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SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
DE LA INFECCIÓN POR EL VIH.
MANEJO DE LAS PATOLOGÍAS
INTERCURRENTES.
Marta Montero Alonso Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario La Fe, Valencia
Valencia 26 de Noviembre 2013
Esquema de la charla
Situación actual de la infección por VIH
Sospecha y diagnóstico precoz
• Importancia del diagnóstico precoz
• Recomendaciones para el diagnóstico precoz
• Diagnóstico precoz guiado por patologías
Enfermedades intercurrentes
• Supervivencia de la población infectada por el VIH
• Comorbilidades más prevalentes
• Pilares básicos del abordaje de estas enfermedades intercurrentes en el paciente infectado por el VIH
Situación actual de la infección
Número estimado de adultos y niños que viven
con VIH en 2011
Número estimado de adultos y niños que
contrajeron el VIH en 2011
Mortalidad por VIH a nivel mundial en 2011
Incidencia VIH en nuestro medio
Vía de contagio de los nuevos casos de VIH
Sexual > 84%
Origen geográfico de los nuevos casos de VIH
Diagnóstico tardío
Diagnóstico TARDIO: CD4 < 350 células/μl
Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al diagnóstico o el diagnóstico de VIH coincide con el de sida
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
Diagnóstico tardío en función categoría de
transmisión y origen
Sospecha y diagnóstico precoz de la
infección por el VIH
250
500
750
1000
0 6 12
Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Años
102
106
Fase aguda Fase crónica SIDA
104
Carga vírica
CD4+
Historia natural de la infección por el VIH
Latencia clínica
Cuadro constitucional
Eventos oportunistas
Pantelo L et al. N Engl J Med
Eventos oportunistas
Éxitus
Relación CD4 y eventos oportunistas
Retraso diagnóstico se asocia a mayor riesgo de Sida
Diagnostico tardío se asocia a mayor mortalidad…
Estimación de casos no diagnosticados de infección VIH
US1 UK2 EU3 WHO EURO
region3
Belarus3 Moldova3 Ukraine3
1. Chen M, et al. MMWR 2012:61 2. HPA. HIV in the United Kingdom: 2012 Report. 3. Coenen T. HIV in Europe 2010.
Estimación de casos no diagnosticados de infección VIH
Hamers FF. HIV Medicine 2008
Casos de VIH en nuestro medio
¼ de los pacientes con VIH lo desconocen
Recomendaciones para realizar Test de VIH
- Alcanzar el acceso universal a la prevención, tratamiento, cuidado y apoyo
- Incrementar el número de pruebas, los lugares donde se realizan y el uso de pruebas rápidas
Recomendaciones para realizar Test de VIH
CDC. MMWR 2006. ECDC; 2010.
La detección de la infección por VIH
• La detección de la infección por VIH se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes de entre 13 a 64 años a menos que la prevalencia de la infección por el VIH en su medio sea < 0,1 %
• Pacientes con TB • Pacientes con ITS • Gestante
Repetir Screening
• Sujetos con alto riesgo de infección por VIH:
UDVP y sus parejas sexuales, prostitutas, parejas sexuales de pacientes con VIH, homosexuales o heterosexuales con varias parejas sexuales
• Personas con una nueva pareja sexual • Exposición accidental a material potencialmente
infectante
Grupos especialmente en riesgo de contraer el VIH
• Hombres homosexuales
• Usuarios de drogas inyectables
• Inmigrantes (especialmente los de los países con mayor prevalencia)
• Parejas sexuales de las personas en todos estos grupos
• Hijos de madres infectadas por el VIH
Importancia del tema: precisa de la colaboración de los Médicos de Atención Primaria
Año 2005
Importancia del Diagnóstico precoz
Ventajas para la persona infectada por VIH
• Aumento supervivencia y calidad de vida
• Reduccio n de la morbimortalidad
• Reducción progresión a Sida
• Más posibilidad de tratamiento eficaz
Ventajas para la salud pu blica
• Reduccio n de las tasas de transmisio n
• Reduccion de las conductas sexuales de riesgo (68%2)
• Reduccion de los costes de la atencio n sanitaria
May M, BMJ 2011. Marks G, JAIDS 2005. Cohen MS, N Engl J Med 2011.
