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APROVECHAR Y AGOTAR OPORTUNIDADES:“La gran ilusión” Cronicidad
Continuidad
IdoneidadRaúl Diez Fernández
23 de noviembre de 2018
APROVECHAR Y AGOTAR OPORTUNIDADES:“La gran ilusión”
1. Cronicidad
2. Continuidad
3. Idoneidad
Cronicidad
“La cronicidad es un invento moderno”
“La medicina no cura pero prolonga la vida”
…de manera desigual
Aumento en la expectativa de vida
Cronificación de la enfermedad
"Everyone who is born holds dual citizenship in the kingdom of the well and the kingdom of the sick ... Sooner or
later each of us is obliged, at least for a spell, to identify ourselves as citizens of that other place."
In the kingdom of the sick
“Afecciones de larga duración” (>6meses) "con una progresión generalmente lenta“.
▪ Enfermedades cardiovasculares▪ Enfermedades respiratorias crónicas ▪ Diabetes▪ Cáncer
Estrategias de atención al paciente crónico
Supervivencia a los 5 años
Allemani C et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14(CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosedwith one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries.Lancet. 2018; 391: 1023–75
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Esófago
Estómago
Colon
Recto
Hígado
Páncreas
Pulmón
Melanoma
Mama
Cervix
Ovario
Próstata
Cerebro
2010-2014 2005-2009 2000-2004
(10 registros)
Hehlmann R et al. Innovation In Hematology. Perspectives: CML 2016. Haematologica. 2016 101: 657-659
Schadendorff et al. J Clin Oncol. 2015;33(17):1889-94.
Pooled Analysis of Long-Term Survival Data From Phase II and Phase III Trials ofIpilimumab in Unresectable or Metastatic Melanoma
N=1.861
12 EECC(2 Fase III)
SG= 11,4 meses(IC95%: 10,7-12,1)
S3años= 22%
N=4.846
+uso expandido
SG= 9,5 meses(IC95%: 9,0-10,0)
S3años= 21%
Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que hacia 2030 se
doblará la incidencia actual
"Documento de consenso 'Atención al paciente con enfermedades crónicas'". Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar yComunitaria (semFYC), 2011. Disponible en (10-10-18): www.samfyc.es"Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS. (En el marco del abordaje de la cronicidad en el SNS)". Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014. Disponible en(10/10/18): www.mscbs.gob.es
❑ 89,2% del total de carga de enfermedad medida en años de vida ajustados por discapacidad.
❑ 80% de las consultas de Atención Primaria.
❑ 59% de las recetas son para tratamientos crónicos.
IMPACTO LABORAL Y ECONÓMICO…
…. para el paciente
El impacto económico del cáncer en las familias en España. Resumen ejecutivo observatorio del cáncer AECC. Enero 2018. disponible en (10/10/18): https://www.aecc.es/sites/default/files/content-file/Estudio-Impacto-Economico-Pacientes-Cancer.pdf
❑ Tiempo estándar de 240 días para la mayoría de los tumores
❑ Cáncer de mama: primera causa de prórroga de IT a los 12meses y la segunda causa de inicio de expediente deIncapacidad Permanente a los 12 meses, por la pauta ycalendario de tratamientos y la “reconstrucción” anatómicaplástica y psicológica que necesitan. (320 días).
▪ Desempleados▪ Autónomos▪ Personas que perciben un salario < mínimo interprofesional
11% de diagnosticados en 2017 en riesgo socioeconómico (en edad laboral: 27,7%)
Se reducen los ingresos al 60% de lo que ha cotizado (del 4º día al 20º) y al 75% (a partir del 21º día).
Cronicidad vs
Curación
Muchos pacientes empiezan a tenersupervivencias muy prolongadas, a vecesincluso de muchos años, a pesar de quefinalmente fallezcan como consecuencia de laenfermedad.
▪ Definir qué es un largo superviviente de cáncer
▪ Identificar los problemas específicos.
▪ Formar adecuadamente a los profesionales
▪ Diseñar herramientas de fácil comprensión
▪ Investigar en los aspectos sociosanitarios.
