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Fracturas de Miembro Inferior
Docente :Francisca González Carreño
Unidad II
Fractura de Cadera
FRACTURA DE CADERA
CONCEPTO
Perdida de continuidad en el tejido oseo a nivel del extremo proximal del femur.
Ocurre casi sin excepcion como consecuencia de una caida y del concomitante impacto de la cadera contra el suelo.
CLASIFICACION
1. Extracapsulares: No comprometen la vascularizacion de la cabeza femoral ni su consolidacion se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.
2. Intracapsulares: La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulacion de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tension en la capsula puede colapsar los vasos ascendentes.
EXTRACAPSULARESa) Fx. Transtrocantericasb) Fx. subtrocantericas
INTRACAPSULARESc) Fx de cabezad) Fx subcapitalese) Fx. Transcervicalesf) Fx. Basicervicales
CLASIFICACION
GENERALIDADES
- Generalmente en edad avanzada
- Mujeres 3:1
- Principalmente por caida de su propia altura
- 5% en jovenes por traumatismo de alta energia
- Mortalidad al mes:
5 – 10%
- 10% de los sobrevivientes quedan incapacitados
FACTORES DE RIESGO
- Fractura de cadera anterior
- Edad > 75 años
- Sexo: femenino
- Bajo peso corporal
- Enfermedades asociadas (insuf cardiaca, osteoporosis, hipertiroidismo)
- Ingestion o absorcion deficiente de calcio y vit. D
- Inactividad fisica
- Deficiencias fisicas / mentales
- Tabaquismo
CLASIFICACION ANATOMICA
Esta determinada por el nivel de la linea de fractura.
a. SUBCAPITALES b. TRANSCERVICALES
c. BASICERVICALES
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CUADRO CLINICO
- Rotacion externa del miembro afectado por accion del musculo psoas-iliaco
- Acortamiento del mismo por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantereos.
- Impotencia funcional (en la mayoria de los casos es absoluta)
- - Dolor en region inguinocrural
TIPO I: Fractura incompleta. Es la fractura “en valgo” y si no se contiene mediante tratamiento, se puede desplazar secundariamente.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CLASIFICACION DE GARDEN
TIPO II: Fractura completa sin desplazamiento. La cortical esta rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningun sentido. De no contenerse mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento secundario.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CLASIFICACION DE GARDEN
TIPO III: Fractura completa con desplazamiento parcial. Es la màs frecuente y según Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar. Es estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del femur.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CLASIFICACION DE GARDEN
TIPO IV: Fractura completa con desplazamiento total.
Los dos fragmentos estan totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que esta suelta se conserva en posicion normal, pero su irrigacion queda muy comprometida.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CLASIFICACION DE GARDEN
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CLASIFICACION DE PAUWELS
Tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CLASIFICACION DE PAUWELS
TIPO I: Trazo de fractura inferior a 30 .
Es una fractura “en valgo” y la fuerza de carga procede a aplicar la cabeza del femur sobre el cuello femoral.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CLASIFICACION DE PAUWELS
TIPO II: Trazo de fractura en angulo entre 30 y 50.
La cabeza femoral se desliza “en varo” al no obtener resistencia en la parte superior.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
CLASIFICACION DE PAUWELS
TIPO III: Trazo en fractura en angulo aprox a 70. La cabeza femoral se vuelca hacia adentro y las fuerzas de cizallamiento y de inflexion tienden a abrir el foco de la fractura
DIAGNOSTICO
- Anamnesis
- Examen fisico
- Dx de certeza: Rx AP de pelvis
RXFractura subcapital de cuello del fémur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica.
TRATAMIENTO DE LAS FX CERVICALES
1. ALIVIO DEL DOLOR
a- Inmovilizacion
b- Analgesicos
2. Estabilizacion de la Patologia asociada
HTA, EPOC, DM, cardiopatia, etc.
3- Quirurgico
osteosintesis, hemiartoplastia, artroplastia total
OSTEOSINTESIS
Es la unión de dos segmentos óseos fracturados con un elemento de fijación. Por ejemplo placas y tornillos, clavos endomedulares o tutores externos.