Obstaculos para el diagnostico precoz
Paciente miedo a consultar
• Desconocimiento del riesgo
• Negaci. n
• Miedo a la estigmatizacion y la discriminacion
• Dificultades para acceder a los servicios (en especial los inmigrantes)
Medico / profesional sanitario miedo a ofrecer la prueba
• Falta de conocimientos
• Falta de confianza a la hora de preguntar sobre conductas de riesgo y ofrecer una prueba
• Miedo a que el paciente se sienta discriminado
• La prueba se considera engorrosa o dificil
Recomendaciones para realizar la prueba del VIH
• Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH
• Ofrecer una prueba del VIH aceptable para los pacientes en varios entornos sanitarios
Ellis S, Clinical Medicine 2011. Thomas William S, Int J STD & AIDS 2011. Petlo T, Int J STD & AIDS 2011. National Antenatal Infections Screening Monitoring. HPA.
Enfermedad definitoria de Sida prueba recomendada
encarecidamente
Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1%
prueba recomendada encarecidamente
Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%
ofrecer la prueba
Enfermedades en las que no detectar la presencia de infeccion por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clinico de la persona, aunque la prevalencia estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1%
ofrecer la prueba
Enfermedades definitorias de Sida
prueba recomendada
encarecidamente
Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1%
prueba recomendada
encarecidamente
Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado >0,1%
ofrecer la prueba
Enfermedades en las que no detectar la presencia de infeccion por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clinico de la persona, aunque la prevalencia estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1%
ofrecer la prueba
¿A quien realizar la prueba?
1. Personas con comportamientos de riesgo: hombres y mujeres que hayan tenido relaciones sexuales sin preservativo, con parejas esporadicas y/o diversas, con personas que ejercen la prostitucion, con consumidores de drogas inyectadas, personas infectadas por el VIH, personas que compartan material de inyeccion
2. Cuando existan signos o sintomas que sugieran infeccion por VIH
3. Ante la sospecha de infeccion aguda por VIH
4. Embarazo 5. Enfermos de TB, ITS, VHB, VHC
6. Internos en instituciones penitenciarias
7. Personas con pareja estable que deciden dejar usar métodos barrera
8. A peticion del paciente, aunque no se detecte un motivo claro para pedir la prueba
9. Ante una exposicion accidental profesional frente al virus
Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH
Sensibilidad de los métodos diagnósticos
Principios a la hora de realizar la prueba de VIH
- Voluntaria y confidencial
- Accesible a toda la población
- Gratuita
- Consentimiento informado al menos verbal
- Información y consejo pre-prueba
- Consejo post-prueba
- Apoyo psicosocial
- Garantizar la derivación de las personas con resultado positivo a los
servicios adecuado
- Garantizar el acceso al tratamiento antirretroviral a las personas con
resultado positivo
Manejo de las patologías intercurrentes
250
500
750
1000
0 6 12
Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Años
102
106
Fase aguda Fase crónica SIDA
104
Carga vírica
CD4+
Historia natural de la infección por el VIH
Mecanismo de acción de los diferentes fármacos
Volberding Lancet 2012
ITInAN
ITIAN(t)
In. entrada
IPs
In Integr
Potencia
Tolerancia
Vencer resistencias
Comodidad
1996 2006 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1995 2007 2008 2009 1994 1993 1992 1991 1987 2010 2011
Eficacia y seguridad a largo plazo
Exigencias al TAR han ido cambiando…
Nuevos fármacos y familias; nuevas posologías
Rilpivirina
Elvitegravir
Cobicistat
Dolutegravir
Situación actual del paciente VIH
Data From Hospital Clínic, Barcelona
Supervivencia en relación a población general
Edad al diagnóstico
Antiretroviral Cohort Collaboration. Lancet. 2008. Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. . GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.
