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“Jornadas Técnicas de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional de CyDV 2010”
Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Ing. Edgar Ordóñez
Consultor de Ingeniería de Riesgos
Octubre, 2010
“Jornadas Técnicas de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional de CyDV 2010”
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http://www.nomasaccidentes.com
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Explicar de una forma práctica y detallada el Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes y la Determinación de la Causa Raíz.
Objetivo
Entre los objetivos específicos se encuentran:
Resaltar la importancia de la investigación de incidentes
Mostrar la necesidad de que el personal esté formado en las diversas técnicas de investigación
Destacar la importancia de la determinación de la causa raíz
Contribuir a la prevención de accidentes
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Contenido
Antecedentes
Referencias
Definiciones
Factores Clave
Proceso de Investigación
Ejemplo Hipotético de Accidente
Conclusiones
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
El Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes es uno de los procesos más importantes que componen el Sistema Integrado de Gestión de Riesgos PDVSA (SIR-PDVSA®), su óptima aplicación permite:
Antecedentes
Identificar debilidades importantes del SIR-PDVSA®
Jerarquizar las medidas correctivas necesarias para la mejora continua del Sistema
Crear conciencia de Cultura Preventiva a todos los niveles de la organización
Aumentar la calidad de vida de trabajadores y trabajadoras en las instalaciones
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta 38236 del 26/07/2005.
Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. Gaceta Oficial 38596 del 03/01/2007.
Norma Covenin 3507 “Guía para la Investigación de Incendios y Explosiones”.
Norma PDVSA SI-S-06 “Sistema Integrado de Gestión de Riesgos (SIR-PDVSA®).Requisitos”.
Norma PDVSA SI-S-22 “Investigación de Accidentes e Incidentes”
Referencias
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o más de las siguientes consecuencias: lesiones personales, daños materiales, afectación al ambiente y pérdidas económicas.
Accidente
Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere momentáneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso o generar consecuencias.
Incidente
Definiciones
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Es la razón de fondo, justificación básica y esencial, vinculada al sistema de gestión de riesgos, que generó la ocurrencia de un accidente y que de haber sido corregida mediante una o varias líneas de defensa, el mismo no hubiera ocurrido.
Causa Raíz
Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos, condiciones indeseables o barreras de protección fallidas, que contribuyeron significativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron sus consecuencias.
Factores Causales
DefinicionesCont.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Es un proceso estructurado utilizado para descubrir la secuencia de eventos que producen o tienen el potencial para producir lesiones personales, daños materiales, afectación al ambiente y pérdidas económicas; determinar los factores causales y las acciones correctivas para evitar su recurrencia.
Investigación de Accidentes e Incidentes
Son las acciones tomadas para prevenir la recurrencia de un accidente/incidente y deben ser ejecutadas a los niveles correspondientes.
Acciones Correctivas
DefinicionesCont.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Factores Clave
Requisito SIR-PDVSA® asociado
Pirámide de proporcionalidad de desviaciones, incidentes y accidentes
Modelo de secuencia de accidentes
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Investigación de Desviaciones, Incidentes, Accidentes y Enfermedades Ocupacionales:
Requisitos del SIR-PDVSA® Verificación del Sistema
Las desviaciones, incidentes, accidentes y enfermedades ocupacionales deben ser investigados y registrados, con el propósito de identificar e implementar las acciones preventivas y correctivas.
De los resultados de la investigación se deben identificar y generar las acciones de comunicación necesarias para prevenir la ocurrencia de eventos asociado a las causas raíces identificadas.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Acciones Preventivas y Correctivas:
Las organizaciones deben establecer, implementar y mantener procedimientos, para tratar las no conformidades y aplicar acciones preventivas y correctivas requeridas en el proceso.
