Púrpura Púrpura Trombocitopénica Trombocitopénica

Idiopática: Caso clínicoIdiopática: Caso clínico

Jan Thomas De Pourcq

Daniel Serrano Barrena

¿Qué vamos a ver?¿Qué vamos a ver?

Qué es la PTIQué es la PTI

DiagnósticoDiagnóstico

Tratamiento: cuándo y cómo tratarTratamiento: cuándo y cómo tratar

Nuevas terapias para la PTINuevas terapias para la PTI

Octubre 2007Octubre 2007Varon 78 añosVaron 78 años

Ingreso por petequias y epistaxis y heces sanguinolentas. Refiere astenia de un mes de evolución.

AntecedentesAntecedentes:: Alérgico PenicilinaAlérgico Penicilina Exfumador 20 cig/d. Enolismo leveExfumador 20 cig/d. Enolismo leve Úlcera gástricaÚlcera gástrica Carcinoma de próstata (Prostatectomía + radioterapia)Carcinoma de próstata (Prostatectomía + radioterapia) Coleliatiasis intervenida quirúrgicamente. Posterior pancreatitis. Coleliatiasis intervenida quirúrgicamente. Posterior pancreatitis. ICC grado I-IIICC grado I-II TEPTEP

Tratamiento habitual:Tratamiento habitual: Bicalutamida 1c/dBicalutamida 1c/d Goserelina implante sc c/3 mesesGoserelina implante sc c/3 meses Omeprazol 1c/dOmeprazol 1c/d

PTIPTI

Púrpura trombocitopénica idiopática = Púrpura trombocitopénica idiopática = Púrpura trombocitopénica inmune primariaPúrpura trombocitopénica inmune primaria

Enfermedad autoinmune en el que las Enfermedad autoinmune en el que las plaquetas son opsonizadas por plaquetas son opsonizadas por autoanticuerpos y destruidas de forma autoanticuerpos y destruidas de forma prematura por el sistema reticuloendotelial prematura por el sistema reticuloendotelial

TiposTipos

CrónicaCrónica AgudaAguda

Más frecuente en adultosMás frecuente en adultos

Inicio lentoInicio lento

Sin enfermedad viral previaSin enfermedad viral previa

Remisiones espontáneas Remisiones espontáneas poco frecuentes.poco frecuentes.

Más frecuente en niñosMás frecuente en niños

Inicio agudo y limitadoInicio agudo y limitado

A las 2-3 semanas de A las 2-3 semanas de infección viral o infección viral o inmunizacióninmunización

Remisión espontánea 80-Remisión espontánea 80-90% casos90% casos

SíntomasSíntomas

Erupción cutánea Erupción cutánea PetequiasPetequias Sangrado de piel y mucosas (gingival, GI, Sangrado de piel y mucosas (gingival, GI,

retiniana,...)retiniana,...) HematomasHematomas

ComplicacionesComplicaciones

Hemorragias súbitas de TGI y SNC.Hemorragias súbitas de TGI y SNC.

TRATAMIENTO PTITRATAMIENTO PTI

IndividualizaciónIndividualización

Recaídas frecuentesRecaídas frecuentes

Tratamiento inicial similar en adultos y Tratamiento inicial similar en adultos y pediatríapediatría

Beneficio/Riesgo: efectos secundariosBeneficio/Riesgo: efectos secundarios

TRATAMIENTO PTITRATAMIENTO PTI ObjetivoObjetivo::

Mantener el recuento de plaquetas en niveles Mantener el recuento de plaquetas en niveles que eviten el sangradoque eviten el sangrado

Realizar el mínimo de intervenciones Realizar el mínimo de intervenciones necesariasnecesarias

Evitar al máximo la toxicidad relacionada con Evitar al máximo la toxicidad relacionada con el tratamientoel tratamiento

¿En cuál de estos pacientes estaría más indicado iniciar tratamiento de de emergencia?

