De la polimedicación a la deprescripción. Estrategias

prácticasEnrique Gavilán

Antonio VillafainaLaboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y

salud@polimedlabs

Donosti, 14-15 Enero 2013

Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual

Índicedesde la clínica• Prescripción prudente,

estratégica y contextual• Deprescripción

Desde la clínica

• Prescripción prudente, estratégica y contextual

• Deprescripción

prudencia

Iniciativa por una Prescripción Prudente

Principios Generales Prescripción Prudente

1. “Piensa más allá de los medicamentos”2. “Practica una prescripción más estratégica”3. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las

nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”

4. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“

5. “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”

Schiff GD, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1433-40

Piensa más allá de los medicamentos

Principios de Prescripción Prudente

1

Piensa más allá de los medicamentos

1.- Primero, probar con alternativas no farmacológicas

2.- Buscar las causas de los problemas (y las causas de las causas)

3.- Prevención y promoción, según oportunidad y prioridad

4.- Esperar y ver, si puede ser

El medicamento no debe ser siempre lo primero

Medicamentos como balas

ArtrosisArtrosis• Ejercicio

• Pérdida de peso• Terapia manual: manipulación y estiramientos

• Aplicación de calor/frío local

Lumbalgia crónicaLumbalgia crónica• Actividad física y ejercicio• Terapia manual: masaje, movilización y manipulación espinal• Terapia cognitivo-conductual

Consejo Consejo antitabacoantitabaco

“Buscar las causas de los problemas

(y las causas de las causas)”

Modelo reactivo: un problema, un fármaco

Buscar las causas subyacentes

Esperar y ver, si puede ser

Un ejemplo: los dolores abdominales

• Seguimiento a un año de una serie de pacientes con dolor abdominal no orgánicos que acuden a su médico de cabecera

• En el 68% de los pacientes examinados, el dolor había mejorado o desaparecido

La detección de determinados síntomas de alarma es esencial

El papel de filtro en Atención Primaria es primordial

Muris JWM, et al. Brit J Gen Pract. 1996;46:715-9

Practica una prescripción más estratégica

Principios de Prescripción Prudente

2

“Lo nuevo no siempre es bueno”

Principios de Prescripción Prudente

3

“Lo nuevo no siempre es bueno”

12.- Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes

13.- No tengas prisa en utilizar medicamentos nuevos

14.- Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad

“Lo nuevo no siempre es bueno”

15.- Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones (outside-label)

16.- No te dejes seducir por una elegante farmacología (“o una bella representante”)

17.- Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

Ten precaución con la promoción selectiva de

estudios

Ni truco ni trato

Ley beneficios inversos

the ratio of benefits to harms among patients taking new drugs tends to vary inversely with how extensively the drugs are marketed

BrodyH, Light DWQ. Am J Public Health. 2011;101:399–404

Precaución, amigo conductor

El respeto a las señales de tráfico

LO NUEVO NO SIEMPRE ES BUENOLO NUEVO NO SIEMPRE ES BUENO

De la pentofixilina al cilostazol: a propósito de un despropósito

El origen del problemaEl origen del problema

Un viejo clásico en la publicidad de medicamentos sobredimensionar los beneficios

menospreciar los riesgos

Cilostazol: new drug. Intermittent claudication: too little efficacy, too many risks

Cilostazol can provoke dose-dependent cardiac arrhythmias, and sometimes haemorrhage (due to its antiplatelet effect)

Cilostazol is extensively metabolised by cytochrome P450 isoenzymes CYP 3A4 and CYP 2C6, creating a high risk of pharmacokinetic interactions with other drugs

In practice, patients with intermittent claudication should not be given cilostazol

La consecuencia: cilostazol La consecuencia: cilostazol como churroscomo churros

Al cabo de pocos meses…

Moraleja

( )Respeta las señales de

tráfico: el triángulo amarillo indica PRECAUCIÓN!!

Rehúye la ampliación o extrapolación de

indicaciones (outside-label)

Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery.