Edades de los pacientes activos
Realizada con datos de la Swiss HIV Cohort Study. www.shcs.ch/html
Distribución por edad de la población VIH de EEUU
Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. . GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.
Inflammation ↑ Monocyte activation
↑ T cell activation
Dyslipidemia
Hypercoagulation
Microbial
translocation
ART toxicity, lipodistrophy
and traditional risk factors HIV production
HIV replication
CMV
Excess pathogens
Loss of regulatory
cells
Co-morbidities (cardiovascular disease, cancer, kidney disease,
liver disease, osteopenia/osteoporosis, neurocognitive disease)
Aging Lancet 2013; 382: 1525–33
Comorbilidades en pacientes VIH
Schouten J, et al. AIDS 2012. Abstract THAB0205.
Hazard ratio [HR], 1.81; 95% CI, 1.39-2.36)
Riesgo cardiovascular en pacientes VIH
comparados con población no infectada por el VIH
Shlipak MG, Unpublished: FRAM, NHANES Comparison of Cystatin C
Prevalencia de la ERC en VIH y controles
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Todas Vertebral Cadera Muñeca
Pre
vale
nci
a d
e fr
act
ura
s/100 p
erso
nas
Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3499–3504
VIH +
VIH -
p<0.0001
P<0.0001 p<0.0001
p=0.001
Mayor riesgo de fracturas en pacientes VIH en relación a no VIH
Althoff KN. et al. 20th CROI. Atlanta, 3 – 6 Marzo 2013. #59
IR 1.000
pers-año
(IC 95%)
aIRR
(IC 95 %)
VIH - 2,15
(1,98 a 2,33) 1,00
VIH+ 4.97
(4,59 a 5,40) 1,84
(1,62 a 2,09)
La tasa de cánceres asociados a
VIH aumenta un 84% respecto a
los controles VIH-
IR p
or
1.0
00 p
y
Grupo de edad (años)
Mayor riesgo de cáncer no definitorio de Sida en VIH
positivos pero a edad similar a VIH negativos
Cohorte Veterans Aging:
Causas de muerte en población VIH
Weber R, et al. HIV Med. 2013;14:195-207.
Pilares de la atención de las comorbilidades
Factores de riesgo
clásicos
TAR
Diagnóstico precoz
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria enérgica
Cuidado y la prevención de la infección VIH
Modificada del Dr Moreno El Sadr W, et al. 19th CROI; Seattle, WA, 2012. Abst. 18.Gardner EM. Clinical Infectious Diseases 2011.
Test
HIV Positivo
Consejo, Monitorizar,
Seguimiento
Retener, Asesorar,
Monitorizar
Adherencia y
Supresión viral
Cuidado del
VIH (PRE-TAR) TAR HIV Positivo
Remitir Elección
del TAR
Conclusiones
• La infección por VIH sigue siendo un problema grave de salud en nuestro medio
• Hasta un 30% de los pacientes infectados desconocen que lo están
• Es necesario implementar medidas de diagnóstico precoz desde Atención Primaria para mejorar supervivencia y respuesta al tratamiento en el paciente VIH así como reducir los nuevos contagios y actitudes de riesgo
• Prueba debe ser universal, gratuita, confidencial y en los casos con resultado positivo de la prueba de VIH se debe remitir a un centro adecuado
• La supervivencia ha aumentado gracias al TAR lo que supone un aumento de la edad media de las cohortes de pacientes VIH
• Mayor prevalencia que en población no infectada de comorbilidades como HTA, DM, DL, ECV, ERC, Osteoporosis, Neoplasias no sida
• Pilares básicos del abordaje de estas comorbilidades pasan por el control de factores de riesgo tradicionales, TAR, diagnóstico precoz y profilaxis primaria y secundaria enérgica
Gracias por vuestra atención