PLT: 30-50 x 109

PLT <100 x 109PLT: 30-50 x 109 con diátesis hemorragica

PLT: 50-75 x 109

Pacientes adultos con PLT>50x109/L no se deben tratar. Entre 30 y 50 dependerá del grado de clínica que presente.

¿Deben tratarse todos los pacientes ¿Deben tratarse todos los pacientes con PTI?con PTI?

Adultos > 50x10Adultos > 50x1099/L no tto. Entre 30 y 50x10/L no tto. Entre 30 y 50x1099/L: tto /L: tto según grado diátesis hemorrágicasegún grado diátesis hemorrágica

Incurable Incurable Mantener nivel correcto de plaquetas Mantener nivel correcto de plaquetas (>30x10(>30x1099/L)/L) minimizando efectos adversos minimizando efectos adversos

El 10% desarrolla PTI severaEl 10% desarrolla PTI severa

Baja mortalidad y bajo riesgo de sangrado Baja mortalidad y bajo riesgo de sangrado espontáneo espontáneo (<5% en >10x10(<5% en >10x1099/L y 40% en <10x10/L y 40% en <10x1099/L)/L)

Factores de riesgo de sangrado en Factores de riesgo de sangrado en pacientes con PTIpacientes con PTI::

• Edad Edad Principal factor de hemorragias severas Principal factor de hemorragias severas

• Actividad física Actividad física (menor actividad, menor riesgo de (menor actividad, menor riesgo de sangrado)sangrado)

• Patologías de alto riesgo Patologías de alto riesgo (uremia, HTA incontrolada, (uremia, HTA incontrolada, fiebre, infecciones, aneurismas, enfermedades hepáticas fiebre, infecciones, aneurismas, enfermedades hepáticas crónicas, úlcera péptica, alcoholismo)crónicas, úlcera péptica, alcoholismo)

¿Cuándo y cómo iniciar tto de ¿Cuándo y cómo iniciar tto de emergencia?emergencia?

¿Cuándo?¿Cuándo?

Hemorragia activaHemorragia activa Intervención quirúrgica de emergenciaIntervención quirúrgica de emergencia

¿Cómo?¿Cómo?

Eliminar tto antiagregante/anticoagulante (si lo llevase)Eliminar tto antiagregante/anticoagulante (si lo llevase) Inmunoglobulinas 1g/kg/día x 2 díasInmunoglobulinas 1g/kg/día x 2 días Metilprednisolona 1g/día x 3 díasMetilprednisolona 1g/día x 3 días Transfusiones de plaquetasTransfusiones de plaquetas Esplenectomía si no responden al tto de emergenciaEsplenectomía si no responden al tto de emergencia Plasmaféresis como última opciónPlasmaféresis como última opción Hemorragia intracraneal Hemorragia intracraneal craneotomía craneotomía

PLT: 1x 10PLT: 1x 1099/L/L

Estudio de autoinmunidad (ANA,ac anti Estudio de autoinmunidad (ANA,ac anti músculo liso, ac antimitocondriales,...) y músculo liso, ac antimitocondriales,...) y serologías negativas (HIV, Epstein Barr, serologías negativas (HIV, Epstein Barr, Lues,...)Lues,...)

Diagnóstico: PTI.Diagnóstico: PTI.

Ig + Romiplostim

Romiplostim Plasmaféresis

Ig + corticoides

El tratamiento de elección fueron inmunoglobulinas más corticoides

¿Qué tratamiento recibió de urgencia el paciente? (PLT=1 x 109 )

RESPUESTARESPUESTA

Tratamiento:

–Prednisona 2 mg/kg

–Inmunoglobulinas iv (1g/Kg/d)x2días

Tratamiento al alta:- Prednisona 90 mg/d

PRIMERA LÍNEAPRIMERA LÍNEA

INDUCCIÓN: CORTICOIDESINDUCCIÓN: CORTICOIDES

MA: disminuir la producción de autoanticuerpos, MA: disminuir la producción de autoanticuerpos, impedimento del aclaramiento de los anticuerpos por impedimento del aclaramiento de los anticuerpos por macrófagos y mejora la integridad vascularmacrófagos y mejora la integridad vascular

