“Primum non nocere”: Del miedo del paciente al sentimiento de

culpabilidad del médico.

Claves racionales e irracionales del

sobrediagnóstico y sobretratamiento.

José Martínez LópezMédico de Familia CS Vistalegre-La Flotajmartinezlopez0@gmail.comMurcia, 21 de Noviembre de 2014http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/

“I want to sell drugs to everyone. I want to sell drugs to healthy people. I want drugs to sell like chewing gum.”

"Quiero venderle drogas a todo el mundo. Quiero venderle drogas a las personas sanas. Quiero vender drogas como chicles ".

Henry Gadsden. ExDirector de la farmacéutica Merck, hace más de 30 años

¿Cómo se puede hacer?

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Los ciudadanosLa salud como

bien de consumo

Los profesionalesDesinformación y

Deformación

El 4% de los anuncios publicitarios en “prime time

televisivo” los produce farmaindustria

(Rev Esp Comun Salud. 2012;3(2): 110-122 119 http://www.aecs.es/3_2_3.pdf)

El 75,9% de la publicidad de productos para la salud

en la radio, vulnera de forma habitual la legislación

vigente Clara Muela y Salvador Perelló. Publicidad engañosa en la radio. Universidad Rey

Juan Carlos de Madrid. 2012. http://www.abc.es/salud/noticias/20120229/abci-

publicidad-enganosa-salud-201312040852.html

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Salud, 37.3

Sabor, 19.9

Promociones, 19.4

Otros, 11.5

Comodidad, 8.1

Diversión, 3.7

RECLAMOS EN LA PUBLICIDAD LOS ALIMENTOS

Ayuda a mantener tu línea

Ayuda a tus defensas

Enriquecido con calcio

Previene el colesterol

Ayuda a controlar tu tensión

Con vitaminas

Contiene Omega3

González Díaz C. Publicidad de alimentos y mensajes de salud: un estudio exploratorio. Ámbitos. 2013. 23http://ambitoscomunicacion.com/2013/publicidad-de-alimentos-y-mensajes-de-salud-un-estudio-exploratorio/

Promoción de Lipitor (atorvastatina), de Pfizer en Francia y Canadá

¿Que preferiría tener, una prueba de colesterol o un examen final?

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Elaboración propia ampliando: Moynihan R. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012;344:e3502

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Cambiando el paradigma diagnóstico

Ampliando las indicaciones de los medicamentos

Enfermedades inventadas

Cascada diagnóstica y terapéutica

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Fascinación por la tecnología

Historia natural del proceso diagnóstico

Tratamiento

Confirmación diagnóstica

Pruebas complementarias

Hipótesis diagnóstica

Exploración Física

Anamnesis

Síntoma o signo

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Elaboración propia

Secuencia de los cribados poblacionales

Tratamiento

Diagnóstico

Pruebas complementarias

No Hipótesis

No se explora

No se pregunta

Asintomática

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Elaboración propia

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cias Aumento supervivencia

¿Disminuye MORTALIDAD?

Pero…

Si No

¿Muchos falsos +? ¿Muchos falsos +?

Si SiNo No

Sobrediagnóstico

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Ineficaz¿Eficiente?

Elaboración propia

El sobrediagnóstico es diagnosticar una "enfermedad" que nunca causará síntomas o la muerte del paciente.

Convierte a las personas en enfermos sin necesidad, y conduce a tratamientos que sólo pueden causar daño, al no aportar beneficio alguno a su salud

Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon Press; 2011.A

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Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por signos y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la iatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad.

Mold JW, Stein HF. The Cascade Effect in the Clinical Care of Patients. N Engl J Med 1986; 314:512-514Act

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EspectroElectro-magnético

Radiación emitida por las Pruebas de Diagnóstico por imagen Ecografía Ecodoppler Resonancia Rx simple Tomografía PETSPECTGammagrafíaDEXA

No Ionizantes Ionizantes

Elaboración propia: Imágenes obtenidas de Google images

No sólo sobrediagnóstico…

Fuente: Comité Científico de Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica. UNSCEAR. 2008

Gas Radón37%

Rayos Gamma17%

Rayos Cósmicos14%

Agua y Alimentos9%

Exámenes Médicos22%Otros

1%

DOSIS DE FUENTES DE RADIACIÓN

http://www.hospital-macarena.com/usr/home/hospital-macarena.com/web/images/file/especialidades/radiofisica/documentos-descargables/material-curso/Tema_1_Radiacion_ambiental.pdf

Tipo de efectos ionizantes en la salud

Muerte Celular

Deterministas

Somáticos

Letal

Depende de dosis

Dosis Umbral

Dosis-Efecto: lineal

Aparición Inmediata o tardía

Transformación celular

Estocásticos

Somáticos y Hereditarios

Subletal

No depende de dosis

No dosis Umbral

Dosis-Efecto: Probabilístico

Aparición tardía

Prenatales

Somáticos y Hereditarios

Pueden expresarse en el feto, en el nacido vivo o en sus

descendientes

Ambos

InfeccionesHemorragiasInmunosupresiónCarcinogénesisRadiodermitisAlterac. digestivas

EsterilidadCataratasHipotiroidismoEncefalopatíasMielopatías

Relación entre dosis de radiación efectivas con la exposición de fondo

Para este procedimiento:La dosis aproximada de

radiación efectiva es:

Comparable con la radiación

natural de fondo durante:

Radiografía (rayos X)

Columna 1,5 mSv 6 meses

Extremidades 0.001 mSv 3 horas

Tórax 0.1 mSv 10 días

Mamografía 0.4 mSv 7 semanas

Densitometría Ósea (DXA) 0.001mSv 3 horas

Tomografía Axial Computarizada

Abdomen y pelvis 10 mSv 3 años

Cabeza 2 mSv 8 meses

Columna 6 mSv 2 años

Tórax 7 mSv 2 años

Angiografía Coronaria por Tomografía Computada 12 mSv 4 años

Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) 25 mSv 8 años

Fuente: http://www.radiologyinfo.org/sp/safety/index.cfm?pg=sfty_xray

El exceso de capacidad y los incentivos financieros perversos

contribuyen a los efectos en cascada. Su prevención obliga a

• mejor formación de médicos y pacientes.

• investigar más sobre la historia natural de las anomalías leves

de diagnóstico.

• buscar una optimización de los recursos.

• conseguir una mayor conciencia de que

más no es lo mismo que mejor.

Deyo RA. Cascade Effects of Medical Technology. Annu Rev Public Health. 2002;23:23-44