2011;10:495-506

Variables surrogadas Vs resultados en salud

El caso del yodo en las embarazadas sanas

El caso del yodo

Y así hasta 6 ECA…Y así hasta 6 ECA…Gavilán E. AMF. 2011;7:647-50

AntesEs imprescindible la administración de

un medicamento diario que contenga al menos 200 μg de yodo en forma de yoduro potásico (IK), que deberá iniciarse lo antes posible, a poder ser cuando se esté planificando el embarazo

Declaración de Ponferrada sobre la Deficiencia de Yodo en la Dieta de la Población Española. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición

Endocrinol Nutr. 2007;54:236

¿después?Las evidencias sobre los beneficios para la madre y el niño de lasuplementación con yodo durante el embarazo en áreas yodosuficientes ocon deficiencia leve son escasas y contradictorias

La suplementación universal con comprimidos de IK durante la gestación y la lactancia materna en estos momentos no está justificada en España

Trabaja con los pacientes para establecer objetivos

comunes

Principios de Prescripción Prudente

4

Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo

Principios de Prescripción Prudente

5

Desde la clínica

• Prescripción prudente, estratégica y contextual

• Deprescripción

Pocos y bien (antes que muchos y mal)

El tamaño del formulario El tamaño del formulario personal de medicamentospersonal de medicamentos

Un médico joven tiene veinte remedios para cada enfermedad

Al final de su carrera tendrá veinte enfermedades para los que no

tendrá remediosJohn Radcliff

1652-1714

“Los cambios, uno a uno,

y cuantos menos mejor”

Inicio simultaneo de varios fármacos: problemas

• Falta de adherencia• Si aparecen nuevos síntomas, ¿cómo saber 1) si

el proceso no ha sido bien tratado, 2) si es fruto de una interacción medicamentosa o 3) de un efecto adverso?

• Si los síntomas ceden, ¿cómo saber qué proceso es el que ha sufrido?

• Si concluimos que es un efecto adverso, ¿a qué medicamento se lo atribuimos?

Informa a los pacientes sobre las posibles

reacciones adversas

Informar ¿Porqué no?

• Pacientes quieren información básica fármacos (RAM incluído)

• Nosotros pensamos que esto les desanima a tomarlos por miedo a RAM

• ¿Informar se asocia a más RAM respecto a no hacerlo?

38% vs 37% = Pues parece que no…Lamb GC, et al. Arch Intern Med. 1994;154:2753-6

Nair K, et al. Can Fam Phys. 2002;48:104–10Ziegler DK, et al. Arch Intern Med. 2001;161:706-1

Heurísticos para

prescripción estratégica

Gérvas J, G

avilán E, Jiménez-de G

racia L. AMF. 2012;8:312-7

Desde la clínica

• Prescripción prudente, estratégica y contextual

• Deprescripción

contexto

Habilidades cognitivas¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentos correctamente y para entender sus propiedades básicas?Estado emocional¿Está el paciente pasando por una etapa de angustia que le impida tomar decisiones? Creencias culturales¿Qué significado social se concede en entorno al fármaco? Creencias espirituales¿Hay impedimento religioso en tomar la medicación?

Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33

Prescripción contextual (1)

Accesibilidad a los cuidados sanitarios¿Tiene problemas de movilidad que le impidan ir al centro de salud a monitorizar el efecto de la deprescripción?¿Está su médico disponible para visitas domiciliarias? Soporte socialAhora que el paciente se encuentra frágil, ¿quién o quiénes cuidan de él? Responsabilidades de las cuidadoras¿Se hacen cargo de rellenar su pastillero y de administrar los medicamentos a la hora indicada?

Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33

Prescripción contextual (2)

Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33

Prescripción contextual (3)

Situación económica del paciente¿Puede costearse el paciente sus medicinas? Relación con los profesionales sanitarios¿Siente el paciente confianza en los profesionales y cercanía suficientes como para consultar en el caso de que la deprescripción fracase? Actitudes ante la enfermedad¿Por qué se resiste a tomar estas pastillas? ¿Se siente enfermo?