Hasta 80% de respuesta y lo hacen en la primera Hasta 80% de respuesta y lo hacen en la primera semanasemana

““Ganar tiempo”, conocer qué PTI evolucionaran a Ganar tiempo”, conocer qué PTI evolucionaran a crónicascrónicas

Dependencia al tto corticoideo: sobretodo en tto largos Dependencia al tto corticoideo: sobretodo en tto largos con disminución brusca de plaquetas en el con disminución brusca de plaquetas en el desescalado desescalado

Prednisona: 4-8mg/kg/d en pediatría, Prednisona: 4-8mg/kg/d en pediatría, 1-2mg/kg/d en adultos 2-6 semanas1-2mg/kg/d en adultos 2-6 semanas

Metilprednisolona: muy usada en emergencia. Metilprednisolona: muy usada en emergencia. 30mg/kg/día en pediatría30mg/kg/día en pediatría 1g/día en adultos 1g/día en adultos

Dexametasona: Dexametasona: 40mg/día durante 4 días (alta respuesta y un 50% de 40mg/día durante 4 días (alta respuesta y un 50% de remisión completa)remisión completa)

• Efectos adversos: osteoporosis, hiperglicemia, Efectos adversos: osteoporosis, hiperglicemia, Cushing, aumento de peso…Cushing, aumento de peso…

INMUNOGLOBULINASINMUNOGLOBULINAS

Tras la falta de respuesta de corticoidesTras la falta de respuesta de corticoides

Respuesta en el 85% e inmediata pero Respuesta en el 85% e inmediata pero transitoria (desaparece a las 4 semanas)transitoria (desaparece a las 4 semanas)

MA: bloquea la funcionalidad y la síntesis de MA: bloquea la funcionalidad y la síntesis de los autoanticuerpos; bloquea el receptor de los autoanticuerpos; bloquea el receptor de Fc de macrófagosFc de macrófagos

Inmunoglobulinas inespecíficasInmunoglobulinas inespecíficas::

• IgGIgG• 1g/kg/día durante 1-2 días1g/kg/día durante 1-2 días• Mayor efectividad que corticoides a altas dosis en la dosis Mayor efectividad que corticoides a altas dosis en la dosis

inicialinicial• Costo Costo segunda línea segunda línea• Efectos adversos: Efectos adversos:

cefalea+vómitos+nauseas (cefalea+vómitos+nauseas (descartar hemorragia descartar hemorragia intracranealintracraneal),),

rigidez muscular, fotofobia, fiebre, fallo renal rigidez muscular, fotofobia, fiebre, fallo renal Administrar lentamenteAdministrar lentamente

Inmunoglobulina anti-DInmunoglobulina anti-D::

No recomendado actualmenteNo recomendado actualmente

SEGUNDA LÍNEASEGUNDA LÍNEA

ESPLENECTOMÍAESPLENECTOMÍA

Alta remisión completa Alta remisión completa

>50x10>50x1099/L para intervenir/L para intervenir

Individualización del procesoIndividualización del proceso

Secuestro hepático: Secuestro hepático: menor respuesta. Poca menor respuesta. Poca especificidad, no se realiza rutinariamenteespecificidad, no se realiza rutinariamente

ESPLENECTOMÍAESPLENECTOMÍA

Cirugía en la que se extrae el bazo. Cirugía en la que se extrae el bazo.

Indicaciones:

•PTI

•Anemia hemolítica congénita o adquirida

•Hipertensión portal o hiperesplenismo

•Esferocitosis hereditaria

•Linfoma

Riesgo de infección aumentado por microorganismos encapsulados. Mayor riesgo en los primeros 3-5 años

Febrero 2008Febrero 2008

Se le realiza Se le realiza esplenectomía esplenectomía laparoscópica laparoscópica tras varias recaídastras varias recaídas

•Buena evolución tras cirugía

•PLT: 157 x109 /L

¿Cuál de estas vacunas no es de elección a realizar a un paciente esplenectomizado?

