Quemaduras

Avila González Ana C. Pilar. R2CG

Funciones

• Protección de lesión e infección.

• Prevención de pérdida de fluido.

• Regulación térmica.

• Contacto sensorial con el medio ambiente.

Advanced Burn Life Support Course. American Burn Association. 2007.

Clasificación• Térmicas.

• Eléctricas.

• Químicas.

• Inhalación.

Fisiopatología

• Coagulación– Daño irreversible.

• Estasis– Compromiso de

flujo sanguíneo.

• Hiperemia– Vasodilatación.

Profundidad

Superficial (primer grado).

Espesor parcial (segundo grado).

Espesor total (tercer grado).

Tejido blando subyacente (cuarto grado).

Primer grado

• Sólo epidermis:– Eritema.– Hipersensibilidad.– Cura sin cicatriz.

Segundo grado

• Epidermis y parte de dermis:– Superficial.– Profunda.

• Ampollas.• Edema y eritema.• Muy dolorosa.

Tercer grado• Espesor total dermis– Involucra parte el músculo, o tendón.– Blanco nacarado.– Indoloro.

Cuarto grado

• Hasta hueso.– Totalmente carbonizado.

Extensión de la quemadura

Criterios de referencia ABA

• 2 y 3 grado más de 10% SCT en <10 o >50 años.

• 2 y 3 grado más de 20% en cualquier grupo de edad.

• 2 y 3 grado con implicaciones cosméticas o funcionales.

• 3 grado más 50%.

Criterios de referencia ABA

• Quemadura eléctrica significativa.• Lesión química con discapacidad funcional.• Lesión por inhalación.• Quemadura circunferencial del tórax o

extremidad.• Trastornos pre-existentes.• Trauma concomitante.

Evaluación inicial

• A.- Vía aérea.• B.- Ventilación.• C.- Circulación.• D.- Déficit neurológico.• E.- Exposición y exploración.• F.- Reanimación con fluidos.

Evaluación secundaria

• Exploración de pies a cabeza.• Completar tanta información como sea

posible:– A.- Alergias.– M.- Medicamentos.– P.- Historia médica previa.– L.- Último alimento o bebida.– E.- Eventos que preceden la lesión.

Principios del manejo

• Detener el proceso de quemadura.• Precauciones universales.• Manejo vía aérea.• Manejo circulación.• SNG.• Foley.

Principios del manejo

• Mitigar el dolor.• Valorar regularidad del pulso en extremidades.• Valorar limitación ventilatoria.• Proveer apoyo emocional.

Reanimación primeras 24 hrs.

• Parkland o Baxter:– Ringer = 3-4- ml/kg/% • ½ en primeras 8 hrs.• Segunda ½ en siguientes 16

Reanimación segundas 24 hrs.

• Permeabilidad capilar gradualmente regresa a la normalidad.

• Empleo de coloides si:– Sólo en pacientes con grandes volumenes (mayor

a 30% SCT).– 0.5 ml albúmina 5% x kg PC x % qumadura.

Manejo de fluidos

• Evidencia creciente ≈ > aporte hídrico que el calculado con Parkland.

• Incrementa riesgo de complicaciones infecciosas = “deformidad de fluido”.

Mehmet Hberal, A. Ebru Sakallioglu Abali, and Hamdi Karakayali. “Fluid Management in Major Burn Injuries”. Indian J. Plastic Surgery. 2010; (43): S29-S36.

Monitoreo de reanimación

• Uresis:– Adultos:• 0.5 ml/kg/hr ≈ 30-50 ml/hr.

– Niños:• 1 ml/kg/hr.

Manejo inicial de lesiónINESTABLE

• Remueva ropa.• Valore otras lesiones.• Espere ABC en control.• Mantenga eutermia.• Determinar criterio de

transferencia.

ESTABLE

• Remueva ropa.• Remueva tierra (y

epidermis desvitalizada si la quemadura es pequeña).

• Analgesia IV.• Defina quemadura

mayor o menor.• Si es mayor,

transferencia.

www.burnsurgery.com/Section 4. Initial Wound Management.

Segundo grado

Herida relativamente limpia

•Gasa con xeroformo.•Considerar sustituto de piel.•Bacitracina.•Periné, sulfadiazina de plata.•Elevar extremidad quemada.

Herida sucia•Limpieza gentil.•Antibiótico tópico.•Elevar extremidad quemada.

Profundidad media•Antibiótico tópico.•Considerar sustituto (TransCyte) si está limpia.•Elevar extremidad.

Gran profundidad•Antibiótico tópico.•No antibióticos profilácticos.•Elevar extremidad.•Considerar escarotomía.

EscarotomíaTÓRAX•Quemaduras circunferenciales

EXTREMIDAD•Quemaduras circunferenciales•Monitoreo horario:

– Color piel, T°.– Sensibilidad, dolor.– Llenado capilar.– Pulsos.