Desde la clínica

• Prescripción prudente, estratégica y contextual

• Deprescripción

deconstrucción

Sinónimos

discontinuación

abandono / cese

farmacotectomía

oligofarmacia

jubilaciones o vacaciones terapéuticas

desprescripción: deshacer

prescripciones

apxii.wordpress.com

¿Qué es la ¿Qué es la ““deprescripción”?deprescripción”?

desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades

proceso de adaptación

proceso singular

reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros

Cuestionarlo Cuestionarlo todo desde el principiotodo desde el principio

cadena del medicamento

Ciclo sin fin… Ciclo sin fin… y diarioy diario

¿Qué condiciona ¿Qué condiciona la deprescripción?la deprescripción?

evidencias científicas disponibles

funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente

factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios-riesgos, interacciones, indicaciones/contraindicaciones)

factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…)

Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8

¿En qué consiste deprescribir?

Gavilán E, et al. AMF. 2012;8:426

-33

Fases deprescripción1º escalón

1. Conocer y reconocer

¿quién es esta persona?

¿qué espera, qué quiere esta persona?

¿quién soy yo para esta persona?

el bagaje, la personael bagaje, la persona

1. Revisar y comprobar

revisar listado completo medicamentos ojo con medicamentos de venta libre, no

sólidos, fitoterapia, etc.

conciliación listados en las transiciones asistenciales

congruencia con paciente: habitualmente baja (50-70%)

Bikowski RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7

conciliación

Conciliación medicación

El caso de Rafael

Conciliación: concepto y objeto

• Cotejar la medicación que realmente toma el paciente con la lista de medicación prescrita antes y durante la asistencia en curso

• De especial relevancia en transiciones asistenciales• Listado más completo y exacto posible de los

medicamentos que el paciente está tomando• Error conciliación: discrepancia no justificada

Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En: Gavilán Moral E, Villafaina-Barroso A. Polimedicación y Salud: estrategias para la adecuación terapéutica. Fundesalud; Barcelona: 2011. www.polimedicado.com

Transiciones

Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En: Gavilán Moral E, Villafaina-Barroso A. Polimedicación y Salud: estrategias para la adecuación terapéutica. Fundesalud; Barcelona: 2011. www.polimedicado.com

¿Por qué?

• Aspectos organizacionales• Falta de documentación/registro• Prescripciones por parte de 2º nivel sin

conocimiento médico cabecera• Uso de medicamentos de venta libre

(OTC)

Schmiemann G, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2012;50:614-17

Antídoto eficaz

Bolsa medicamentos y entrevista• Asegurar conciliación• Evaluar adherencia• Detectar problemas en uso fármacos• Valorar conocimiento del fármaco• Identificar posibles efectos adversos• Determinar sobrecarga por uso fármacos

Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4

Fases deprescripción2º escalón

2. Replantear plan terapéutico

Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9

2. Replantear objetivos / metas

Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4

retrasar o cambiar causa muerte

prevención morbilidad

mejora o mantenimiento funcionalidad o CVRS

alivio síntomas

prevención cuaternaria (evitar daños)

¿Beneficios?

¿Riesgos?

Utilidad neta NNT = 13

NNH = 6

Glass J, et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005;331

Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland

Tablas de NNTHTA > 80 años

Morbimortalidad cardiovascular

NNT anual

¿Para? Relevancia clínica

¿Tiempo?

Pacientes bajo riesgo 80 Evitar 1 evento cardiovascular

moderada 2 años

Pacientes alto riesgo (DM, Enf. Vascular)

32 alta

Morbimortalidad cerebrovascular

122 Evitar 1 event cerebrovasc.

moderada 2 años

Morbimortalidad cardiovascular

NNT anual

¿Para? Relevancia clínica

¿Tiempo?