H influenzae

C tetani N meningitidis

S. pneumoniae

Las vacunas que se deben de administrar a un paciente esplenectomizado son para los principales bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H influenzae y N meningitidis) También es recomendable la vacunación contra la gripe

RIESGOS de la EsplenectomíaRIESGOS de la Esplenectomía

Infecciones (mortalidad anual 0,7%Infecciones (mortalidad anual 0,7%oo)) Vacunación: Vacunación: S.pneumonie S.pneumonie + + H.influenza H.influenza + +

N.meningitidisN.meningitidis Recaídas: frecuentes antes de los 2 años Recaídas: frecuentes antes de los 2 años

post IQ, detección de un posible bazo post IQ, detección de un posible bazo accesorioaccesorio

A los dos meses, acude a urgencias por A los dos meses, acude a urgencias por petequias, hematuria y rectorragiaspetequias, hematuria y rectorragias

PLT: 2 x10PLT: 2 x1099 /L /L

TratamientoTratamiento Prednisona 2 mg/kg/díaPrednisona 2 mg/kg/día Inmunoglobulinas 1 g/kg/día x 2 díasInmunoglobulinas 1 g/kg/día x 2 días

Tras el tratamiento recupera cifras de plaquetas Tras el tratamiento recupera cifras de plaquetas hasta 133 x10hasta 133 x1099 /L /L

Junio 2009Junio 2009 Caída de la cifra de plaquetas y diátesisCaída de la cifra de plaquetas y diátesis

Cifras controladas con tratamiento con Cifras controladas con tratamiento con Prednisona. No obstante no se pudieron Prednisona. No obstante no se pudieron retirar, ya que reaparecía sintomatología retirar, ya que reaparecía sintomatología al disminuir la dosis <20 mg/dal disminuir la dosis <20 mg/d

PTI REFRACTARIAPTI REFRACTARIA

Trombocitopenia persistente (<20 x10Trombocitopenia persistente (<20 x1099 /L) /L)

Necesidad de terapias que incrementen y Necesidad de terapias que incrementen y mantengan los niveles de PLT en aptos (aunque mantengan los niveles de PLT en aptos (aunque respondan o no)respondan o no)

No respuesta a la esplenectomíaNo respuesta a la esplenectomía

PTI refractaria: 30%PTI refractaria: 30%

¿Qué hacer cuando todo lo ¿Qué hacer cuando todo lo anterior falla?anterior falla?

Fármacos con numerosos efectos Fármacos con numerosos efectos adversos y/o con poca experienciaadversos y/o con poca experiencia

Corticoides: crónicamente a dosis bajasCorticoides: crónicamente a dosis bajas.. A A altas dosis existe mayor riesgo que altas dosis existe mayor riesgo que beneficiobeneficio

Psaila et al. BJH 2008; 143:16-26

INMUNOSUPRESORESINMUNOSUPRESORES

DanazolDanazol: : derivado androgénico (impide la formación del derivado androgénico (impide la formación del receptor Fc de macrófagos)receptor Fc de macrófagos)

• Incremento de plaquetas en el 40% pacientesIncremento de plaquetas en el 40% pacientes• Tratamiento de un año Tratamiento de un año riesgo elevado de efectos riesgo elevado de efectos

adversos (toxicidad hepática en 40%) adversos (toxicidad hepática en 40%) escasa utilidad escasa utilidad• 50-600mg/d según tolerabilidad50-600mg/d según tolerabilidad

AzatioprinaAzatioprina: : • Niveles normales de plaquetas en el 20%Niveles normales de plaquetas en el 20%• Respuesta parcial: 40%Respuesta parcial: 40%• 1-4mg/kg/d durante 2-4 meses1-4mg/kg/d durante 2-4 meses• Riesgo de Leucemia y procesos mielodisplásicosRiesgo de Leucemia y procesos mielodisplásicos• El efecto persiste al retirar el tratamientoEl efecto persiste al retirar el tratamiento