TIPOS DE OSTEOSINTESIS
1. Clavos multiples (Knowls, tornillos AO)
2. Clavos placas fijos (Jewet)
3. Clavos placas ensambladas (Smith Peterson)
4. Clavos placa telescopables (Richard)
5. Clavos flexibles a distancia (Enders)
6. Protesis parciales (Thompson, Moore)
Fx subcapital tipo III de Garden PO con protesis tipo Moore No 45
COMPLICACIONES DE LAS FX CERVICALES
Alto % de pseudoartrosis
Retardo de la consolidacion
Necrosis aseptica de cabeza de femur (30-50%)
FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICAC.C.
Mecanismo de produccion por golpe directo o por torsion
SINTOMAS
Dolor, impotencia funcional
Ex. FISICA
Gran rotacion externa, deformidad,
acortamiento. A la palpacion: dolor
en trocanter mayor, crepitacion
GENERALIDADES
- La Fx trocanterica ocurre en hueso esponjoso, que a pesar de la edad del paciente tiene un gran potencial osteogenetico, por lo cual (excepto las subtrocantericas) consolidan en 2-3 meses.
- Es rara la pseudoartrosis.
- Por ser extracapsulares, no alteran la vascularización de la cabeza del fémur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular
CLASIFICACION
1.- Intertrocantericas
2. Subtrocantericas
CLASIFICACION DE TRONZO
TIPO 1. Intertrocantericas incompletas
FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA
CLASIFICACION DE TRONZO
Tipo 2: No conminutas, desplazadas o no
FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA
CLASIFICACION DE TRONZO
TIPO 3: Conminutas con gran fragmento del trocanter menor, espiga del cuello dentro de la diafisis.
FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA
CLASIFICACION DE TRONZO
Tipo 4: Conminutas con espiga del cuello desplazada fuera de la diafisis.
FRACTURAS DE LA REGION TROCANTERICA
CLASIFICACION DE TRONZO
Tipo 5: Trazo invertido.
TRATAMIENTO
- Alivio del dolor
- Estabilizacion de patologia agregada
- Quirurgico
Tipos de Osteosintesis
- Clavo de Neufeld
- Clavo-placa de Mc Laughlin
- Clavo-placa AO
- Clavos de Enders
* Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw)
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
GENERALIDADES
- Producidas por traumatismos mayores.
- Se ven en pacientes más jóvenes
- Su consolidación tiende a ser mas lenta.
- La mayoría se resuelve con una osteosíntesis.
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
CLASIFICACION DE FIELDING
Tipo 1: A nivel del trocanter menor
Tipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocanter menor
Tipo 3: Entre 5 y 7.5cm del trocanter menor
TRATAMIENTO
quirurgico
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE CADERA
Generales : Tromboembolismo pulmonar , neumonía hipostática , retención urinaria y sepsis , ileo reflejo ,escaras
Locales : Sepsis de la herida , necrosis avascular de la cabeza femoral, osteomielitis, fallo del material de Osteosintesis, pseudo artrosis
PRONOSTICO
En las estadísticas norteamericanas solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempeñar las actividades que desempeñaban previamente a la fractura.
Mortalidad del 14 al 36% durante el primer año la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Luego del año las estadísticas son iguales a controles de la misma edad.
FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR
Fractura subtrocantérea
• Son aquellas que se extienden desde el trocánter menor hasta el istmo de la diáfisis
• Extracapsulares
• Lugar frecuente de fracturas patológicas
Definición
• Representan 10-15 % de fracturas de cadera
• Pacientes edad avanzada : por caídas
de baja altura con traumas de baja energía
• Pacientes jóvenes: por traumas de alta energía. Accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas . Generalmente politraumatizados
• secundarias a cirugía sobre el fémur proximal
Epidemiología
sexo femenino 3 a 1
raza blanca
alcoholismo,
ingesta excesiva de cafeína,
fractura de cadera previa,
utilización de medicamentos psicotrópicos
Demencia senil.
Factores de riesgo
Patología asociada
∞ Más frecuente es: osteoporosis 90%,∞ Desnutrición: 65%∞ Diabetes mellitus 50%, ∞ Hipertensión arterial sistémica 48%,∞ EPOC 44%, ∞ artrosis 43%,∞ anemia 31% ∞ Infección de vías urinarias 27%
Seinsheimer
Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx.