Cont. Requisitos del SIR-PDVSA® Verificación del Sistema
Identificar y corregir las no conformidades, determinar e investigar sus causas y tomar las acciones para mitigar las consecuencias de Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo, y Ambiente.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Pirámide de ProporcionalidadDesviaciones - Incidentes - Accidentes
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
EVENTO INICIADOR
EVENTOS INTERMEDIOS
EVENTOS INTERMEDIOS
EVENTO PELIGROSO
CONSECUENCIAS
EFECTOS
• Fatalidades y/o Lesiones
• Daños Ambientales
• Pérdidas Materiales
• Pérdidas Económicas
SISTEMAS DE
PREVENCIÓN
SISTEMAS DEPROTECCIÓN
SISTEMAS DEMITIGACIÓN
(PÉRDIDA DE CONTENCIÓN)
• INCENDIOS• EXPLOSIONES• DERRAMES• NUBE TÓXICA
Modelo de Secuencia de Accidentes
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Proceso de Investigación
INVESTIGACIÓN
ANÁLISIS
GENERACIÓN DEMEDIDAS CORRECTIVA
Descubrir hechos acerca del accidente, entrevistar testigos, consultar documentos, tomar fotografías, realizar pruebas, etc.
¿Qué ocurrió? ¿Cómo?y ¿Por Qué?
Evitar accidentes similares
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Proceso de Investigación
Necesidad de la Investigación de un Accidente/Incidente
Cumplir con la legislación
Prevenir futuros accidentes
Evitar pérdidas económicas
Cont.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Proceso de Investigación
El Proceso de Investigación de Incidentes y Accidentes amerita:
Cont.
Familiarizarse con las teorías de causalidad de la accidentalidad y conocer cómo cada una de ellas aplica a la secuencia de eventos que producen los accidentes
Desglosar la secuencia de eventos y utilizar las técnicas analíticas para investigarlos
Capacidad para determinar la secuencia de eventos
Reconocer que la mayoría de los accidentes tienen múltiples causas
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Proceso de Investigación
Metas de la Investigación de un Accidente
Determinar la secuencia de eventos, condiciones y sus factores causales
Identificar las Causas Raíces
Recomendar las medidas correctivas
Actualizar los Programas de Seguridad y el SIR-PDVSA®
Cont.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Proceso de InvestigaciónCont.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Registro de Hechos
Recolectar y preservar evidencias
Documentos
Entrevistas a testigos
Fotografías
Pruebas / Análisis Especiales Secuencia de Eventos Factores Causales Causa Raíz Acciones Correctivas
PROCESO ANALÍTICO
100%
Preparación para la investigación
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Proceso de InvestigaciónTécnica: Análisis de Eventos y Factores Causales
Cont.
Condición
EventoAccidenteEventoEventoEvento
Línea de Tiempo
CondiciónCondición
CondiciónCondición
FactoresCausales
Eventos
Condiciones
FactoresCausales
CausasRaíces
FactoresCausales
Condición
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Ejemplo Hipotético de Accidente
Descripción del evento:
El día 22 de febrero de 2010 a las 7:15 am, ocurrió un incendio en el área de las bombas de alimentación al llenadero de gasolina de una Planta de Distribución.
El incendio ocurrió 15 minutos luego de haber sido alineado el sistema para iniciar el proceso de llenado de cisternas.
Como consecuencia del evento hubo daños irreparables a dos bombas de suministro de productos que ameritó suspender el llenado de productos por tres semanas. No hubo daños al personal ni al ambiente.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Información recolectada por el Comité
Bombas de suministro al llenadero
Válvulas deemergencia
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Entrevista al operador:6:30 am: Llegó a la planta
7:00 am: Alineó sistema de alimentación al llenadero
7:15 am: En sala de control se dio cuenta del incendio
7:20 am: Cerró válvula en pie de tanque de gasolina
Cont. Información recolectada por el Comité
Entrevista a Mecánicos:Último mantenimiento a la Bomba “A”: 21/12/2009
Entrevista a Electricistas:7:15 am: Cortaron fluido eléctrico a las bombas
El último mantenimiento (21/12/2009) fue correctivo por presentar escape de gasolina por sello.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Entrevista a bomberos:
7:18 am: Llegaron al área de bombas
El incendio correspondía a una “piscina incendiada” en la fosa de las Bombas “A y B”.
La fuente del combustible era el sello de la bomba “A”
7:35 am: Lograron controlar el incendio
No movieron ni manipularon nada en el área
Cont. Información recolectada por el Comité
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Información recolectada por el Comité
Datos verificados por el comité:
Bomba A y B tienen fosa común de contención de derrames
Cont.