CiclofosfamidaCiclofosfamida::• El efecto persiste al retirar el ttoEl efecto persiste al retirar el tto

• 1-2mg/kg/d durante 2-10 semanas1-2mg/kg/d durante 2-10 semanas

• Respuesta completa en el 60% pacientes y un 20% con Respuesta completa en el 60% pacientes y un 20% con respuesta parcialrespuesta parcial

Alcaloides de la VincaAlcaloides de la Vinca: : (Vincristina)(Vincristina)

• Respuesta en el 50% pacientesRespuesta en el 50% pacientes

• 2mg/semana2mg/semana

• Escasa remisión sostenidaEscasa remisión sostenida

CiclosporinaCiclosporina: : • Poca experiencia Poca experiencia

• Efectos adversos graves pero transitoriosEfectos adversos graves pero transitorios

AlemtuzumabAlemtuzumab: : Ac antiCD52 (expresado en los limfocitos B y T)Ac antiCD52 (expresado en los limfocitos B y T)

• Alta respuesta pero poca experienciaAlta respuesta pero poca experiencia• Alta tasa de efectos adversosAlta tasa de efectos adversos

RituximabRituximab: : Ac antiCD20 (limfocitos B)Ac antiCD20 (limfocitos B) los limfocitos B opsonizados los limfocitos B opsonizados

posiblemente inhiban a los macrófagos.posiblemente inhiban a los macrófagos.

• 375mg/m2/semana durante 4 semanas375mg/m2/semana durante 4 semanas• 30-75% de respuesta completa, en las primeras 30-75% de respuesta completa, en las primeras

dosis, como en dosis posterioresdosis, como en dosis posteriores• Esplenectomía: peor respuestaEsplenectomía: peor respuesta• Escasos efectos adversosEscasos efectos adversos• Reducción del 50% del coste directo (reingresos)Reducción del 50% del coste directo (reingresos)• En caso de resistencia a Rituximab, se puede En caso de resistencia a Rituximab, se puede

repetir el tratamiento (con similar respuesta)repetir el tratamiento (con similar respuesta)

Zeping Z, Renchi Y.Rituximab treatment for chronic refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Oncol-Hemat. Jan 2008; 21-31$Zeping Z, Renchi Y.Rituximab treatment for chronic refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Oncol-Hemat. Jan 2008; 21-31$

Respuesta al RituximabRespuesta al Rituximab

Diciembre 2009Diciembre 2009

Paciente con PTI refractaria corticodependientePaciente con PTI refractaria corticodependiente

Se inicia tratamiento como Uso Compasivo con Se inicia tratamiento como Uso Compasivo con Rituximab 375 mg/mRituximab 375 mg/m2/2/sem x 4 semanassem x 4 semanas• PLT: 177 x10PLT: 177 x1099 /L /L

Tras 2 dosis y reducción Prednisona 10 mg/dTras 2 dosis y reducción Prednisona 10 mg/d• PLT: 249 x10PLT: 249 x1099 /L /L

Enero 2010Enero 2010

Tras tratamiento con Rituximab, con buena Tras tratamiento con Rituximab, con buena tolerancia, se reduce Prednisona a 5 mg/dtolerancia, se reduce Prednisona a 5 mg/d

• PLT: 287 x10PLT: 287 x1099 /L /L

Febrero 2010Febrero 2010

Disminución Prednisona 2,5 mg/dDisminución Prednisona 2,5 mg/d• PLT: 319 x10PLT: 319 x1099 /L /L

Abril 2010Abril 2010

Se reinicia Prednisona 60 mg/díaSe reinicia Prednisona 60 mg/día• PLT: 2 x10PLT: 2 x1099 /L /L

¿Qué opción terapéutica intentarías ante este paciente esplenectomizado, con escasa respuesta a Ig, corticodependiente?