∞ 1- Fx no desplazada
∞ 2- Fx dos fragmentos
∞ 3- Tres fragmentos
∞ 4- Conminuta, mas de 4 fragmentos
∞ 5- Configuración sub e intertrocantérica
Clasificación FIELDING
Tipo 1: A nivel del trocanter menor
Tipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocanter menor
Tipo 3: Entre 5 y 7.5cm del trocanter menor
Russell-Taylor
• Se basa en la estabilidad mecánica y la extensión de su trazo
• Las Tipo I: no se extiende hasta la fosa trocanterica , mientras que si lo hacen las del tipo II.
∞ El tipo A no tiene conminución del trocánter menor;
∞ Tipo B sí tiene conminución del trocánter menor
tipo IA : no se extiende hasta la fosa piriforme ni tiene conminución del trocánter menor.
Tipo IB : fosa piriforme intacta, pero con conminución del trocánter menor
Valoración y manejo principal
• El paciente joven con fractura subtrocantérea tiene múltiples lesiones (traumatismos craneales, torácicos y abdominales)
• El sangrado de estas fracturas puede ser significativo, y el paciente puede necesitar la reposición de volumen.
• El miembro inferior acortado y en rotación externa.
• El fragmento proximal está flexionado y abducido, debido al efecto de los músculos iliopsoas y glúteos.
• Fragmento distal esté aducido y en rotación externa.
• crepitación con los movimientos del muslo
• Edema y dolor
• Tracción inmediata minimizará el sangradoy el dolor.
• Varo
Radiografía Rx AP y lateral
Tratamiento• Clavos intramedulares• Clavos de femur proximal
Seudoartrosis, Consolidació
n viciosa
Perdida de fijación
Trombosis venosa
profunda
Complicaciones
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL
DEFINICIÓN
Fractura que se localiza por debajo del troncanter menor hasta 6 cm por encima del extremo distal del fémur
• Adultos jóvenes por traumatismos de alta energía como accidentes de transito. Politraumatizado
• En los mayores Baja Energía • Fracturas patológicas: metástasis, enfermedad de
Paget y osteoporosis
Mortalidad: Fracturas expuestas Embolia grasa Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
del adulto Falla orgánica múltiple.
Epidemiología
Factores de Riesgo
Edad avanzada•Osteoporosis •Reducción de la masa muscular•Participación en ciertos deportes de contacto
Mecanismos de lesión
Causas directas
Caída de objetos pesados Choques sobre el muslo Heridas por arma de fuego
Fracturas Multifragmentarias o transversales
Tercio medio de diáfisis
Causas indirectas
• Caídas donde se exageran los movimientos de flexión y rotación
• Deportes
• Trazos fragmentarios oblicuos o espiroideos, ala de mariposa
Desplazamiento • Energía cinética• Contracción muscular (localización y
predominio de grupos musculares)
Tercio medio: Cabalgamiento Desplazamiento medial del fragmento
proximal
Tercio superior o subtrocantéricas Flexión y rotación externa del fragmento
proximal (psoas iliaco) Abducción (musculos pelvitroncatereos)
Fragmento distal • Fragmento distal corto en
flexión (gemelo)• Fragmento proximal en
aducción • Arteria femoral puede
cabalgar sobre el fragmento distal
Fractura Contacto Estabilidad
Tipo ABicortical:a: transversab: oblicua corta
Lateral y longitudinal
Tipo B
Unicortical:a: en ala de mariposab: conminución unicortical
Longitudinal no lateral
Tipo C
Sin contacto cortical:a: conminutab:oblicua larga
Ni longitudinal ni lateral
Clasificación de Pankovich
DiagnósticoClínico• Antecedente de traumatismo severo
• Manifestaciones clínicas: impotencia funcional, angulación del muslo, acortamiento del miembro inferior, Rotacion externa del pie
• Gran deformidad y aumento de volumen de muslo( perdida hemática 500-1000 mL)
• Dolor intenso
Examen clínicoEvitar Desgarros musculares Lesiones vasculares y
nerviosas
AP y lateral Datos sobre el desplazamiento y el trazo fracturario
Estudios radiológicos
Complicaciones Inmediatas:
• Lesiones vasculares/Hemorragia interna profusa
• Posibilidad de shock hipovolémico y neurogénico
Mediatas
• Consolidación viciosa ( acortamiento y rotación externa del miembro inferior)
• Infección posoperatoria
• seudoartrosis
TratamientoUrgencia:
Tracción esquelética a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y tracción de las partes blandas Restituyendo el eje del miembro Férula de Braun o Putti
Se basa en la reducción
lenta y continua que
se efectúa por medio de tracción
esquelética.