Mantenimiento realizado a la Bomba “A” fue correctivo por presentar fuga de gasolina por sello. Mantenimiento Preventivo previo fue el 15-10-2009.
Sello de bomba instalado el 15-10-2009 no cumple especificaciones del fabricante. Idéntico al instalado el 21/12/2009.
Actuador de válvula remota en succión de bombas “A” y “B” en posición manual. No se pudo identificar desde cuando.
Plan de emergencia funcionó de acuerdo a lo previsto
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Información recolectada por el Comité
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Análisis de Eventos y Factores CausalesDebilidad enProceso de
Procura
Adquisición SelloInapropiado
Colocado SelloInapropiado
Línea de Tiempo
MantenimientoPreventivoBomba “A”
15/10/2009
Violación NormaPDVSA
No realizadaInvestigación de
Incidente
Recolocado SelloInapropiado
Violación deProcedimiento
Actuador deVálvula en Posición M
Inicio de Operaciones
de llenadoa Cisternas
22/02/20107:00 am
MantenimientoCorrectivoBomba “A”
21/12/2009
DiseñoInadecuado
Bomba A y Ben Fosa Común
Falla Mecánicade Sello
Escape deGasolinapor Sello
Bomba “A”
22/02/20107:15 am
Violación deProcedimiento
Ignición por Eq.Explossion Proof
No Apto
Incendio en Bomba de
Gasolina
22/02/20107:15 am
SinDesviación
ControladoIncendio7:35 am
ActivadoPlan de
Emergencia
22/02/20107:20 am
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Causas del Accidente
Causas RaícesViolación a la Norma PDVSA SI-S-22 “Investigación de Accidentes e Incidentes” al no investigarse el derrame de gasolina ocurrido el 21/12/2009.
Debilidad en el Proceso de Procura al permitir la adquisición de repuestos y partes de equipos fuera de especificaciones.
Causas ContribuyentesDiseño inadecuado de Fosa de Bombas
Violación a Procedimientos de Trabajo• Condiciones no aptas de Equipos “Explosion Proof”• Actuador del Sistema de Parada de Emergencia en Posición
Manual
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
Recomendaciones1. Implementar un sistema, que incluya la rendición de
cuentas, para asegurar y reforzar el cumplimiento de las Normas PDVSA y en especial el Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes.
2.Controlar mediante Código de Barras la compra de repuestos y partes de equipos en Proceso de Procura
3. Implementar un sistema, que incluya la rendición de cuentas, para asegurar y reforzar el cumplimiento de las Normas PDVSA y en especial el Proceso de Análisis de Riesgos en todas la fase del diseño de un proyecto, a fin de asegurar un nivel de riesgo mínimo o reducible.
Responsable: Gerencia CyDV
Responsable: Bariven
Responsable: Gerencia CyDV
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Recomendaciones
4. Implementar un Proceso de Auditoría Técnica para asegurar el cumplimiento del Proceso Procedimientos de Trabajo en todas las plantas de Distribución
5.Divulgar el Accidente en Negocios Operativos de PDVSA (Lecciones Aprendidas)
Responsable: Gerencia CyDV
Responsable: Gerencia CyDV / Comité
Cont.
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Conclusiones
De la ponencia se concluye que:
La investigación de incidentes constituye una “línea de defensa” en la prevención y es tan importante como la investigación de accidentes
Personal de CyDV debe estar formado en técnicas de investigación de incidentes y accidentes, para asegurar la determinación precisa de los factores causales y las causas raíces, así como la generación de medidas correctivas “costo-efectivas” para evitar la recurrencia de los accidentes, y obtener resultados de las lecciones aprendidas.
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes
PRINCIPIOS PARA LA PROPUESTA
DE MEDIDAS PREVENTIVAS O CORRECTIVAS
Eliminación
Sustitución
Modificación
Contención
Aislamiento
Procedimientos
Formación y Capacitación
Plan de Emergencia
Equipos de Protección Personal
PREVENCIÓN
PROTECCIÓN
MITIGACIÓ
N
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