Plasmaféresis

Romiplostim Autotrasplante MO

Disminuir corticoides

Romiplostim es un fármaco indicado en pacientes con PTI con respuesta insuficiente a corticoides, Ig o esplenectomía

Mayo 2010

–PLT: 2 x109 /L a pesar de reintroducir prednisona

–Se realiza tratamiento con Ig

–PLT post-tratamiento: 200 x109 /L

–Se inicia Romiplostim 1 mcg/kg/semana

DERIVADOS DE DERIVADOS DE TROMBOPOYETINATROMBOPOYETINA

TPOTPO: Glicoproteína sintetizada riñón, hígado, : Glicoproteína sintetizada riñón, hígado, músculo y medula ósea. músculo y medula ósea.

Estimulan la producción de células Estimulan la producción de células progenitoras de megacariocitos y la progenitoras de megacariocitos y la maduración y liberación de plaquetasmaduración y liberación de plaquetas

Nurden AT et col. New-generation drugs that stimulate platelet production in chronic immune thrombocytopenic purpura. Lancet. 2009 May 2;373(9674):1562-9.

¿Porqué derivados que estimulan la ¿Porqué derivados que estimulan la síntesis de plaquetas?síntesis de plaquetas?

PTI PTI Anticuerpos que destruyen Anticuerpos que destruyen plaquetasplaquetas

Además, se ha observado que estos Además, se ha observado que estos mismos anticuerpos pueden dañar los mismos anticuerpos pueden dañar los megacariocitosmegacariocitos

RomiplostimRomiplostim (Nplate(Nplate®)®) Subcutáneo, análogo peptídico (agonista del receptor de Subcutáneo, análogo peptídico (agonista del receptor de

TPO, compitiendo con la TPO endógena)TPO, compitiendo con la TPO endógena)

RomiplostimRomiplostim (Nplate(Nplate®)®)

Incremento de plaquetas en 1-2 semanasIncremento de plaquetas en 1-2 semanas Respuesta > 80% Respuesta > 80% Peso < 70kg y no esplenectomíaPeso < 70kg y no esplenectomía respuesta más sostenida, respuesta más sostenida,

más rápida y con menor uso de fármacos de rescatemás rápida y con menor uso de fármacos de rescate Reducción o supresión de las dosis de rescate de corticoidesReducción o supresión de las dosis de rescate de corticoides 1mcg/kg/sem dosis inicial. 1mcg/kg/sem dosis inicial. Dosis máximaDosis máxima: 10mcg/kg/sem: 10mcg/kg/sem

Reducción de sangrados de >50% tras 24 semanasReducción de sangrados de >50% tras 24 semanas

Esplenectomizados vs No Esplenectomizados vs No esplenectomizadosesplenectomizados

Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomized controlled trial. Lancet. 2008;371(9610):395-403

Efectos adversos:Efectos adversos:

• cefalea (50%)cefalea (50%)• fatigafatiga• epistaxis, petequiasepistaxis, petequias• diarreadiarrea• artralgia, insomnio, mialgia. artralgia, insomnio, mialgia. • Efectos más graves pero menos frecuentes: Efectos más graves pero menos frecuentes:

trombocitopenia tras parar el tto(7%), trombocitopenia tras parar el tto(7%), eventos eventos tromboembólicostromboembólicos (5%), incremento de la reticulina (5%), incremento de la reticulina en médula ósea (3%), fallo cardíaco (2%)en médula ósea (3%), fallo cardíaco (2%)

Romiplostim en el tiempoRomiplostim en el tiempo

Kuter DJ, Bussel JB et col. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomised

controlled trial. Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):395-403

UC RomiplostimUC Romiplostim

Sd MielodisplásicoSd Mielodisplásico

Estudio en el que se evalúa la eficacia y seguridad de Estudio en el que se evalúa la eficacia y seguridad de romiplostim en 44 pacientes con trombocitopenia romiplostim en 44 pacientes con trombocitopenia secundaria a SMD.secundaria a SMD. Un 46% presentaron respuesta a romiplostim y un 11% Un 46% presentaron respuesta a romiplostim y un 11% presentaron efectos adversos graves durante el presentaron efectos adversos graves durante el tratamiento.tratamiento. 2 pacientes evolucionaron a LMA. 2 pacientes evolucionaron a LMA.