Se elevan los pies del paciente poniendo un
realce en la correspondientes patas de la cama para que el
cuerpo actué de contrapeso.
Se coloca el miembro inferior sobre una
férula de Braun y se agregan pesas hasta lograr la reducción de
fractura
Tratamiento ortopédico
Esto se controla radiográficamente, evitando la diastasis que
puede inducir un retardo de la
consolidación.
Al cabo de 3 o 4 semanas ya
existe un callo blando
suficiente como para inmovilizar los fragmentos.
El tratamiento puede
completarse pasando al
enfermo a un yeso pelvipédico
durante 3 o 4 meses o
continuando la tracción
esquelética hasta la
consolidación final.
• Esta contraindicado en pacientes de edad
• solo cuando esta contraindicado el tratamiento quirúrgico
• Secuelas articulares y rigidez
Tratamiento quirúrgico
• Reducción anatómica
• Buena estabilización • Prevenir rigidez • Movilización precoz
Ventajas
Enclavado intramedular de Küntscher:
• Consiste en colocar un clavo de corte trebolar por dentro del conducto medular.
• Ideal para fracturas transversales diafisarias del fémur en su tercio medio.
Enclavado intramedular acerrojado:
• Es redondo y que tanto en forma proximal como distal presenta orificios para la colocación de dispositivos que impiden el desplazamiento rotacional del hueso.
• Casi todos los tipos de fractura.
Enclavado de Ender:
• Fracturas conminutas o en las fracturas asociadas (cuello y diáfisis femoral ).
• Cóndilos femorales o desde el trocánter mayor, introduciéndolos de a uno hasta llenar el conducto.
• Gran estabilidad
Placas de compresión:
• Proveen reducción anatómica e inmovilización rígida.
• La consolidación definitiva es muy lenta.
Tutores externos:
• Fracturas expuestas, y las fracturas multifragmentarias
• Asociada una fractura diafisaria con una distal o proximal del fémur
• Mantiene el hematoma
• No es invasivo
SecuelasSeudoartrosisPoco frecuente
Rigidez articular Lesiones del aparato extensor Inmovilización Acortamiento de cuádriceps y
adherencias
Otras secuelas: Acortamientos, desviaciones axiales
Fracturas de fémur distal
Representan el 1% 3% al 6% de las fracturas femorales Incidencia aumenta con edadPicos de incidencia varones jóvenes y mujeresañosas.
Jovenes- traumatismo alta energía50% (intraarticulares) Abiertas1/3 Politraumatizado1/5 Aisladas
Ancianos – baja energía
Epidemiologia
Tipo de fractura que se trata posibles tratamientos a seguir Secuelas y complicaciones
Tipo A: extra-articulares Tipo B: Unicondíleas o parcialmente articulares Tipo C: fracturas con compromiso articular
Subclasifica1 al 3, dependiendo la severidad de la fractura y la conminución de ésta.
Clasificación Müller AO
Clínica DolorDeformidad que algunas veces puede no ser muy notorio en pacientes muy obesos,Incapacidad de soportar carga de peso
- Cuádriceps - acortamiento
- Aductores- varo
- Gemelos - recurvatum
Fuerzas deformantes
Lesiones asociadasSupracondileas: arteria poplítea, y nervio ciático, estructuras intraarticulares
Radiología
• Rx AP y lateral de rodilla
• Porción distal del femur • Porción proximal de la
tibia • Sospecha de lesión
vascular: arteriografía
Fracturas estables mínimamente desplazadasRestricción de la descarga de peso e inmovilizaRodillera articuladase indica movilizar Controles radiológicos: evaluar posibles desplazamientos y consolidación.Apoyo progresivo.
RIGIDEZ DE rodilla
Tratamiento conservador
La inexperiencia del operador, osteoporosis severa, conminución severa irreconstructible, mal estado generalson contraindicaciones relativas para la cirugía.