Pacientes bajo riesgo 107 Evitar 1 evento cardiovascular

muy baja 4,5 años

Pacientes alto riesgo (DM, Enf. Vascular)

40 moderada

HTA > 60 años

Hilmer SN, et al. Aust Fam Phys. 2102;41:924-8

Tablas de NNT/NNH

Mortalidad totalOjo con la precisión

RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24)

HYVET Study. Beckett NS, et al.

NEJM. 2008;358:1887-98

criterios exclusión ensayo HYVET

• insuficiencia cardíaca congestiva que requiera diuréticos o IECA• insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5)• enfermedad o proceso terminal o que recorte expectativa vida• diagnóstico clínico de demencia• vivir en residencia asistidos (dependencia)• incapacidad para permanecer de pie o andar…

clinicaltrials.gov/

población entera > 85 años Leiden (Holanda)

Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92

2. Estimar tiempo hasta beneficio

y tiempo hasta potenciales daños

HYVET Study. Beckett NS, et al.

NEJM. 2008;358:1887-98

2. Estimar tiempo beneficio residual

Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38

2. Estimar esperanza vida

No todas las personas acaban igual

Prognostic Indicator

Guidance (PIG) 4th Edition 2011

The Gold Standards

Framework Centre In End of

Life Care CIC, Thomas K et al

¿Cómo valorarlo entonces?

Prognostic Indicator

Guidance (PIG) 4th Edition 2011

The Gold Standards

Framework Centre In End of

Life Care CIC, Thomas K et al

Expectativa vida ancianos frágiles

Carey EC, et al. JAGS. 2008;56:68–75

• Dependencia higiene: 1 punto• Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos• Enfermedad maligna: 2 puntos• Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos• EPOC: 1 punto• Insuf. Renal: 3 puntos

2. Replantear plan terapéutico

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51

revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)

valorar grado de adherencia

detectar efectos adversos (presencia y riesgo)

interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad

Fases deprescripción3º escalón

3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar…

¿Cuáles? (1) los que ya no se usan

indicaciones inactivas

contraindicaciones

duplicidades

sobrecarga o falta de adherencia

fármacos de retirada no peligrosaWoodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8

Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4

3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar…

¿Cuáles? (2) alternativas con mejor balance beneficios-

riesgos

cascadas terapéuticas viciosas

interacciones peligrosas

alerta farmacovigilancia

los que causan efectos adversos o potencialmente pueden provocarlos

Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4

Virtudes reducción dosis

MÍNIMA DOSIS EFICAZ Y SEGURA

Permite ver si regresan síntomas o descompensación

Permite ver si es posible retirada total

cascadas

Cascadas viciosas

Kalisch LM, et al. Aust Prescr. 2011;34:162–6

Medicamentos que no ligan

Interacciones comunes

• AINE con– Paciente con I. Cardíaca (sobre todo si glitazona)– Paciente con FG <60 ml/min– ACO

• ACO con otros antiagregantes• Espironolactona con IECA o ARA-II

Medicamentos contrapuestos

Uso concomitante de inhibidores de la colinesterasa (IC) y anticolinérgicos

• Prevalencia: más de un tercio• 2/3 de ellos son asociaciones inadecuadas, 20%

de ellas incluso potencialmente dañinas• En 11% de ellos se ven involucrados más de un

anticolinérgico moderada-alta potencia

Boudreau DM, et al. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2069–76Carnahan RM, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:2082-7

Anticholinergic Risk Scale

Rudolph JL, et al. Arch Intern Med. 2008;168:508–13

Lowry E, et al. J Am Med Dir Assoc.