Profundidad y pronósticoSEGUNDO

GRADOCAUSA APARIENCIA DOLOR CURACIO

NCICATRIZ RIESGO

Superficial Líq. caliente, corta exposición

Húmeda, rosa, ampollas

Severo 10-14 días Mínima Bajo

Dérmica media Líq. caliente, exp. mayor, o con flama

Menor humedad, más rojo, ampollas

Moderado 2-4 sem. Moderada Moderada, más alto en extremos edad

Indeterminado Rojo con placas blancas

Moderado 2-6 sem. Moderada a severa

Profunda Químicos, flamas

Seca, blanca Mínima 3-8 sem. Severa (injerto)

Indeterminado (2° o 3°)

Químicos, flamas

Seca, blanca Nulo

Tercero (espesor total)

Químicos, flamas, explosión a alta T°

Seca, blanca Nulo Injerto Moderada a severa, depende tiempo y tipo de injerto

Quemaduras químicas

• Álcalis.– Hidróxidos, carbonatos y sosa cáustica, amonio,

litio, bario y calcio.

• Ácidos.– HCl, oxálico, muriático, sulfúrico.

• Compuestos orgánicos.– Fenoles, de petróleo.

Factores que determinan severidad

• Agente.• Concentración.• Volumen.• Duración.

Tratamiento

• Remover ropa.• Cepillar si es polvo.• IRRIGAR, IRRIGAR, IRRIGAR!!!– Cantidades copiosas de agua.– Continuar hasta que el dolor o la quemadura

hayan disminuido.

Quemaduras eléctricas

• Electricidad se convierte en calor y conforme se disipa por los tejidos:– Se divide en:• Alto voltaje - > 1000 V.• Bajo voltaje - < 1000 V.

– Las manos y muñecas son lugares comunes de entrada.

– Los pies son lugares comunes de salida.

Tipos de lesión

• Quemadura cutánea sin lesión tisular subyacente.

• Quemadura cutánea con lesión profunda tisular.

• Daño muscular asociado a liberación de mioglobina.

Lesión por rayo• Corriente directa > 100,000,000 V y hasta

200,000 amps.• Lesión resulta de:– Golpe directo.– Daño colateral.• Flujo corriente entre personas u

objetos cercanos.• Viaja superficial.– Quemadura típica superficial.– Patrón arácnido.

Manejo

• ABC.• Valorar lesión:– Historia.– EF.

• Manter depejada vía aérea.• Monitoreo cardíaco:– ECG 12 deriv. a la admisión.– Monitor continuo 1as 24 hrs.

Quemaduras eléctricasDaño tisular directo

1.Generación local de calor.2.Lesión por corriente directa.

Sitios de entrada y salidaNecrosis tisular

Daño nervioso1.Calor directo y corriente inducida.2.Compresión con sx. Compartimental.

Daño muscular1.Calor directo inducido.2.Isquemia secundaria a trombosis vascular.3.Compresión con sx. Compartimental.Disfunción orgánica

1.Corriente inducida.2.Resultado de estado de bajo flujo.3.Resultado de liberación de pigmento o infección.

Paro cardíaco Sepsis sistémica Daño renal Lesión SNC Disfunción pulmonar

www.burnsurgery.com/Section 9. Electrical Burns.

Quemaduras por inhalación

• Manifiesta al 5º día posterior a quemadura.• 20-50% pacientes admitidos en centros

especializados.• 60-70% pacientes que mueren en centros

especializados.

Indicadores

• Quemadura en espacio cerrado.• Quemaduras faciales o intraorales.• Vibrizas quemadas.• Disfonía o estridor.• Distrés respiratorio.• Signos de hipoxemia.

Tipos de lesión por inhalación

• Envenenamiento por CO.

• Supraglótica.

• Subglótica.

Envenenamiento por CO

• Inoloro, incoloro.• 200 veces mayor afinidad por Hb que O2.

• Toxicidad directamente relacionada al % de HB que satura.

Signos y síntomasCARBOXIHEMOGLOBINA (%). SIGNOS/SÍNTOMAS.

0-10 -

10-30 Cefalea.

30-50 Cefalea, náusea, mareo.

Taquicardia

50-60 Disfunción SNC, coma.

+60 Muerte.

Signos

• Coloración rojo cereza.• Palidez con coloración labial.• Hipoxia sin cianosis aparente.• PaO2 no se afecta.

• Esencial determinar niveles de carboxihemoglobina!!!

Tratamiento

• O2 100% hasta niveles carboxihemoglobina

< a 15.

– Incrementa difusión CO por 4 hrs a 45 min.

Supraglótica

• Más común.• Resulta de calor disipado a tejidos.• Comúnmente conlleva a obstrucción.• Edema dura de 2-4 días.• Dx = visualización de vía aérea alta.

Tratamiento

INTUBAR

Subglótica

• Pneumonitis química ocasionada por productos tóxicos de combustión.– Amonia, cloro, cloro con H2, fosgeno, aldehídos,

sulfuro y óxidos nitrogenados.– En relación a cantidad y tipo de sustancia volátil.

• Instauración de síntomas es impredecible.– Monitoreo estrecho las 1as 24 hrs.

Tratamiento

• Intubación.– Manejo secreciones.– Alivio disnea.– PEEP.– Mejorar oxigenación.

• NO esteroides.• NO se justifica antibiótico profiláctico.

Gracias.

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