Kantarjian et al. Safety and Efficacy of Romiplostim in Patients With Lower-Risk Myelodysplastic Syndrome and Thrombocytopenia. JCO Kantarjian et al. Safety and Efficacy of Romiplostim in Patients With Lower-Risk Myelodysplastic Syndrome and Thrombocytopenia. JCO Early Release, Dec 2009Early Release, Dec 2009

UC RomiplostimUC Romiplostim

Trombocitopenia post AlotrasplanteTrombocitopenia post Alotrasplante: : SSe están llevando a cabo ensayos clínicos para el e están llevando a cabo ensayos clínicos para el control de la trombocitopenia provocada por la control de la trombocitopenia provocada por la quimioterapia y los resultados parecen ser prometedoresquimioterapia y los resultados parecen ser prometedores

Trombopenia origen multifactorialTrombopenia origen multifactorial: : Vírico + secundario a fármacos + inmunológicoVírico + secundario a fármacos + inmunológico

EltrombopagEltrombopag Agonista no peptídico del receptor TPO. No compite Agonista no peptídico del receptor TPO. No compite

con TPO. Vía oral con TPO. Vía oral Puede usarse como segunda línea, en aquellos Puede usarse como segunda línea, en aquellos

pacientes que no sean candidatos a esplenectomíapacientes que no sean candidatos a esplenectomía Dosis inicial 50mg/d. Dosis inicial 50mg/d. Dosis máxima Dosis máxima 75mg/d75mg/d La dosis inicial se debe reducir a 25mg/d en La dosis inicial se debe reducir a 25mg/d en

alteraciones hepáticas (No recomendado en alteraciones hepáticas (No recomendado en insuficiencia hepática ) y en pacientes asiáticos insuficiencia hepática ) y en pacientes asiáticos (menor metabolismo hepático del fármaco)(menor metabolismo hepático del fármaco)

En ayunas. Interacciona con alimentos ricos en En ayunas. Interacciona con alimentos ricos en calcio, entre otros iones catiónicoscalcio, entre otros iones catiónicos

Inhibidor del citocromo P450 2C8 y 2C9Inhibidor del citocromo P450 2C8 y 2C9 Respuesta a la semana de tratamientoRespuesta a la semana de tratamiento Reducción del número de rescatesReducción del número de rescates

Respuesta de EltrombopagRespuesta de Eltrombopag

Bussel JB et col. Eltrombopag for the Treatment of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med 2007;357:2237-47

Efectos adversosEfectos adversos: efectos trombóticos, cefalea, : efectos trombóticos, cefalea, alteraciones hepáticas, riesgo de sangrado tras la alteraciones hepáticas, riesgo de sangrado tras la supresión del tto. supresión del tto.

Menor riesgo que Romiplostim en SMD ni de Menor riesgo que Romiplostim en SMD ni de aumento de reticulina en MOaumento de reticulina en MO

Bussel JB et col. Eltrombopag for the Treatment of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med 2007;357:2237-47Bussel JB et col. Eltrombopag for the Treatment of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med 2007;357:2237-47

Problemas con Problemas con análogos de TPOanálogos de TPO

El aumento de plaquetas solo se observa El aumento de plaquetas solo se observa mientras se mantiene el tratamiento.mientras se mantiene el tratamiento.

¿Estimulación de células hematológicas ¿Estimulación de células hematológicas malignas? malignas?