2011;12:565–72

Higher ARS scores, associated with lower physical function

Antídoto eficaz

Garjón Parra J. BIT. 2011;9(2)

adecuación

Criterios explícitosBeers

Fármacos inapropiados en ancianos• Ejemplos:- digoxina 0,25 mg/d en I. cardíaca-toxicidad-- dronedarona si signos de I. cardíaca- amitriptilina –efectos anticolinérgicos-- benzodiacepinas -riesgo caídas-

Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616–31

Criterios explícitosSTOPP-START

criterios STOPP: cese- tiazídicos si antecedentes de gota- AINE si HTA descontrolada

criterios START: inicio- LABA en EPOC moderado-grave- IECA tras cardiopatía isquémica

Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83

Índice Adecuación Medicamentos (1)

Índice Adecuación Medicamentos (2)

Gavilán E, et al. Aten Farm. 2012 (en prensa)

Medidas adecuación medicamentos

Método Medidas implícitas Criterios explícitosVentajas - Más válidos

- Perspectiva clínica- Valora más atributos del concepto adecuación terpáutica

- Más fiables - Menor entrenamiento - Se pueden utilizar sin historia clínica

Desventajas - Fiabilidad baja - Entrenamiento complejo - Más costosos - Precisan historia clínica

- Perspectiva del medicamento - Validez no probada o baja- No consideran particularidad de cada persona

Ejemplos Medication Appropriation Index

Criterios Beers, STOPP-START

Roth MT, et al. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1096-102

Cuestionario de Hamdy adaptado

1. ¿Sigue estando presente la indicación para la cual se prescribió la medicación?

2. ¿Hay duplicidades en el tratamiento farmacológico? ¿Puede simplificarse el tratamiento?

3. ¿Incluye el régimen terapéutico medicamentos para un efecto adverso de otro medicamento? Si es así, ¿puede suspenderse el medicamento original?

4. ¿Pueden las dosis utilizadas ser subterapéuticas o tóxicas en relación con la edad del paciente o su función renal?

5. ¿Hay alguna interacción significativa entre medicamentos o entre medicamentos y enfermedad en este paciente?

Hamdy R, et al. South Med J. 1995;88:534-38

Prescribing optimization method

NO TEARS tool

• Need and indication• Open questions

• Tests and monitoring• Evidence and guidelines• Adverse events• Risk reduction or prevention• Simplification and switches

Lewis T. BMJ. 2004;329:434

Algoritmos lógicos

Garfinkel D, et al.IMAJ. 2007;9:430–434

Ordenar utilidad fármacos

Wehling M. JAGS. 2009;57:560-1

Descripción Acción Ejemplo

Efectividad alta, toxicidad bajaBalance +++

Mantener salvo contraindicación

IECA en I. Cardíaca sistólica grave

Efectividad aceptable, toxicidad aceptable o desconocida Balance +

IndividualizarPuede retirarse en caso de problemas

Betabloqueantes en la HTA

Efectividad o toxicidad cuestionableBalance +/-

IndividualizarDebe retirarse si problemas

Bifosfonatos

Balance beneficios-riesgos inaceptable

Evitar en todo lo posible Anticolinérgicos

Houston! Felicitación tiene un

problema (o varios)

Precauciones especialesPrecauciones especiales

ESTATINASESTATINAS

Estatinas

Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7

N = 5804, 70-82 años

Más evidencias Riesgo miopatía y alteraciones cognitivas

No mejoría síntomas cognitivos ni evolución demencias

No evidencias disminución morbimortalidad en ancianos demencia

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

Prevención primaria: retirar

Prevención secundaria: retirar en demencias avanzadas

Se puede retirar sin reducción paulatina

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51BPJ. 2012;27

ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS

Antihipertensivos

Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31

20-85% se mantiene sin medicación o normotensivo tras cese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad

Clases antihipertensivos y precauciones

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51BPJ. 2012;27

medicamento efectos adversos cese precauciones

betabloqueantes taquicardia de rebote, angor

Imprescindible reducción paulatina

alfabloqueantes hipertensión rebote Considerar reducción paulatina

calcioantagonistas angor Considerar reducción paulatina

nitratos episodios angor Considerar reducción paulatina

diuréticos retención hídrica y síntomas insuf. card.

Considerar reducción bajando dosis o pautando cada 48-72 h

Ojo con diuréticos

Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

Reducir nº antihipertensivos

Si hay que dejar alguno, tiacida dosis bajas (+ IECA si es preciso)

Objetivo TAS no tan agresivo (150 mmHg)

Reducir a intervalos de 1 mes (3-6 m)

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51BPJ. 2012;27

ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

Criterios retirada: caídas frecuentes, riego alto de sangrado (interacciones por polimedicación, etc).

