencia terapéutica • Conciliación y discrepancias • Adecuación terapéutica
Sanidad
Entorno
Sujeto
Adecuación farmacoterapéutica
explícitos Listados fármacos
inapropiados Ej.: Beers, STOPP-
START
[+ fiables + fáciles]
implícitos Valoración clínica
Ej.: Medication Apropriateness Index
[+ validos + información]
Manejo
macro
meso
micro
MACRO Política, Regulación y Economía
Políticas que afectan a la polimedicación
• Mecanismos de regulación mercado farmacéutico, aprobación y financiación fármacos
• Sistemas de precios de referencia • Marcas, genéricos y prescripción principio activo • Sistemas incentivación prescripción • Prescripción en disciplinas no médicas • Políticas de Uso Racional Medicamento • Decisiones sobre copago farmacéutico • Políticas intersectoriales (educación, cultura,
deportes, asistencia social)
Políticas que afectan a la polimedicación
Estrategia Estado-CCAA atención y mejora calidad pacientes crónicos polimedicados España
70 millones € entre 2009-2011 1. Control y seguimiento de tratamientos 2. Ayuda al cumplimiento 3. Control eficacia y eficiencia tratamientos 4. Detección efectos adversos y errores medicación 5. Educación sanitaria 6. Prevención acumulación fármacos sin usar
Inf Ter Sist Nac Salud. 2009;33:28
MESO Gestión Clínica
recursos humanos
Profesionales involucrados • Médicos y enfermeras • Farmacéuticos • Fisioterapeutas • Trabajadores sociales • Terapeutas ocupacionales • Auxiliares de ayuda a domicilio
Individuos
Equipos multidisciplinares (1)
Gnjidic D, et al. Clin Geriatr Med. 2012;28:237–53
Equipos multidisciplinares (2)
Gnjidic D, et al. Clin Geriatr Med. 2012;28:237–53
tecnológicas
Artilugios
• Historia clínica electrónica • Receta electrónica • Sistemas de ayuda toma decisiones • Sistemas de recuerdos • Social media • Telemedicina • Pastilleros “inteligentes”
formación-información
Formación Información
• Materiales educativos impresos • Sesiones, seminarios, cursos,
conferencias y talleres • Sesiones clínicas con “expertos” • Líderes de opinión • Formación interprofesional • Feedback y auditorías
En resumen
Kaur S, et al. Drugs Aging.
2009;26:1013-28
It is unclear if interventions to improve appropriate polypharmacy, such as pharmaceutical care, resulted in a clinically significant improvement; however, they appear beneficial in terms of reducing inappropriate prescribing and medication-related problems
Paterson SM, et al. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;5
MICRO Desde la consulta
prudencia
Principios Generales Prescripción Prudente
1. “Piensa más allá de los medicamentos” 2. “Practica una prescripción más estratégica” 3. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y
a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”
4. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“
5. “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”
Schiff GD, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1433-40
contexto
Habilidades cognitivas ¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentos correctamente y para entender sus propiedades básicas? Estado emocional ¿Está el paciente pasando por una etapa de angustia que le impida tomar decisiones? Situación económica del paciente ¿Puede costearse el paciente la asistencia sanitaria y sus medicinas?
Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33
Prescripción contextual (1)
Accesibilidad a los cuidados sanitarios ¿Tiene problemas de movilidad que le impidan ir al centro de salud? ¿Está su médico disponible para visitas domiciliarias? Soporte social ¿Quién o quiénes cuidan de el paciente? Actitudes ante la enfermedad ¿Por qué se resiste a tomar estas pastillas? ¿Se siente enfermo? Creencias culturales ¿Qué significado social se concede en entorno al fármaco?
Prescripción contextual (2)
Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33
Deprescripción
desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades
proceso de adaptación
proceso singular
reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros
Gavilán E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162–7
Fases deprescripción
Gavilán E, et al.
AMF. 2012;8:4
26-33
enrique.gavilan@yahoo.es