Es necesario…
“Mejorar la adherencia puede ser posiblemente la mejor inversión para abordar las enfermedades crónicas de
una manera efectiva” (OMS, 2013)
Adherence to long-term therapies: evidence for action.2003. Disponible en (10/10/18): http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
Olvida tomar su medicación Deja de tomar su medicación Toma menor dosis
National Council of Patient Information and Education. Enhancing Prescription Medicine Adherence: A National Action Plan. 2007. Disponible en (10/10/18): http://www.bemedwise.org
Adherence is the critical factor for achieving
molecular responses in patients with chronic
myeloid leukemia who achieve complete
cytogenetic responses on imatinib.
Marin D et al.
J Clin OncoL. 2010;28(14):2381-8
“In patients with CML
treated with imatinib for
some years, poor
adherence may be the
predominant reason for
inability to obtain adequate
molecular responses”
Improve Adherence
“Ensuring adherence to therapy is a challenge in chronicdiseases, particularly in cancers such as chronic myeloidleukemia (CML), where there has been increasedavailability and use of oral formulations.”
Gater A. Adherence to ral tyrosine kinase inhibitor therapies in chronic myeloid leukemia. Leuk Res. 2012Jul;36(7):817-25.
Continuidad
Percepción que tiene el usuario sobre
la coherencia de la asistencia que
recibe a lo largo del tiempo
Does continuity of care improve
patient outcomes? (Systematic review)
Cabana MD, Jee SH. J Fam Pract. 2004;53(12):974-80.
18 estudios
SCOC is associated with:
▪ patient satisfaction (4 studies),
▪ decreased hospitalizations and emergency
department visits (7 studies),
▪ improved receipt of preventive services (5 studies).
“continuity of care” OR “continuity of patient care”
Protocolos Terapéuticos
VIAS
CLÍNICAS
▪Disminución de la variabilidad
▪Definición de responsabilidades
▪Mejorar la información
▪Seguridad o respaldo legal
▪Posibilitar la formación
▪Mejorar sistemas de registro
▪Fomentar la investigación
▪Mejorar la calidad asistencial
▪Adecuar los recursos
Gestión por procesos
Mejorar / mantener la calidad del servicio
SATISFACCIÓN
GESTIÓN DE PACIENTES
How flexible are Oncology Care Pathways?
ASCO Raises Concerns Over Clinical Pathways in Oncology Practices (2016)
De paseo por los distintos niveles asistenciales…
Ruddy M et al. Randomized trial of a pharmacy intervention for older adults with cancer . J Clin Oncol.2018; 36 (15_suppl): 10012.
PATIENT AND SURVIVOR CARE
Compared with usual care, intervention patients had:▪ fewer discrepant (5.8 vs 8.3, P = .081) medications▪ potentially inappropriate (3.5 vs 4.8, P = .069) medications
N=60Pharmacy Intervention
Usual Care
1st line chemotherapy≥ 65 y
At week 4, patients assigned to theintervention had higher vaccination rates forpneumonia (67.9% vs 40.0%, P = .040) andinfluenza (67.9% vs 23.3%, P = .001).
IDONEIDAD
…para el paciente
Diagnóstico
Etiología
Pronóstico
Opciones tratamiento
Probabilidades
Paciente Profesional
Experiencia de la enfermedad
Situación social
Actitud ante el riesgo
Preferencias / valores
DECISIÓN COMPARTIDA
Diagnóstico
Etiología
Pronóstico
Opciones tratamiento
Probabilidades
Paciente Profesional
Experiencia de la enfermedad
Situación social
Actitud ante el riesgo
Preferencias / valores
DECISIÓN COMPARTIDA
Cancer.2017;123(15): 2821-2828
Trade‐offs of survival benefit needed to consider chemotherapy worthwhile. (A) Patient preferences. (B) Physician preferences.
Survival benefit needed to undergo chemotherapy: Patient and physician preferences
Cancer.2017;123(15): 2821-2828
Trade‐offs of survival benefit needed to consider chemotherapy worthwhile. (A) Patient preferences. (B) Physician preferences.