Retirada abrupta Vs paulatina (semanas)

Puede haber fenómenos trombóticos rebote si retirada (2º a causa de base)

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51BPJ. 2012;27

ANTIINFLAMATORIOS NO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOSESTEROIDEOS

Recomendaciones Uso corto-medio plazo (menos de 3

meses)

Ojo función renal, HTA e I. Card.

No preciso retirada paulatina, aunque en dolores crónicos valorar reducir a la mitad dosis en 2-4 meses antes de retirar

BPJ. 2012;27

ANTI-H2 E INHIBIDORES BOMBA ANTI-H2 E INHIBIDORES BOMBA PROTONESPROTONES

Retirada difícil Éxito en 14-27% pacientes (evidencia

1+)

Hipersecreción gástrica de rebote frecuente

Mayor éxito en no claras indicaciones (no RGE)

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61

Recomendaciones IBP:

- reducir 50% en 2 semanas

- cambiar a anti-H2

anti-H2: reducción paulatina

Posibilidad de usar mínima dosis eficaz (p. ej. omeprazol 10 mg) o uso a demanda

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27

HIPOGLUCEMIANTESHIPOGLUCEMIANTES

Objetivos control

Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS

Scotland

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

Objetivo control: en torno a 8% HbA1c

Ojo con glitazonas y riesgo I. Card.

Ojo sulfonilureas e hipoglucemias

Prioritariamente metformina (cuidado si FR baja o deshidratación –en esos casos insulina lenta-)

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51

FÁRMACOS ANTIFRACTURAFÁRMACOS ANTIFRACTURA

¿bifosfonatos en > 80 años?• ibandronato, etidronato no hay estudios realizados en ese grupo de edad

• alendronatosólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)

• risedronato- prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004)- prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx. cadera (McClung 2001)

• zoledronato- prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007)- prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)

Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86

Hip Intervention Program Studyrisedronato Vs placebo

McClung MR, et al. NEJM. 2001;344:333–40

RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

no tienen sentido en encamados

bifosfonatos: contraindicados por riesgo esofagitis; efectividad limitada, problemas seguridad largo plazo y efecto beneficioso residual (>5 años)

vitamina D: efectividad escasa en frágiles e institucionalizados

calcio: no reducen fracturas en ancianos

no recomendado ninguno

no precisan retirada paulatina

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

Retirada difícil Mayor éxito en no claras indicaciones,

menor en depresiones mayores

Síndrome discontinuación: ansiedad, insomnio, cuadro pseudogripal

Mayor riesgo en fármacos acción rápida (paroxetina, venfalaxina)

Retirada tricíclicos: rebote colinérgico (agitación, cefalea, sudoración)

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27

¿Cómo lo viven los pacientes?

Al final no sabía qué era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad

Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es sólo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas

Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5

Recomendaciones ISRS: 25% cada 4-6 semanas

- Fluoxetina dosis bajas no requiere reducción

Tricíclicos: 25% cada 4 semanas

Retirar si antecedentes no claros depresión

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27

ANSIOLÍTICOSANSIOLÍTICOS

Retirada difícil Síndrome retirada: insomnio y ansiedad

Retirada brusca: confusión, convulsiones, síntomas similares a delirium tremens

Más difícil cuanto más tiempo llevara tomándolas, mayor dosis y BZD acción corta

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27

Efectividad retirada 6 ECA para comprobar efectividad

retirada: en 4 efecto positivo (alrededor 15% éxitos), pero probabilidad de “recaída”

Retirada: mejora funcionalidad física diaria y tareas psicomotoras; RRR 66% de caídas

Ostini R, et al. Med Care. 2011;49:24-36Curran HV, et al. Psychol Med. 2003;1223-7

