Prevención de Nefropatía por Prevención de Nefropatía por contrastecontraste

Dra. Soledad PalazzoDra. Soledad PalazzoEspecialista en nefrologiaEspecialista en nefrologia

DEFINICIONDEFINICION

Aumento fijo, 0,5 mg/dl o proporcional, 25%, de la creatinina sérica basal luego de la exposición al medio de contraste

PrecozReversibleImportancia clínica cuestionable

FisiopatologíaFisiopatología

Isquemia renal: vasoconstricción arteria renal secundaria a disbalance de sust. vasodilatadoras y vasoconstrictoras

Injuria tubular: por efecto tóxico directo, aumento de especies de oxígeno reactivas y peroxidación lipídica, disminución de enzimas protectoras antioxidantes

Tipos de contrasteTipos de contraste

Agentes de 1era generación: monómeros iónicos, hiperosmolares ( 1500 a 1800 mosm/kg)

Agentes de 2da generación: monómeros no iónicos ( 600 a 850 mosm/kg), baja osmolaridad, iohexol

Nuevos: dímeros no iónicos, isoosmolares (290 mosm/kg), iodixanol

Factores de riesgoFactores de riesgo

Insuficiencia renal pre-existente: creatinina > 1,5 o clearence >60 ml/min.

Nefropatía DBT con IRIcardíaca avanzada u otra causa de

hipovolemiaTipo y dosis de agente administradoMieloma múltipleEstudio

EdadCirrosis ProteinuriaAINESIECA

Factores de riesgoFactores de riesgo

Incidencia de nefropatíaIncidencia de nefropatía

Casi nula: con FR normal, incluso en DBT

4 a 11% : creat. 1,5 a 4 mg/dl, sin DBT.Aumenta a > 40% con IR mas avanzada, IC severa, deshidratación severa, múltiples estudios

9 a 38%: IR leve a moderada y DBT50% o > : creat >4 a5 y DBT

Incidencia de nefropatíaIncidencia de nefropatía

Casi nula: con FR normal, incluso en DBT

4 a 11% : creat. 1,5 a 4 mg/dl, sin DBT.Aumenta a > 40% con IR mas avanzada, IC severa, deshidratación severa, múltiples estudios

9 a 38%: IR leve a moderada y DBT50% o > : creat >4 a5 y DBT

n FR Incid. HD ep

NEJ 89 34 IR/DBT 8,8% NO >50%

NEJ 89 160 IRC/IC/DBT 17%/

15%

NO 0,5mg/dl

AJM89 115 IR/DBT/C 38%/

6%

NO >1mg/dl

AJM90 59 IRCT/ DBT 50% 9 >25%

K Int92 117 DBT/CIRC 3,4%

1,5%

NA >50%

Radiol.92 476 Mieloma 1,25% NA >0,5mg/dl

K Int 95 1196 IRC/ DBT 3%

7%

NO >1mg/dl

Circ.02 7586 IRC/DBT 3,3% NA >0,5mg/dl

KInt05 6773 IRC/Hcto 28,8% NA >0,5mg/dl

PREVENCIONPREVENCION

Evaluación de factores de riesgo: la incidencia de nefropatía aumenta exponencialmente con el número de factores de riesgo presentes

Solicitar creatinina pre-estudio: uso de contraste intraarterial, historia de enfermedad renal, DBT, HTA

PREVENCIONPREVENCION

Revisar la indicación de la administración de contraste

Considerar métodos de imágenes alternativos sin contraste

PREVENCIONPREVENCION

HidrataciónAgregar bicarbonato??Hemofiltración??Acetilcisteína??

Hidratación EVHidratación EV

Arch Intern Med 2002: 1620 pacientesEstudio cinecoronario y angioplastíaCompara 2 regímenes de hidratación

EVSolución fisiológica al 0,9%: nefropatía

0,7%Solución fisiológica al 0,45%: nefropatía

2%

TEOFILINATEOFILINA Meta-análisis, Arch Inter Med 2005 9 trabajos, 585 pacientes Resultados heterogéneos,distintos protocolos

administración, distinta definición de NIC . OR 0.4 ( 0.14-1.16) Estimación promedio dif creat a 48 hs - 0.17

mg /dl ( -0.28 –0.06) Solo 1 paciente requirió HD ( grupo teofilina)

BicarbonatoBicarbonato

JAMA 2004: 137 pacientesInfusión soluc. Fisiológica: 8 pacientes

desarrollaron nefropatía ( 13,6%)Infusión con bicarbonato, solo 1

paciente (1,7%)

HemofiltraciónHemofiltración

N ENGL J MED. 2003, 114 pacientes, todos sometidos a intervención coronaria

Grupo control: incidencia de nefropatía 50%, mortalidad 14%

Hemofiltración: nefropatía 5% , mortalidad 2%

RecomendacionesRecomendaciones Pacientes con antecedentes de IRC: medir

creatinina y clearence Si clearence menor de 50 y factores de

riesgo asociados: usar mínima dosis necesaria de contraste de baja osmolaridad

Suspender AINES y diuréticos 24 hrs. antes del procedimiento

Cuidado con metformina Solicitar creatinina sérica 24 a 48 hrs luego

de contraste Hidratación

Paciente de 60 años, antecedentes de DBT II, Paciente de 60 años, antecedentes de DBT II, cardiopatía isquémica, HTA, en tto con cardiopatía isquémica, HTA, en tto con

metformina, enalapril y atenolol, consulta en la metformina, enalapril y atenolol, consulta en la guardia por nauseas y vómitos de 3 días de guardia por nauseas y vómitos de 3 días de

evolución, lab: urea 150, creatinina 2,7, evolución, lab: urea 150, creatinina 2,7, ionograma 135/6,5, bicarbonato 8. ionograma 135/6,5, bicarbonato 8.

Se constata oligoanuria y signos de sobrecarga Se constata oligoanuria y signos de sobrecarga de volumen, sin respuesta a furosemida. Surge de volumen, sin respuesta a furosemida. Surge

del interrogatorio cinecoronariografía 5 días del interrogatorio cinecoronariografía 5 días antes, ultimo laboratorio ( creat 1,7, urea 50), antes, ultimo laboratorio ( creat 1,7, urea 50), sin registros de proteinuria. Se realiza HDsin registros de proteinuria. Se realiza HD

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Ateroembolia: Presencia de lesiones embólicas o livedo reticularis, eosinofilia transitoria e hipocompletemia, comienzo de insuficiencia renal tardío, irreversible