Indicaciones para tx quirúrgico
Objetivos quirúrgicos
- Reducción anatómica de la articulación
- Buena alineación axial
- Fijación estable - movilización activa precoz
- Preservación de la vascularización
Tornillo-placa angulados clavos intramedulares retrógrados
(prótesis de rodilla previa o fractura extraarticular)
placas introducidas de forma percutánea
Implantes de ángulo fijo:- DCS (Dynamic Condylar Screw)- Placa angulada de 90º
- Placa condílea externa bloqueada (LCP)
- LISS (Less Invasive Stabilization System)
Tx quirúrgico
Complicaciones tardías
Pseudoartrosis Artrosis temprana
de la rodilla Rigidez Deformidades como
genovaro o genorecurvatum
Método de tratamientoTipo de fractura Grado de compromiso articularTiempo de inmovilización Edad del paciente
Factores pronósticos
Fractura de Tibia
Fractura de meseta tibial
Constituyen el 1 % de todas las fracturas y el 8 % de las observadas en ancianos• Meseta lateral: 70%-80%• Meseta medial: 10 % a 23 %• Lesiones bicondíleas: 10 % a 30 %• El 1 % a 3 % de estas fracturas son lesiones abiertas
Epidemiología
Px joven: fracturas por desplazamiento, lesión de las partes blandas( especialmente los ligamentos.)
Px anciano : fracturas con depresión de la superficie articular y en raro lesión ligamentosa
Meseta lateral suelen producirse por valgo forzado (un traumatismo sobre la cara lateral de la rodilla por el parachoques de un vehículo en un atropello).
Meseta tibial medial se producen por varo forzado, suelen ser de mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio
Carga axial: fracturas desplazadas y/o por hundimiento
Mecanismo de lesión
– Existen dos subgrupos
– Pacientes jóvenes con hueso normal - alta energía
– Pacientes ancianos con osteoporosis - baja energía
Clasificación
Presentan:
- extensas lesiones de los tejidos blandos
- contusiones
- lesiones abiertas
- síndrome compartimental
- lesión nervio tibial
- arteria poplítea
• Roturas de ligamentos cruzados o colaterales • Roturas meniscales
Alta energía
- Traumatismo axial
- No contusiones
- Lesiones cerradas
- No problemas con los tejidos blandos
- Desviaciones axiales
- Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis)
Traumatismo de baja energía
Clasificación
Articulares: afectan la alineación, estabilidad y el movimiento articular,
No articulares : afectan la alineación, estabilidad y fuerza de la extremidad
Clasificación de
Schatzker
Clasificación de Schatzker
Grado 1 Fracturas de baja energía1.Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial Lateral: se observan en pacientes jóvenes, no existe hundimiento de la superficie articular debido a la fortaleza del hueso esponjoso, cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado y puede desplazarse dentro del foco de fractura
Grado 2 Fracturas Desplazadas y Deprimidas: ocurre en pacientes generalmente por encima de la cuarta década de la vida donde existe debilidad del hueso subcondral.
GRADO 3 Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de la Superficie Articular: ocurre como resultado de un trauma de baja energía en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la incidencia de lesión ligamentosa es muy baja
Fracturas de alta energíaGRADO 4 Fracturas del cóndilo medial: usualmente afecta todo el cóndilo, es causada por un mecanismo de varo forzado y compresión axial. Esta fractura tiene una alta incidencia de daño de ligamentos (cruzado anterior y laterales), distensión del nervio peroneo, daño de la arteria poplítea y del menisco interno.
GRADO 5 Fracturas Bicondilares: en estas fracturas existen deslazamiento de los dos condilos tibiales, el patrón característico es la fractura del cóndilo medial con fractura deprimida o deslazada del cóndilo lateral, al ser una fractura causada por un mecanismo de alta energía, se debe realizar un examen neurovascular minucioso
GRADO 6 Fracturas con Disociación Metafiso-Diafisiaria: son fracturas conminutas con la apariencia radiográfica de una explosión. Presentan una alta incidencia de Síndrome Compartimental y daño neurovascular. La aplicación de tracción produce distracción metafiso-diafisiara en vez de lograr la reducción de la superficie articular.
Diagnóstico Signos y Síntomas• Dolor• Inflamación e impotencia de apoyo• Hemartrosis
Evaluar ♪ Integridad de los tejidos blandos ♪ Estado de los compartimentos
musculares♪ Lesiones óseas expuestas ♪ Estado neurocirculatorio de las
extremidades inferiores
Evaluación radiológica
Rx. LATERAL y AP de rodillaProyecciones oblicuas enrotación interna a 40° (meseta lateral) yexterna (meseta medial).