Campbell AJ, et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:850-3

Recomendaciones Apoyo emocional y psicoterapia

Retirada gradual: 12,5-25% cada 2 semanas

Si tomaba BZD acción corta y falla, cambiar a dosis equivalente de diazepan y bajar gradualmente

Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27

Dosis equivalentesDOE Vida media (h) Dosis equivalente (mg)

Acción ultracorta (< 6 h)

Midazolam 1-5 7,5

Triazolam 3-5 0,125-0,25

Acción corta (6-24 h)

Alprazolam 12-15 0,25-0,5

Bromazepam 10-20 3-6

Lorazepam 4-15 0,5-1

Lormetazepam 11-30 0,5-1

Acción larga (> 24 h)

Clorazepato 30-48 7,5

Diazepam 20-100 5

Ketazolam 6-25 7,5

Halazepam 30-100 710

Vicens C, Fiol F. Inf Ter Sist Nac Salud. 2008;32:52-7

ANTIPSICÓTICOSANTIPSICÓTICOS

Antipsicóticos y ancianos 1 de cada 4 ancianos con demencia toma

antipsicóticos

Efectividad a los 6 meses y

posibilidades de toxicidad y morbimortalidad

Retirada no empeora estado cognitivo o funcional ni síntomas conductuales

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51Ballard C, et al. PlosMed. 2008;5:e76

Prioridades retirada institucionalizados (riesgo caídas, delirium) con

toma > 3 meses y síntomas estables

demencia vascular (riesgo eventos cerebrovasculares)

demencia con riesgo cardiovascular alto o prevención CV 2ª

NO indicada retirada si enfermedad mental (depresión psicótica, bipolar, esquizofrenia)

Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland

Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias

Retirada gradual: 25% dosis cada 4 sem.

Retirar en demencias avanzadas y si duración > 6 sem.

Ojo síntomas retirada: diarrea, vómitos, insomnio, ansiedad, mialgias

¿Alternativas? Benzodiazepinas y betabloqueantes sin evidencias claras, antiepilépticos y antidepresivos similares a antipsicóticos

Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51

Fases deprescripción4º escalón

4. Acordar con paciente / cuidador

explicar e implicar

hablar, y, sobre todo, escuchar

preferencias, expectativas, creencias

adaptar ritmo a posibilidades reales

Fases deprescripción5º escalón

5. Seguimiento clínico y farmacoterapéutico

adherencia a la discontinuación

resaltar logros

apoyar

detectar reaparición síntomas o agravamiento procesos clínicos

¿Cómo disminuir los riesgos abandono?

quitar o reducir gradualmente

mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto

seguimiento cercano al principio

(que es cuando aparecen problemas)

“puerta abierta”

decisiones compartidas e involucrar

flexibilidad: ningún cambio es irreversible

Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5

¿Qué barreras encontramos?

Gavilán E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162–7

Barreras sistema sanitario y sociedad• Receta electrónica y otros métodos que reactivan automáticamente la continuidad de las prescripciones• Guías clínicas y protocolos intervencionistas• Sistemas de salud impersonales, escaso patient-centredness• Prescripción inducida• Sobremedicalización y mercantilización de la salud• Prescripción, íntimamente asociada a acto clínico• Múltiples profesionales involucrados en la atención sanitaria de un mismo paciente

¿Qué barreras encontramos?

Gavilán E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162–7

Barreras del médico• Inercia sobreterapéutica• Educación médica centrada en el medicamento• Falta de destrezas para cambiar actitudes• Reticencias a cambiar fármacos prescritos por otrosBarreras en la relación médico-paciente• No discutir posibilidades deprescripción con paciente/familia• No tener en cuenta perspectiva del pacienteBarreras del paciente• Percepción de abandono• Miedos, vivencias pasadas desagradables• Medicamentos que vienen tomando largo tiempo

Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los

medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de más dificultosa

adquisición saber cuándo suspender o siquiera omitirlos

Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura.1806

@enriquegavilanenrique.gavilan@yahoo.es@polimedlabs