Survival benefit needed to undergo chemotherapy: Patient and physician preferences
¿Qué beneficio en supervivencia sería aceptable para justificar 6 meses de quimioterapia?
Cancer.2017;123(15): 2821-2828
Trade‐offs of survival benefit needed to consider chemotherapy worthwhile. (A) Patient preferences. (B) Physician preferences.
Survival benefit needed to undergo chemotherapy: Patient and physician preferences
Cancer.2017;123(15): 2821-2828
Trade‐offs of survival benefit needed to consider chemotherapy worthwhile. (A) Patient preferences. (B) Physician preferences.
Survival benefit needed to undergo chemotherapy: Patient and physician preferences
PATIENT-REPORTED OUTCOME
Electronic patient-reported outcome
Basch E et al. Overall Survival Results of a Trial Assessing Patient-Reported Outcomes for Symptom Monitoring During Routine Cancer Treatment. JAMA. 2017;318(2):197-198
Overall Survival Among Patients With Metastatic Cancer Assigned to Electronic Patient-Reported
Symptom Monitoring During Routine Chemotherapy vs Usual Care Crosses indicate censored
observations
31.2 m vs 26.0 m (p=0.03)
Randomized trial comparing a web-mediated follow-up via patient-reported outcomes (PRO) vs. routine surveillance in lung cancer patients: Final results (Denis F et al, 2018).
J Clin Oncol. 2018; 36(15_suppl): 6500-650
7-month median overall survival (OS) benefit (p = 0.002) associated with web-based monitoring(13 common patient symptoms) to detect recurrence in lung cancer patients after initialtreatment, vs. scheduled imaging
OS was 23.0 months in the experimental arm and 14.8 months (HR 0.62, 95% CI 0.39 to0.995, p= 0.048).
2 years follow-up
Web-mediated follow-up: weekly self-scoring of 13 common patientsymptoms
EXPERIMENTAL ARM CONTROL ARM
Routine follow-up with 3-6 monthsrepeated CT-scan
Any time you or a loved one needs treatment for cancer, clinical trials are an option to think
about (NCI, 2018)
Clinical Trials: NCCN believes that the bestmanagement for any patient with cancer is in aclinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged
Postactivation barriers to oncology clinical trials
Cheng SK et al. A Sense of Urgency: Evaluating the Link between Clinical Trial Development Time and the Accrual Performance of Cancer Therapy Evaluation Program (NCI-CTEP) Sponsored Studies. ClinCancer Res 2010;16:5557-5563
Number (and percentage) of
clinical trial participants enrolled
on trials that attained the accrual
goal versus trials that did not
attain the accrual goal.
▪ Falta de estímulo▪ Inconveniencia▪ Obtener “ningún tratamiento”▪ Último recurso▪ Criterios de selección
¿Porqué los pacientes no entran en los EECC?
Idóneo para el sistema
• Sostenible
… también para
el sistema
Idóneo…
When Are “Positive” Clinical Trials in Oncology Truly Positive?
Primaryendpoint
PredefinedHR
ReportedHR (95% CI)
P value Reported difference in median survival in
months
OS 0.750.82 (0.69 to
0.99).038 0.33
A standardised, generic, validated approach to stratify the magnitude ofclinical benefit that can be anticipated from anti-cancer therapies: theEuropean Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical BenefitScale (ESMO-MCBS)
“The value of any new therapeutic strategy or treatment is determined by the magnitude of its clinical benefit
balanced against its cost.”
Phase III randomised trials generate unbiased data regarding the efficacy, benefitand safety of new therapeutic approaches
¿Magnitud del beneficio clínico?
Cherny NI et al. Ann Oncol. 2015; 26: 1547–1573
MEDICINA DE PRECISION
• DIAPOSITIVA DE MARCADORES DE CPNM
TARGETED
THERAPY
Reducir la incertidumbre
“Las cosas sólo pueden mejorar cuando uno deja dehacer lo que no sirve”
APROVECHAR Y AGOTAR OPORTUNIDADES:“La gran ilusión” Cronicidad
Continuidad
IdoneidadMUCHAS GRACIASraul.diez@salud.madrid.org