• TAC con reconstrucción tridimesional :• Fracturas conminutas y grandes
desplazamientos de los fragmentos fracturarios. Planifica tx
• Arteriografia• En caso de sospechar de lesiones
vasculares
• RMN como herramienta diagnostica en los casos donde se sospeche lesión de tejidos blandos
Complicaciones
Lesión arteria poplíteaSx. CompartimentalLesiones meniscales asociadasLesión del N. Ciático poplíteo externoArtrosis precozPerdida de Movilidad
Tratamiento conservador
Fracturas no desplazadas o incompletas• Fx. estables y poco desplazadas <3mm• OsteoporosisHundimientos no mayores a 3mmPacientes con edad avanzada y baja demanda funcional, Osteomielitis
Inmovilizar por no más de 8 semanas
Aparatos circulares de yeso o de fibra sintética, moldeado y que se extienda de el pliegue glúteo hasta el pie, rodilla con flexión de 15 a 20 grados y la articulación del tobillo a 90 con respecto al eje tibial.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones Fx. abierta • SX. Compartimental • Lesion vascular aguda
Hundimientos > 3 mm y con desplazamientos > 3 mm que tengan inestabilidad
Deformidades secundarias a la fractura en varo o valgo.
♫ Reducción abierta o cerrada ♫ Osteosíntesis con tornillos canulados,
percutáneos y/o placas, fijadores externos
Identificar complicaciones infecciosas en tejidos blandos y hueso, pérdida de movilidad, defectos en la reducción, falta deconsolidación y artrosis.
Fractura de diáfisis de tibia
♠ Unión del tercio medio con el tercio inferior
♠ Subcutánea: fracturas expuestas♠ Circulación ósea limitada
♠ Son las fracturas abiertas mas frecuentes
♠ Fracturas de huesos largos más comunes
♠ Consolidación tardía y tienden a deformidad en varo
Generalidades
Mecanismo de lesión Baja energía
Caídas simplesDesplazamiento inicial escaso Conminucion leveCompromiso leve de las partes blandas Estables Mecanismo torsional No altera la circulación del endostioDesgarro longitudinal del periostioEspiroideas
Alta energía
Accidentes de tránsito Desplazamiento inicial grave Conminucion Afección de partes blandas Despredimiento periostico Inestables Lesión de la circulación endostica
Diagnóstico Antecedente traumático
Dolor, impotencia funcional para elevar la extremidad, perdida del control de la rotación del pie, aumento de volumen y deformidad
Pulso tibial y pedio, evaluar la movilidad del pie Sx
compartimental. En especial en las de alta energía
Complicación vascular: Fx del tercio proximal o con desplazamiento
Radiología
AP y lateral de tibia incluyendo ambos extremos articulares
Tratamiento conservador
∞ Reducción ∞ Yeso cruropedio ∞ Miembro en elevación∞ >1 semana: deambulación
sin peso
MonitoreoSx compartimental∞ Dolor, palidez,
parestesias,∞ Perdida de
pulso∞ Paralisis∞ Dolor a la
extensión de los dedos.3-4
semanas: control radiográfico
Rodilla en semiflexion 10-20 ° y tobillo a 90°
2- 3 meses Yeso de sarmiento
Consolidación total4- 6 mesesHasta el año- tercio distal
Objetivos de la reducción menos de 1 cm de acortamiento, menos de 10° de angulación, buen alineamiento rotacional contacto de al menos el 50%.
Valgo-Varo mayor de 5 grados
Rotación mayor de 5 grados
Acortamiento mayor de 1 cm
Desplazamiento mayor del 50%
Conminución Severa (50% de la
circunferencia cortical)
Indicaciones tx quirúrgico
Tratamiento quirúrgicoTracción esquelética trasncalcanea
INMOVILIZACION CON IMPLANTES INTRAMEDUALRES
Rigidos: clavo intramedular de Küntscher: (clavo acerrojado) fracturas transversales u oblicuas cortas, conminutas
Elásticos: clavos de Rush. Fracturas transversales y oblicuas cortas
Procedimiento de Hackethal . Indicacion = küntscher enclavado intramedular. Es el de elección
• Osteosintesis con placa y tornillos• Perdida ósea o retardo en la consolidación,
adición de un implante
• Compresión (tornillos compresivos interfragmetarios : compresión axial con placas metálicas)
• Placas metálicas de neutralización • Placas metálicas de refuerzo
Fijacion externa (tutores
externos)
Roger-Anderson,
Stader, Judet, Hoffman,-
Vidal, Ilizarov; Rousso, De
Bastiani y AO.