Incremento de reticulina en la MOIncremento de reticulina en la MO Formación de autoanticuerposFormación de autoanticuerpos

Junio 2010Junio 2010

Continua con tto con romiplostim 1 mcg/kg/dContinua con tto con romiplostim 1 mcg/kg/d• PLT: 37 x10PLT: 37 x1099 /L (día 1/06) /L (día 1/06)• PLT: 450 x10PLT: 450 x1099 /L (día 14/06) /L (día 14/06)

Paran corticoidesParan corticoides

Se difiere dosis semanal de romiplostimSe difiere dosis semanal de romiplostim• PLT: 1423 x10PLT: 1423 x1099 /L (15/06) /L (15/06)

Se inician corticoidesSe inician corticoides• PLT: 180 x10PLT: 180 x1099 /L (23/06) /L (23/06)

Se reinicia romiplostim + corticoides a dosis altasSe reinicia romiplostim + corticoides a dosis altas• 7 x107 x1099 /L (día 25/06) /L (día 25/06)

¿Porqué esta disminución?¿Porqué esta disminución?

¿BAZO ACCESORIO?

Julio 2010Julio 2010

190 x10190 x1099 /L PLT /L PLT

Se realizan bajadas de corticoides, que Se realizan bajadas de corticoides, que causan bajadas de PLT (en disminuirlos < causan bajadas de PLT (en disminuirlos < 20mg/día)20mg/día)

Se aumenta romiplostim (2mcg/kg/sem) y Se aumenta romiplostim (2mcg/kg/sem) y corticoidescorticoides

Agosto 2010Agosto 2010

Disminución progresiva de corticoidesDisminución progresiva de corticoides

Se disminuye romiplostim a 1 mcg/kg y se Se disminuye romiplostim a 1 mcg/kg y se disminuyen corticoides a 7,5mg/día disminuyen corticoides a 7,5mg/día PLT: varios días entre 400-600 x10PLT: varios días entre 400-600 x1099 /L /L

Septiembre 2010Septiembre 2010

Ingresó por hemorragias. PLT 9 x10Ingresó por hemorragias. PLT 9 x1099 /L /L

IVIG (0.4 g/Kg) cada dos días hasta IVIG (0.4 g/Kg) cada dos días hasta evidenciar respuesta. Tan pronto como PLT evidenciar respuesta. Tan pronto como PLT >50, suspender IVIG >50, suspender IVIG

Romiplostim se baja a 1,5 mcg/kg/semanaRomiplostim se baja a 1,5 mcg/kg/semana

Buena respuesta a IgIV por lo que se Buena respuesta a IgIV por lo que se decide suspender definitivamente decide suspender definitivamente RomiplostimRomiplostim

Administran IgIV semanalmente a dosis Administran IgIV semanalmente a dosis fijas de 0.4g/Kg conjuntamente con fijas de 0.4g/Kg conjuntamente con 7,5mg/día de prednisona7,5mg/día de prednisona PLT 175x10PLT 175x1099 /L /L

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

PTI Refractaria es dificil de manejarPTI Refractaria es dificil de manejar

Los análogos de TPO son eficaces Los análogos de TPO son eficaces mientras se mantenga el tratamientomientras se mantenga el tratamiento

Fármacos de primera línea continúan Fármacos de primera línea continúan siendo los que permiten un manejo más siendo los que permiten un manejo más fácilfácil

RESUMEN TRATAMIENTO RESUMEN TRATAMIENTO PTIPTI

Plaquetas <30x109/L

Corticoides 2-4 semanas

Respuesta No respuesta

NO EMERGENCIA

IgG

Desescalado hasta niveles Adecuados de plaquetas

Considerar esplenectomia

Estudio H. pylori

Control periódico de plaquetas

EMERGENCIA

Corticoides iv + IgG

Búsqueda de Bazos adicionales

INMUNOSUPRESION ANALOGOS TPO

Ciclosporina Rituximab Ciclofosfamida Derivados de la Vinca Romiplostim EltrombopagAlemtuzumabAzatioprina

Danazol

¡Muchas Gracias!¡Muchas Gracias!