Fracturas expuesats graves con
daño severo en las partes
blandas
ComplicacionesINMEDIATASLesiones de las partes blandas: habitualVasculares: poco frecuentes Sx compartimental – tx fasciotomias amplias Perdida de sustancia ósea: fracturas expuestasInfección : abiertas o tx quirúrgico
TARDÍASRetardo de la consolidación > 6 meses Seudoartrosis
Fractura del pilón tibial
Lesión traumática del extremo distal de la tibia que afecta la epífisis y metáfisis y que tiene las características de ser una fractura articular, compleja, con hundimiento de uno o variosfragmentos e importante afectación de las partesblandas
Definición
Epidemiología
× 7% al 10% de las fracturas de la tibia × 1% de extremidad inferior× < 50 años más comunes en los
varones× >50 años mujeres
× Caídas desde alturas (2-3 metros)× accidentes de tráfico× Accidentes deportivos (esquí).× 5% -10% son bilaterales × 20% a un 25% son fracturas abiertas
MECANISMO LESIONAL
Baja energía (accidentes de esquí)
• Fuerzas rotacionales, • fracturas simples espiroideas• mayor afectación proximal,• menos conminución • Mínima lesión de partes blandas.
mayor frecuencia por traumatismos de alta energía
• compresión axial • Fracturas complejas,• intraarticulares,• Conminutas, • Impactación ósea • Afectación de partes blandas.
La posición del pie en el momento del impacto en combinación con fuerzas de torsión, compresión o cizallamiento afectarán a la configuración del patrón de fractura
Clasificación de Rüedi y Allgöwer
• Tipo I: fractura intraarticular sin desplazamiento significativo
• Tipo II fractura intraarticular con incongruencia articular y sin conminución
• Tipo III :fractura intraarticular desplazada con importante conminución e impactación ósea
Adición Ovadia y Beals Tipo IV : fractura que tiene un gran defecto
metafisario) Tipo V : fractura con grave conminución
Clasificación AO de Müller
• Tipo A ; fracturas metafisarias distales de la tibia extraarticulares, por lo que no corresponden a las fracturas de pilón tibial en «sentido estricto».
• Tipo B fracturas parcialmente articulares con continuidad con la diáfisis tibial
• Tipo C : fracturas completamente articulares sin continuidad entre la superficie articular y la diáfisis tibial
Número 43
Clasificación AO de Müller
A3
B3
Clasificación AO de Müller
C3
Clasificación AO de Müller
EVALUACIÓN CLÍNICA• Examen minucioso del estado de la piel:
identificar lesiones cutáneas como abrasiones, contusiones, hematomas o lesiones ampollosas.
• Edema del pie y del tobillo
• Extremidad contralateral y al columna torácico y lumbar: resultado de caídas desde alturas o de accidentes de tráfico
• Muy desplazadas: causar hiperpresión en la piel• necrosis cutánea
VALORACIÓN RADIOGRÁFICAradiografías de tobillo, anteroposterior, lateral y proyección de la mortaja,
Tobillo Oblicua(Mortaja Articular)
TAC
Número de fragmentos articulares
Grado de desplazamiento
Presencia de impactación ósea.
Guía para el tratamiento quirúrgico
Tratamiento
OBJETIVOS
adecuada reconstrucción articular
alineación fisiológica de la extremidad,
Restaurar la función
Evitar las posibles complicaciones
Tratamiento conservador
reducción cerrada e inmovilización con yeso
Fracturas no desplazadas
tracción calcánea – 6 semanas en cama. Cirugía retrasada por lesión de tejidos blandos o ligamentotaxis
Tratamiento quirúrgico
reducción abierta y osteosíntesis
Fijación externa
fijador externo + fijación interna mínima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos canulados
COMPLICACIONES♪ Alta energía: ♪ necrosis cutánea, ♪ infección superficial y profunda ♪ pérdida de fijación.
♪ osteomielitis ♪ retraso de consolidación,♪ pseudoartrosis de la unión
metafisodiafisaria, ♪ mala consolidación en varo o valgo de la
parte distal de la tibia incongruencia articular
♪ pérdida de reducción de la superficie articular